Resekcja przerzutów do wątroby w guzach jelita grubego

* Współczynnik wpływu na 2018 r. Według RSCI

Czasopismo znajduje się na Liście recenzowanych publikacji naukowych Wyższej Komisji Atestacyjnej.

Przeczytaj w nowym numerze

Rokowanie w przypadku nieleczonych przerzutów do wątroby w raku jelita grubego jest złe. Niniejsza publikacja przedstawia doświadczenia z resekcji przerzutów zgromadzone przez chirurgów w Rotterdamskiej klinice St. Claraziekenhuis. W sumie 26 pacjentów było operowanych przez okres 7 lat. Określono czynniki i wskaźniki istotne dla oceny przedoperacyjnej guzów, opisano taktykę interwencji i środki zapobiegające powikłaniom. Nie było zgonów, krwawienia ani niewydolności wątroby. Podkreśla się potrzebę ścisłej współpracy z regionalnym ośrodkiem onkologicznym w celu poprawy wyników leczenia. Rokowanie nieleczonych przerzutów do wątroby w raku jelita grubego. W artykule przedstawiono doświadczenia zdobyte przez chirurgów ze szpitala St. Claraziekenhuis Clinic w Rotterdamie w stosowaniu resekcji przerzutów. W sumie 26 pacjentów było operowanych przez 7 lat. Określono czynniki i wskaźniki, które mają duże znaczenie dla oceny przedoperacyjnej guzów. Opisano politykę interwencyjną i środki zapobiegające powikłaniom. Nie było zgonów, krwotoków ani niewydolności wątroby. Podkreśla się potrzebę ścisłej współpracy z regionalnym ośrodkiem onkologicznym w celu poprawy wyników leczenia.

J.F. Lange, chirurg, Claraziekenhuis, Rotterdam, Holandia.

Rokowanie w przypadku nieleczonych przerzutów do wątroby w guzach jelita grubego jest bardzo złe; tylko nieliczni przeżywają 3 lata po postawieniu diagnozy. Średni wskaźnik przeżycia nie przekracza 1 roku. U jednej czwartej tych pacjentów można wykonać celową resekcję wątroby. Tylko około 20% pacjentów przeżyje dłużej niż 5 lat po operacji. Nie więcej niż 5% wszystkich pacjentów z przerzutami do wątroby z guzami jelita grubego można wyleczyć chirurgicznie. Na te już skromne wyniki negatywnie wpływa znaczna śmiertelność około- i pooperacyjna. Ogólnie śmiertelność powyżej 10% jest ogólnie uważana za niedopuszczalną.
W St. Claraziekenhuis w Rotterdamie przez 7 lat oceniano przerzuty do wątroby i jelita grubego i operowano je zgodnie z protokołem. Kontyngent pacjentów jest wybierany spośród ich własnych pacjentów pod nadzorem polikliniki. Z tego powodu liczba pacjentów jest ograniczona (n = 26) i do tej pory nie było zgonów. Resekcje wątroby wykonuje trzech chirurgów, z których jeden przez rok szkolił się w znanej za granicą specjalistycznej klinice chirurgii wątroby i dróg żółciowych. Ten zespół chirurgów zajmuje się również resekcjami wątroby w innych szpitalach..

Ocena przedoperacyjna

Pacjenci z histologicznie potwierdzonymi przerzutami do wątroby w guzach jelita grubego i odbytnicy są badani za pomocą portografii tomografii komputerowej (CT) w celu wykluczenia obustronnych przerzutów do wątroby. Liczba lub rozmiar jednostronnych przerzutów nie ma znaczenia, chociaż ich liczebność może negatywnie wpłynąć na rokowanie. Kolonoskopię wykonuje się w celu wykluczenia wznowy miejscowej na poziomie zespolenia lub drugiego pierwotnego guza w innym miejscu okrężnicy. Następnie wykonuje się tomografię komputerową klatki piersiowej i brzucha w celu wykrycia przerzutów pozawątrobowych.
Wiek kalendarzowy pacjentów jest mniej ważny niż biologiczny. Najstarszy z operowanych pacjentów miał 81 lat. Czas resekcji w przypadku synchronicznych przerzutów do wątroby zależy od wielkości i lokalizacji. Jeśli mówimy o niewielkich pojedynczych jednostronnych przerzutach do wątroby o średnicy poniżej 4 cm, położonych korzystnie, to jednocześnie z resekcją okrężnicy można wykonać nieanatomiczne przerzuty.
Jeżeli przerzuty są zlokalizowane w taki sposób, że należy wykonać hemihepatektomię w celu uzyskania wolnej od guza krawędzi większej niż 1 cm, to operację przeprowadza się po 3 miesiącach od pierwotnej resekcji kolonii. Kontynuacja leczenia onkologicznego jest omawiana w onkologicznej grupie roboczej.

Taktyka podczas operacji

Interwencja rozpoczyna się od diagnostycznej laparoskopii, aby wykluczyć przerzuty pozawątrobowe i niechciane rakotwórcze zapalenie otrzewnej. Wykonuje się również laparoskopowe badanie echograficzne, w którym ponownie sprawdza się wątrobę pod kątem obustronnych przerzutów. Pod kontrolą echografii podczas operacji można wykonać badanie histologiczne podejrzanych zmian z użyciem mrożonych preparatów. W przypadku wykluczenia obustronnych przerzutów do wątroby i objawów pozawątrobowych wykonuje się laparotomię, podczas której należy unikać cięcia klatki piersiowej i brzucha ze względu na ryzyko powikłań płucnych.
Okołooperacyjnie można wykonać badanie echograficzne wątroby w celu wyjaśnienia lokalizacji przerzutów i oceny możliwego zajęcia gałęzi wrotnych i żył wątrobowych. Można również zidentyfikować margines bez guza.
Pod- i nadwątrobowe odcinki żyły głównej (w tym vena surenalis i ligamentum hepatoduodenale) są izolowane w celu ewentualnego całkowitego usunięcia naczyniowego wątroby w przypadku przypadkowego krwawienia lub naczyniowego zajęcia przerzutów. Przy całkowitym wykluczeniu naczyń, wątroba zostaje całkowicie wykrwawiona przez maksymalnie 45 minut. Ucisk na żyłę główną powoduje znaczne zmniejszenie obciążenia serca. W związku z tym cewnik termodylucyjny jest wprowadzany do wszystkich pacjentów przed operacją. Całkowite wykluczenie naczyń można zastosować tylko wtedy, gdy pojemność minutową serca i ciśnienie krwi można utrzymać na wymaganym poziomie.
Resekcję najlepiej wykonywać anatomicznie na podstawie podziału Couinaud (patrz ryc. 8 segmentów funkcjonalnych równo podzielonych na obie połówki wątroby) w celu uniknięcia martwicy brzegów resekcji z rozwojem krwawienia i wycieku żółci. Jedynie w przypadku niewielkich pojedynczych przerzutów do wątroby (poniżej 4 cm) można wykonać tzw. Nieanatomiczne przerzuty. Podczas hepatektomii, struktury naczyniowe w więzadle hepatoduodenale (a. Hepatica propria i vena portae) są kompresowane, aby zapobiec utracie krwi. Ten tak zwany manewr Pringla może trwać tylko 25 minut podczas miąższowej fazy operacji. Konieczne jest przyleganie do krawędzi wolnych od guza co najmniej 2 cm. Nóż ultradźwiękowy (CUSA) służy do ograniczenia utraty krwi podczas dużych resekcji miąższu.
Badanie cholangiograficzne wykonuje się okołooperacyjnie w celu wykrycia i, jeśli to konieczne, usunięcia wycieku żółci w płaszczyźnie resekcji. Po dokładnej hemostazie i kontroli wycieku żółci w pozostałej płaszczyźnie resekcji wątroby, jama brzuszna zostaje zamknięta.

Postępowanie pooperacyjne

Oprócz krwawienia pooperacyjnego, najczęstszego powikłania (20%), biloma obserwuje się po dużych resekcjach wątroby. Jeśli w badaniu echograficznym podejrzewa się biloma, w większości przypadków można wykonać drenaż przezskórny. Zatem przerzuty jelita grubego do wątroby mogą być bezpiecznie operowane; jak dotąd nie odnotowano zgonów, krwawień ani niewydolności wątroby. Brak środków na zapewnienie specjalistycznej wiedzy i sprzętu jest często przeszkodą w wykonywaniu operacji wątroby, głównie w szpitalach peryferyjnych. Mimo to wiele dużych szpitali peryferyjnych, a także św. Clarazielenhuis, wykonywane są dobrej jakości operacje wątroby. Intensywna współpraca z regionalnym ośrodkiem onkologicznym jest niezbędna do zapewnienia terapii uzupełniającej w celu poprawy w większości przypadków złych wyników chirurgicznych.

Zaczerpnięte z „Biuletynu IKR”, 1995; 19 (4); 27-8 za zgodą wydawcy.

Operacja wątroby w przypadku przerzutów

Przeprowadzenie operacji wątroby z przerzutami nie zawsze jest skuteczne, dlatego przepisuje się ją dopiero po dokładnym rozważeniu sytuacji, ocenie stanu organizmu i ewentualnych zagrożeń dla pacjenta. Ponieważ narząd ten jest przesiąknięty przez dużą liczbę naczyń, w tym dużą żyłę wrotną, u prawie wszystkich osób z rakiem rozwija się wtórny nowotwór złośliwy..

Przerzuty raka

Przerzuty - wtórna formacja nowotworowa utworzona z komórek guza pierwotnego, które nie pozwalają na pełną pracę narządów wewnętrznych, powodują powiększenie wątroby. W przypadku późnego leczenia i braku wymaganych środków dochodzi do stopniowego niszczenia tkanki wątroby. Procesy patologiczne prowadzą do śmierci pacjenta.

Rodzaje przerzutów do wątroby

W zależności od lokalizacji i wskaźników ilościowych wyróżnia się następujące typy przerzutów do wątroby:

  • Unilobar. W takim przypadku dotyczy to jednego płata wątroby..
  • Bilobar. Oba płaty narządu ulegają negatywnym zmianom.
  • Samotny. Utworzyły się 2-3 guzki nowotworowe.
  • Wielokrotność. Wykryto kilkadziesiąt węzłów.
Powrót do spisu treści

Przyczyny występowania

Przerzuty pojawiają się w wyniku przenikania komórek nowotworowych do wątroby przez krew. Odległa zmiana wskazuje na końcowy etap onkologii, kiedy nie można zatrzymać procesu patologicznego. Rak wtórny jest następstwem chorób i stanów, takich jak:

  • czerniak;
  • rak żołądka, przełyku, jelit;
  • nowotwory trzustki;
  • rak płuc, nerek;
  • rozprzestrzenianie się komórek rakowych w gruczole sutkowym.

W pierwotnym raku skóry, przewodu pokarmowego, tkanki płucnej, nerki i piersi przerzuty do wątroby wykrywane są u 50% pacjentów.

Końcowy rak wątroby

Nie ma możliwości całkowitego wyleczenia w IV stopniu złośliwego procesu onkologicznego i przerzutów do wątroby. Pacjenci mają wyraźne objawy choroby, wielkość guza wzrasta w niekontrolowany sposób, komórki rakowe przemieszczają się przez wszystkie narządy i układy. Zatrzymanie czynności wątroby jest śmiertelne.

Nieprawidłowe komórki trzustki

Gdy w gruczole tworzy się nowotwór, komórki nowotworowe zaburzają pracę płuc, uszkadzają tkankę wątroby i uniemożliwiają pełne funkcjonowanie nerek, co znacząco wpływa na ogólny stan organizmu. Istnieje pewien związek między tymi narządami, które ściśle ze sobą współdziałają, co wyjaśnia zachodzące procesy.

Zmiany nowotworowe odbytnicy i kątnicy

Rakowi jelita grubego nie towarzyszą poważne objawy, w początkowych stadiach rozwoju można go pomylić z zaburzeniem układu pokarmowego. Przerzuty pojawiają się głównie w wątrobie. Po pomyślnym wdrożeniu przepisanych środków przeżywa około 35% pacjentów. Dokładne prognozy są tworzone w zależności od ilości uszkodzonej tkanki.

Niebezpieczeństwo przerzutów

Guzy wtórne zaburzają strukturę tkanek narządu, co wpływa na jego funkcje. U pacjentów wykrywane są nieprawidłowości w funkcjonowaniu organizmu, zwiększa się podatność na negatywne skutki i zwiększa ryzyko wystąpienia ciężkich powikłań. Pojawiają się silne odczucia bólowe, które znacząco obniżają jakość życia. W takich przypadkach pacjenci wymagają pilnej operacji..

Skuteczność leczenia operacyjnego

W przypadku wykrycia pojedynczych nowotworów w jednym z płatów wątroby sensowne jest wykonanie operacji. Leczenie operacyjne może usunąć przerzuty, zwalczyć chorobę i przedłużyć życie pacjenta. Jednak przy wielu zmianach, rozwoju marskości i redukcji zdrowych tkanek do 20% operacja może nie zostać wykonana, ponieważ nie będzie możliwe uzyskanie niezbędnych wyników.

Rodzaje operacji

W przypadku przerzutów w wątrobie o zabiegu decyduje stopień uszkodzenia tkanki. Radykalna operacja wątroby w onkologii jest zalecana w przypadkach, gdy po utworzeniu się pierwotnego guza w organizmie pojawiły się rozległe przerzuty do wątroby. Podczas tego zabiegu wykonuje się przeszczep lub narząd zostaje częściowo usunięty. W przypadku braku powikłań chirurgiczne leczenie przerzutów do wątroby pozwala przeżyć pacjentom 5-7 lat. Usunięcie guza przeprowadza się na dwa sposoby, takie jak lobektomia i segmentektomia. Na te operacje wskazuje minimalna liczba przerzutów - nie więcej niż 4. Nawrót obserwuje się w 42-44% przypadków, głównie gdy guz rozprzestrzenia się na oba płaty narządu.

Możliwe jest przeszczepienie zarówno całej, jak i części wątroby.

Pacjenci z pojedynczymi nowotworami przy braku nieodwracalnych zmian poddawani są laparoskopii - usunięciu uszkodzonego obszaru tkanki wątroby poprzez kilka małych nakłuć. W takim przypadku pacjenci szybciej wracają do zdrowia i mogą żyć do 5 lat po operacji. W przypadkach, gdy rozmiar guza nie przekracza 50 mm, a postać nowotworu wtórnego jest nieoperacyjna, wskazana jest kriochirurgia. Stosując ciekły azot można przedłużyć życie pacjenta o kilka lat.

W przypadku rozległej marskości wątroby nie rozważa się leczenia chirurgicznego.

Okres rekonwalescencji i prognozy

Po udanym leczeniu należy przestrzegać specjalnej diety terapeutycznej. Zaleca się rezygnację ze słodyczy, tłustych potraw, potraw z pikantnymi składnikami, konserw, tłuszczów zwierzęcych i białek. Ponadto zabronione jest palenie i picie. Jedz często, zmniejszając wielkość porcji gotowanej i gotowanej na parze żywności do 250 g.

Dzięki szybkiemu wykryciu pierwotnego guza jelita, pojedynczych przerzutów, skutecznemu leczeniu i przestrzeganiu otrzymanych zaleceń, pacjenci mogą żyć nawet 5-7 lat. W przypadku wystąpienia przerzutów do wątroby w przypadku raka nerki, trzustki lub żołądka rokowanie jest mniej korzystne. W takich przypadkach pacjenci żyją nie dłużej niż 6 miesięcy..

Resekcja wątroby

Resekcja wątroby to jej częściowe usunięcie. Operacja jest niepełną hepatektomią, podczas której usuwa się cały narząd. Resekcję wykonuje się u 55% pacjentów wymagających chirurgicznego leczenia chorób wątroby. W większości przypadków rozpoznaje się u nich łagodne guzy, cysty lub ropnie różnego pochodzenia. Wątroba ma dużą zdolność regeneracji, a po usunięciu jej odcinka pozostały miąższ nadal w pełni spełnia swoje funkcje. Dlatego usunięcie części wątroby nie pogarsza jakości życia pacjenta, a jeśli zastosujesz się do wszystkich zaleceń, możesz szybko wrócić do zwykłego trybu życia..

Wskazania do operacji

Niektóre patologie wątroby można wyleczyć bez operacji. Należą do nich zapalenie wątroby, hepatoza i inne choroby pochodzenia zakaźnego i niezakaźnego. Wskazaniem do zabiegu chirurgicznego jest ogniskowa nieuleczalna zmiana części tkanki wątrobowej, przy wyraźnej granicy z tkanką zdrową. Obecność nienaruszonego miąższu jest warunkiem wstępnym pomyślnej operacji. Interwencja ma na celu nie tylko usunięcie patologicznego ogniska, ale także zapobieganie jego rozprzestrzenianiu się na zdrowe obszary..

Resekcja wątroby jest zalecana w następujących przypadkach:

  • łagodne nowotwory (gruczolaki, naczyniaki krwionośne itp.);
  • nowotwory złośliwe, które nie wpływają całkowicie na miąższ wątroby;
  • przerzuty z odległych narządów miąższu wątroby;
  • cysty w wątrobie różnego pochodzenia;
  • bąblowica jest chorobą pasożytniczą, której czynnik sprawczy (bąblowica) tworzy specyficzne cysty w miąższu;
  • kamienie w świetle dróg żółciowych wątroby;
  • ropnie - patologiczne ubytki wypełnione ropą;
  • Choroba Caroli - choroba, w której drogi żółciowe rozszerzają się jak cysta;
  • urazowe uszkodzenie narządu.

Inne przyczyny (urazy, cysty, w tym bąblowce) są mniej niebezpieczne dla pacjenta. Po operacji można całkowicie pozbyć się patologicznego ogniska. Problem z ich rozpoznaniem polega na tym, że choroby wątroby często przebiegają bezobjawowo. Ponieważ jego miąższ nie posiada receptorów bólowych, pierwsze objawy pojawiają się dopiero przy jego znacznym wzroście i nacisku tkankowym na torebkę narządu.

Rodzaje resekcji

Wątroba składa się z lewego i prawego płata, które są podzielone na zraziki. Taka konstrukcja jest zaletą podczas operacji, ponieważ możliwe jest usunięcie uszkodzonego płatka lub płata przy minimalnym urazie zdrowych tkanek i naczyń krwionośnych. Wątroba jest funkcjonalnie i anatomicznie połączona z woreczkiem żółciowym. W przypadku niektórych patologii może być wymagane jego całkowite usunięcie..

W zależności od sposobu wykonania operacji

Operacje wątroby wykonuje się na kilka sposobów. Wcześniej usunięcie narządu było pełnoprawną operacją brzuszną, po której następowało szycie i długi okres rehabilitacji. Współczesna chirurgia nie rezygnuje z tej metody, ale opracowano już inne, mniej inwazyjne techniki..

Istnieje kilka metod resekcji wątroby, w zależności od metody uzyskania dostępu operacyjnego:

  • operacja jamy brzusznej, podczas której wykonuje się nacięcie w ścianie jamy brzusznej skalpelem;
  • interwencja laparoskopowa - wystarczy kilka małych nakłuć, aby uzyskać dostęp, a odcinek wątroby odcina się nożem radiowym;
  • chemoembolizacja to metoda leczenia nowotworów złośliwych poprzez wprowadzenie do naczynia wątrobowego cytostatyków i innych leków powodujących stopniową śmierć komórek nowotworowych (metoda stosowana tylko w onkologii we wczesnych stadiach);
  • alkoholizacja - wprowadzenie etanolu w określony obszar wątroby, w wyniku czego niszczone są jej tkanki.

Dla pacjenta preferowane są techniki małoinwazyjne - takie, które przechodzą bez nacięcia ściany brzucha. Skuteczność i jakość takich operacji są równie wysokie, a okres rekonwalescencji trwa znacznie krócej. Możesz także znacznie zmniejszyć ryzyko powikłań w postaci ropienia szwów pooperacyjnych..

W zależności od objętości usuniętej tkanki

Wątroba anatomicznie składa się z 2 płatów: prawego (duży) i lewego (małego). Prawy zawiera dwa dodatkowe płaty: kwadratowy i ogoniasty. Te udziały z kolei są podzielone na mniejsze komponenty i tworzą 8 segmentów.

Operacje częściowego usunięcia wątroby dzielą się na 2 typy:

  • anatomiczny - przeprowadzany z zachowaniem segmentowej struktury narządu;
  • nietypowe - opierają się nie na podziale wątroby na segmenty, ale na cechach rozprzestrzeniania się patologicznego ogniska.

Każdy płatek wątroby jest niezależnym obszarem. Są oddzielone od siebie mostkami łącznotkankowymi, posiadają własny układ krążenia, odpływ limfy i żółci. Ta struktura korzystnie wyróżnia wątrobę narządów miąższowych, ponieważ pozwala usunąć jej odcinek przy minimalnej utracie krwi.

Resekcja anatomiczna

Anatomiczna resekcja wątroby jest preferowaną opcją zarówno dla pacjenta, jak i chirurga. W trakcie takiej operacji usuwa się płaty lub segmenty znajdujące się w pobliżu, a reszta narządu nadal funkcjonuje. W zależności od tego, które obszary należy usunąć, istnieje kilka typów resekcji anatomicznej:

  • segmentektomia - najprostsza opcja, usunięcie jednego segmentu;
  • sekcjektomia - resekcja kilku segmentów wątroby;
  • hemihepatektomia - usunięcie płata wątroby;
  • mezohepatektomia - operacja usunięcia płatów lub obszarów znajdujących się w centralnej części narządu;
  • rozszerzona hemihepatektomia - resekcja płata z sąsiednim segmentem.

Nietypowa resekcja

W nietypowej resekcji nie uwzględnia się podziału narządu na segmenty. Podczas operacji usuwa się odcinek miąższu narządu, w którym znajduje się patologiczne ognisko. Istnieje kilka metod interwencji:

  • resekcja brzeżna - usunięcie części narządu przy dolnej lub górnej krawędzi;
  • w kształcie klina - usunięcie obszaru na przedniej lub górnej powierzchni w postaci klina;
  • planarne - usunięcie części wątroby z jej powierzchni przeponowej;
  • poprzecznie - ekstrakcja odcinka miąższu z powierzchni bocznych.

Takie operacje charakteryzują się bardziej obfitym krwawieniem i dysfunkcją poszczególnych segmentów. Jednak nawet jeśli część wątroby zostanie usunięta, może się ona stopniowo zagoić, pod warunkiem zachowania obszarów ze zdrową tkanką..

Przygotowanie do operacji

Aby operacja przebiegła bez komplikacji, warto odpowiednio się do niej przygotować i przejść wszystkie niezbędne testy. Mają one na celu nie tylko wykrycie ogniska patologicznego, ale także ocenę gotowości pacjenta do uzależnienia od narkotyków..

W ramach przygotowań do resekcji wątroby przeprowadza się szereg badań:

  • USG jamy brzusznej;
  • MRI lub CT wątroby w celu bardziej szczegółowej wizualizacji patologicznego ogniska;
  • EKG do oceny pracy układu sercowo-naczyniowego;
  • angiografia wątroby - badanie przepływu krwi przez wątrobę ze środkiem kontrastowym;
  • w przypadku nowotworów - biopsja, a następnie mikroskopia biopsji.

Konieczne jest również przeprowadzenie szeregu badań laboratoryjnych:

  • ogólne badania krwi i moczu;
  • biochemiczne badanie krwi z oceną aktywności enzymów wątrobowych;
  • test krzepnięcia krwi;
  • testy na infekcje wirusowe;
  • markery raka.

Na kilka dni przed operacją pacjent musi przestrzegać specjalnej diety. W tym okresie wszystkie pokarmy, które obciążają wątrobę i woreczek żółciowy, a także mogą powodować zwiększoną produkcję gazów, są usuwane z diety. Zabrania się jedzenia w dniu, w którym planowany jest zabieg..

Narkoza

Rodzaj znieczulenia i sposób znieczulenia dobiera się w zależności od rodzaju operacji. Resekcja chirurgiczna z rozwarstwieniem ściany brzucha wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym, endoskopowym - w znieczuleniu zewnątrzoponowym. Techniki małoinwazyjne, w tym chemoembolizacja i alkoholizacja, wykonywane są w znieczuleniu miejscowym. Na życzenie pacjenta można zastosować środki nasenne i uspokajające.

Co się dzieje podczas operacji?

Resekcję wątroby można wykonać na kilka sposobów. Metodę zabiegu wybiera chirurg. Ważna jest również trafna diagnoza i umiejętność wizualizacji ogniska patologicznego w przygotowaniu do usunięcia przekroju wątroby.

Chirurgiczne usunięcie części wątroby

Dostęp chirurgiczny uzyskuje się poprzez wypreparowanie ściany brzucha skalpelem. Podczas operacji konieczne jest nałożenie podwiązek na naczynia i drogi żółciowe, czyli ich bandażowanie, a tym samym zapobieganie odpływowi krwi lub żółci do jamy brzusznej. Odcina się odcinek lub płat wątroby, a następnie czyszczenie przeprowadza się roztworami antyseptycznymi. Ścianę brzucha zszywa się warstwami, szew jest leczony lekami zawierającymi antybiotyki. Można je zdjąć 10 dnia po zabiegu.

Metody małoinwazyjne

Dostęp do wątroby można uzyskać na różne sposoby, bez konieczności wykonywania nacięcia w ścianie brzucha. Istnieje kilka metod:

  • przy resekcji endoskopowej wykonuje się 3-4 nakłucia lub nacięcia 2-3 cm, przez które wprowadza się urządzenia obrazujące i oświetlające, a także nóż radiowy;
  • podczas chemoembolizacji do naczyń zasilających wątrobę wstrzykuje się leki - można do nich dostać się przez cewniki założone na kończynach dolnych lub górnych;
  • podczas alkoholizacji etanol wstrzykuje się w żądane miejsce przezskórnie, zabieg przeprowadza się pod kontrolą ultradźwięków.

Mniej inwazyjne techniki nie wymagają długotrwałej rehabilitacji, nie towarzyszą im masywna utrata krwi i zmniejszają ryzyko powikłań. Jednak nie są one możliwe dla wszystkich pacjentów. W niektórych przypadkach chirurg woli wykonać tradycyjną laparoskopię.

Okres pooperacyjny i rehabilitacja

Niezależnie od metody operacji pacjent nie może od razu powrócić do normalnego trybu życia. Oprócz bolesnej rany pooperacyjnej jego organizm musi dostosować się do zmian. Okres rehabilitacji może trwać od tygodnia do sześciu miesięcy lub dłużej. Istnieje kilka podstawowych warunków skutecznego powrotu do zdrowia po resekcji wątroby:

  • oszczędna dieta z wyjątkiem tłustych i wysokokalorycznych potraw, słodkich napojów gazowanych i kawy rozpuszczalnej;
  • odrzucenie złych nawyków;
  • znormalizowana aktywność fizyczna;
  • przyjmowanie hepatoprotektorów;
  • fizjoterapia.

Pacjent musi być regularnie badany w szpitalu. Lekarz powinien ocenić szybkość regeneracji narządu, aktywność jego układów enzymatycznych i zdolność do wykonywania jego funkcji. Szczególnie wymagający badań są pacjenci, u których usunięto część wątroby z powodu obecności guza.

Możliwe komplikacje

Wszystkie powikłania, które mogą pojawić się podczas resekcji wątroby, dzielimy na wczesne i późne. Te pierwsze obejmują masywną utratę krwi podczas operacji, zaburzenia rytmu serca lub inne reakcje organizmu. W okresie rehabilitacji mogą również wystąpić powikłania:

  • krwawienie z podwiązanych naczyń do jamy brzusznej;
  • zapalenie pęcherzyka żółciowego lub jego przewodów;
  • ropnie wątroby, gdy wchodzi ropna mikroflora;
  • ropne zapalenie z infekcją rany;
  • zaburzenie przewodu pokarmowego.

W przypadku niektórych chorób wątroby jedyną możliwością jest operacja. To, jak długo pacjenci żyją po operacji i jak bardzo zmieni się ich jakość życia, zależy od diagnozy. Jeśli resekcja zostanie wykonana w celu usunięcia torbieli lub innego łagodnego nowotworu, narząd szybko wyzdrowieje bez konsekwencji. Niebezpieczeństwo stanowią złośliwe guzy z przerzutami - wymagają dalszej obserwacji.

Prognozy dotyczące przerzutów do wątroby

Przerzuty do wątroby są alarmującym sygnałem wskazującym na krążenie komórek nowotworowych w całym organizmie, dlatego kwestia oczekiwanej długości życia człowieka wysuwa się na pierwszy plan. Z reguły pierwotne ognisko nowotworu złośliwego nie znajduje się w tkance wątroby, ale w innych narządach wewnętrznych. W związku z tym, że wątroba ma silne ukrwienie (ze względu na swoją główną funkcję - pozbywanie się substancji toksycznych) oraz dużą sieć naczyniową, obejmuje wiele naczyń krwionośnych. To poprzez krążenie krwi (rzadziej - limfę) przerzuty rozprzestrzeniają się po całym organizmie iw większości przypadków przenikają do tkanki wątroby, gdzie tworzy się nowe ognisko onkologiczne.

Objawy przerzutów

Przerzuty w wątrobie mają jedną podstępną cechę - praktycznie nie objawiają się klinicznie, przez co nie powodują u pacjenta lęku i są wykrywane na późniejszych etapach. Brak objawów klinicznych znacznie pogarsza rozpoznanie choroby, a także usuwa pacjenta z długo oczekiwanego wyleczenia. Niektórzy ludzie żyją z przerzutami, nieświadomi ich istnienia i progresji choroby, a niektórzy doświadczają:

  • Ogólne złe samopoczucie, osłabienie, letarg, zmniejszona wydajność, senność;
  • Dramatyczna i nieuzasadniona utrata wagi;
  • Zespół obrzęku (jeden lub wiele obrzęków w całym ciele);
  • Zakłócenie normalnego funkcjonowania przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, rozstrój stolca;
  • Początek bólu lub dyskomfortu w prawym brzuchu (z reguły ból ma charakter ciągnący);
  • Trudności w oddychaniu (czasami przerzuty w wątrobie wyraźnie zwiększają jej rozmiar, co powoduje ucisk na okoliczne narządy);
  • Wodobrzusze (pojawienie się wolnego płynu w jamie brzusznej, często wskazuje na początek krwawienia wewnętrznego);
  • Przebarwienia skóry (od żółtego do ciemnego);
  • Twardówka żółknie;
  • Pojawienie się pajączków na ciele (głównie na twarzy);
  • Rozszerzenie przednich ścian jamy brzusznej;
  • Wrażliwość na dotyk.

Diagnostyka

Niemożliwe jest ustalenie, jak długo żyją osoby z przerzutami do wątroby bez szczegółowej diagnostyki. Współczesna medycyna oferuje wiele badań diagnostycznych w celu określenia obecności, wielkości, lokalizacji i kształtu wtórnych węzłów nowotworowych. Z reguły w celu potwierdzenia tej diagnozy zaleca się:

  • Badania laboratoryjne (analiza ogólna i biochemiczna krwi, markerów i białek onkologicznych, ALT, AST i wiele innych) nie są podstawową, lecz pomocniczą diagnostyką, która pozwala na potwierdzenie obecności nowotworu złośliwego. Jednak w niektórych przypadkach klinicznych to zmiany krwi mogą wzbudzić podejrzenia lekarza, co staje się powodem do dalszych badań zdrowotnych i terminowego rozpoczęcia leczenia.
  • Badanie ultrasonograficzne - USG to bezpieczna, całkowicie bezbolesna i pouczająca metoda diagnostyczna. Jego prowadzenie umożliwia ocenę struktury tkanki wątroby podczas przerzutów do wątroby, a także ustalenie lokalizacji, liczby i wielkości przerzutów.
  • Tomografia komputerowa - CT jest uważana za najbardziej pouczającą metodę i jest stosowana w prawie 100% przypadków. Pozwala zbadać warstwową strukturę wątroby i ujawnić obecność nawet niewielkich zmian nowotworowych w strukturze narządu. Kolejną ważną zaletą tej technologii jest możliwość jednoczesnego nakłucia w celu pobrania tkanki wątroby. Nakłucie umożliwia przesłanie części tkanki do dalszego badania mikroskopowego, co daje gwarantowaną odpowiedź. Przy tysięcznym powiększeniu można rozważyć nawet drobne zwyrodnienia zdrowych komórek w komórki onkologiczne, co wskazuje na przenikanie przerzutów do narządu.

Przeprowadzenie diagnostyki i uzyskanie jej wyników pozwala na ocenę stopnia uszkodzenia tkanki wątroby, co pozwala w przybliżeniu przewidzieć długość życia pacjenta.

Skuteczność zabiegu

Niemożliwa jest jednoznaczna odpowiedź, czy leczenie przerzutów do wątroby jest konieczne. Wynik uzyskany z terapii zależy bezpośrednio od lokalizacji, liczby i wielkości wtórnych węzłów nowotworowych. Można jednak jednoznacznie argumentować, że terapia znacząco poprawi rokowanie długości życia pacjenta i podniesie jego jakość. Odpowiednio dobrane i najszybsze możliwe leczenie pomaga uwolnić pacjenta od bolesnych doznań i codziennych cierpień, dzięki czemu może wrócić do normalnego trybu życia.

Każda z metod terapeutycznych ma swoje zalety i wady, dlatego dobierana jest wyłącznie indywidualnie. W przypadku raka wątroby stosuje się zarówno metody zachowawcze, jak i chirurgiczne. Najbardziej skuteczne to:

  • Leki przeciwnowotworowe - przyjmowanie specjalnych leków działa hamująco na wzrost nowych nowotworów złośliwych, a także niszczy już uformowane guzy. Jednak ich działanie jest niewystarczające, aby całkowicie zahamować proces onkologiczny, dlatego najczęściej stosuje się je w połączeniu z silniejszymi metodami (radioterapia, chemioterapia, chirurgia itp.). Leki są wysoce skuteczne i zapewniają pożądany efekt tylko w początkowych stadiach choroby..
  • Chemioterapia hamuje również proliferację komórek nowotworowych i pozwala niszczyć drobne przerzuty. Jednak jest nieskuteczna w przypadku wielu przerzutów lub tworzenia się dużych nowotworów złośliwych..
  • Interwencja chirurgiczna jest najbardziej skuteczną i kardynalną techniką. Operacja polega na usunięciu części, płata lub nawet połowy wątroby (w zależności od rozprzestrzeniania się procesu onkologicznego i stopnia uszkodzenia narządu). Średnia długość życia z przerzutami jest znacznie wydłużona właśnie po operacji, ponieważ umożliwia to usunięcie części dotkniętej chorobą wątroby wraz z komórkami nowotworowymi. Resekcja zatrzymuje dalszy wzrost i rozwój przerzutów, a także zapobiega ich dalszemu rozprzestrzenianiu się. Tkanka wątroby ma lepszą zdolność regeneracyjną, dzięki czemu może przywrócić integralność swojej struktury nawet z niewielkiego obszaru zachowanego narządu. Ta funkcja pozwala usunąć znaczące obszary z ogniskami onkologicznymi. Jednak operacja może być przeciwwskazana u osób z licznymi przerzutami do narządów wewnętrznych..

Oczekiwana długość życia pacjentów

Niemożliwe jest dokładne przewidzenie długości życia osoby z przerzutami do wątroby. Wynika to zarówno z indywidualnych cech organizmu, jak i skuteczności leczenia. Jak pokazują statystyki medyczne, przeżywalność osób, które cierpią na przerzuty do wątroby, ale odmówiły wykwalifikowanej pomocy medycznej, wynosi nie więcej niż 4 miesiące. Właściwie dobrana terapia i chemioterapia mogą wydłużyć ten okres do co najmniej jednego roku..

Przeprowadzenie wysokiej jakości interwencji chirurgicznej może wydłużyć życie przez maksymalny okres. Resekcja 50% wątroby obiecuje 5 lat. Do tego okresu można dodać kolejne 3 lata, jeśli pacjent przejdzie przeszczep na wczesnym etapie rozwoju choroby. Oprócz leczenia, identyfikacja pierwotnego ogniska złośliwego pomaga określić, ile osób żyje z przerzutami do wątroby. Jeśli rak rozwija się w żołądku, średnia długość życia wynosi 1 rok, jeśli w jelicie - 2 lata. Równie ważny wkład we wzrost w tym okresie ma wpływ na nastrój emocjonalny pacjenta. Jeśli pacjent nie pogodził się ze śmiertelną chorobą i jest gotów z nią walczyć, to jego szanse znacznie wzrosną.

Ponadto silny wpływ ma agresywny charakter przerzutów. Samo w sobie obecność przerzutów w jakimkolwiek zajętym narządzie nie gwarantuje wyroku śmierci, ponieważ nikt nie jest w stanie przewidzieć ich dalszego zachowania i rozprzestrzeniania się. Agresywne komórki nowotworowe aktywnie dzielą się, rozprzestrzeniają, zwiększają rozmiar i liczbę, co znacznie skraca życie człowieka. Ważne jest, aby zrozumieć, że leczenie nie gwarantuje zbawienia ani przedłużenia życia. Nikt nie jest w stanie przewidzieć reakcji organizmu na terapię. Istnieje duże prawdopodobieństwo nawrotu choroby, czyli ponownego pojawienia się nowotworu złośliwego w nowym miejscu lub w miejscu jego usunięcia. Jednocześnie szacowane życie pacjenta ulega znacznemu skróceniu, nawet pomimo wielokrotnej terapii..

Chirurgiczne leczenie przerzutowej choroby wątroby

Wskazania

Jednym z najczęstszych wskazań do wykonania resekcji wątroby w nowotworach złośliwych jest zmiana przerzutowa. Leczenie chirurgiczne przeprowadza się głównie przy przerzutach raka jelita grubego do wątroby oraz guzów endokrynologicznych przewodu pokarmowego, gdyż zapewnia to najkorzystniejsze przeżycie długoterminowe. Resekcje wątroby w przypadku przerzutów guzów pierwotnych żołądka, trzustki, nerek, nadnerczy, gruczołów sutkowych, macicy wykonywane są znacznie rzadziej.

Średnia długość życia pacjentów z nieleczonymi przerzutami do wątroby wynosi 6 miesięcy. Chemioterapia ogólnoustrojowa nieznacznie wydłuża oczekiwaną długość życia (średnio do 9 miesięcy). Jednocześnie 5-letnie przeżycie po resekcji wątroby w obrębie pozornie nienaruszonych tkanek w przerzutach do jelita grubego waha się od 33 do 51%, aw operacjach przerzutów guzów neuroendokrynnych sięga 74%.

Charakter interwencji chirurgicznej

W przypadku wielu przerzutów zlokalizowanych w jednym płacie wątroby, olbrzymich przerzutów, a także nacieków o centralnej lokalizacji lub zlokalizowanych w pobliżu głównych struktur naczyniowych wątroby, wykazano, że wykonuje się rozległe anatomiczne resekcje wątroby - hemihepatektomię i rozszerzoną hemihepatektomię.

W przypadku guzów śródmiąższowych, które zajmują 1–2 sąsiednie segmenty, można wykonać resekcje segmentowe. Małe przerzuty, szczególnie te zlokalizowane na powierzchni wątroby, można usunąć przez klinowe wycięcie, cofając się 1-2 cm od krawędzi guza.

W przypadku wielu przerzutów raka jelita grubego z lokalizacją dwupłatkową wskazane jest wykonanie rozległych resekcji w połączeniu z nietypowymi resekcjami płata przeciwnego, resekcjami wielosegmentowymi, a także cytoredukcyjnymi resekcjami paliatywnymi, uzupełnionymi kriodestrukcją lub termoablacją ognisk resztkowych..

W przypadku przerzutów synchronicznych powszechnie przyjęta taktyka jednoczesnego usuwania niewielkich przerzutów zlokalizowanych na powierzchni wątroby lub większych w płacie lewym. W przypadku dużych rozmiarów przerzutów lub przerzutów zlokalizowanych w odcinku tylnym, gdy wymagana jest rozległa anatomiczna resekcja wątroby, wskazane jest wykonanie drugiego etapu w celu zmniejszenia ryzyka operacyjnego resekcji wątroby.

Śmiertelność w bezpośrednim okresie pooperacyjnym po resekcji wątroby w przypadku zmian przerzutowych wynosi 2-4%. Lokalizacja guza pierwotnego, jego stadium, wielkość i liczba przerzutów do wątroby mają znaczenie prognostyczne w odniesieniu do przeżycia długoterminowego. Uważa się, że 4 lub więcej przerzutów do wątroby jest przeciwwskazaniem do resekcji wątroby. Jednak ostatnio ogólnie przyjmuje się, że liczba przerzutów raka jelita grubego nie ogranicza możliwości resekcji wątroby przy zastosowaniu nowych technologii..

Przeżywalność chorych, u których wykonano resekcję wątroby z powodu przerzutów innych niż jelita grubego, jest znacznie gorsza. W ciągu 5 lat od resekcji wątroby z powodu przerzutów raka piersi żyje 20% pacjentów; przerzuty raka żołądka, pęcherzyka żółciowego, czerniaka - mniej niż 20%; przerzuty guzów ginekologicznych - ponad 20% pacjentek.

Resekcja wątroby jest wskazana natychmiast po wykryciu przerzutów złośliwych guzów nerek, nadnerczy, przerzutów rakowiaka, guza żołądka, raka wątrobowokomórkowego, raka pęcherzyka żółciowego.

W aspekcie leczenia skojarzonego, gdy wyczerpały się możliwości chemioterapii, w przypadku przerzutów raka piersi, jajnika, jądra wskazana jest resekcja wątroby. Za niewłaściwe uważa się wykonanie resekcji wątroby w przypadku przerzutów raka trzustki, brodawki Vatera, płuca, czerniaka.

Chemioterapia przedoperacyjna (ogólnoustrojowa i regionalna) jest możliwa przy nieoperacyjnych przerzutach do jelita grubego w wątrobie w celu podjęcia próby przeniesienia guza do stanu resekcyjnego. Pozwala 15% pacjentów z nieoperacyjnymi przerzutami raka jelita grubego na redukcję guza i wykonanie radykalnej operacji.

Chemioterapia pooperacyjna jest wskazana po resekcji wątroby z powodu przerzutów raka jelita grubego i może zwiększyć 5-letni wskaźnik przeżycia z 30% (tylko przy leczeniu chirurgicznym) do 50%.

Nawrót choroby po resekcji wątroby z powodu przerzutów raka jelita grubego występuje u 65-85% chorych, au 1/3 z nich - tylko w wątrobie. W takich przypadkach, przy izolowanym nawrocie wewnątrzwątrobowym, można wykonać powtórną resekcję wątroby nawet po uprzednio przeniesionej hemihepatektomii. Odsetek przeżyć trzy- i pięcioletnich podczas wykonywania resekcji wątroby w przerzutach do jelita grubego wynosi odpowiednio 45-60% i 30-40% i jest porównywalny z przewidywaną długością życia pacjentów poddanych pierwotnej resekcji wątroby.

W przypadku braku możliwości wykonania powtórnej resekcji wątroby w celu leczenia nawrotu, wskazane jest zastosowanie jednej z metod miejscowego zniszczenia guza (najlepiej ablacji prądem o częstotliwości radiowej) w połączeniu z chemioterapią regionalną lub ogólnoustrojową.

V.D. Fedorov, V.A. Vishnevsky, N.A. Nazarenko

Siedzi w wątrobie. Dlaczego usuwanie guzów wątroby jest wskaźnikiem najwyższych umiejętności chirurga

W ramach materiałów dotyczących leczenia chorób onkologicznych nie poruszyliśmy jeszcze na naszym blogu tak odpowiedzialnego obszaru, jakim jest chirurgia. Chociaż chirurgiczne usunięcie guza jest jedyną radykalną metodą leczenia istniejącą w onkologii.

Metoda radykalna to taka, która eliminuje główny problem i przyczynę wszystkich innych poważnych objawów: nowotworu złośliwego.

„Medycyna 24/7” to przede wszystkim szpital chirurgiczny z dużym obciążeniem pracą: wśród prywatnych klinik w Moskwie nasza zajmuje pierwsze miejsce pod względem spożycia krwi i składników krwi potrzebnych podczas operacji.

Chirurgia wątroby nie jest najważniejszym i najbardziej popularnym obszarem pracy kliniki. Jednak fakt, że w naszym szpitalu w zasadzie robią takie manipulacje i nie wysyłają pacjentów gdzie indziej, jest markerem i wyznacznikiem najwyższych kwalifikacji zespołu chirurgów..

Operacje wątroby są równoważne operacjom na mózgu i otwartym sercu. Z reguły jest to siódma kategoria złożoności spośród 7 możliwych.

Jednocześnie skuteczne leczenie operacyjne nowotworów złośliwych w wątrobie pozwala liczyć na przedłużenie życia pacjenta: 5-letnia przeżywalność 40-50% w pierwotnym raku wątroby czy pojedynczych przerzutach to dobry wynik.

Często przyjmujemy pacjentów, którzy z tego czy innego powodu nie byli operowani w innych klinikach. Ale ludzie chcą skorzystać z drugiej szansy, a my im ją dajemy..

W tym artykule postaramy się wyjaśnić, dlaczego dokładnie wątroba tak często wymaga uwagi w leczeniu raka, dlaczego nie każdy chirurg ryzykuje jej operacją i czy istnieją alternatywy dla skalpela.

Punkt spotkania: dlaczego rak tak często atakuje wątrobę

Wątroba to niezwykle wielozadaniowy narząd. Jego pracę można podzielić na 3 kierunki.

1. Depozyt. Organizm przechowuje w wątrobie wiele pożytecznych rzeczy: rezerwy energii w postaci glikogenu; niektóre witaminy (A, D, B12, K, PP); pierwiastki śladowe (z których głównym jest żelazo).

Ponadto stale znajduje się tutaj bardzo znaczna ilość krwi. Jeśli w wyniku urazu w ciele powstanie nieprzewidziany przez naturę otwór, wówczas ta rezerwa krwi zostanie pilnie wrzucona do głównego krwiobiegu i przez chwilę zrekompensuje utratę krwi..

2. Synteza. Narząd ten jest „fabryką” ważnych hormonów i enzymów. W osoczu krwi powstaje wiele białek, w tym te, dzięki którym krew w razie potrzeby krzepnie, ale nie skleja się w skrzepy krwi w życiu codziennym. Co najważniejsze, wątroba wytwarza żółć, składnik zdrowego trawienia..

3. Detox. Wątroba jest wyjątkowa, ponieważ jest w stanie zneutralizować trucizny, toksyny, alergeny i inne niebezpieczne substancje, które dostały się do organizmu z zewnątrz, a także te, które powstały jako produkt naszego metabolizmu.

Wszystkie te ważne funkcje wątroby zapewnia specjalny system ukrwienia..
Przez wątrobę przechodzi około 1,5 litra krwi na minutę. Około jedna czwarta tej objętości przechodzi przez tętnicę wątrobową, pozostałe 75% przez żyłę wrotną z jelita.

W wątrobie znajdują się sinusoidy - specjalne naczynia włosowate, w których krew tętnicza miesza się z krwią żylną i ta mieszanina jest już „filtrowana” przez hepatocyty (komórki tkanki wątroby): gromadzone są pożyteczne i odżywcze składniki, neutralizowane są toksyny w wyniku złożonych reakcji chemicznych. Następnie krew, która przeszła wszystkie etapy „przetwarzania”, trafia do żyły wątrobowej i wraca do serca.


Schemat krążenia krwi w wątrobie

Ale ten wspaniały system, który pozwala wątrobie filtrować 2000 litrów krwi dziennie, sprzyja rozprzestrzenianiu się komórek rakowych. Są przenoszone po całym organizmie wraz z krwią, a wątroba, która przechodzi i zatrzymuje w sobie wszystkie niepotrzebne, staje się tym samym celem przerzutów.

Guzy wątroby: trudne do znalezienia, łatwe do rozpoczęcia, czasami niemożliwe do wycięcia

Według statystyk pierwotny guz wątroby - rak wątrobowokomórkowy - jest mniej powszechny niż przerzuty w tym narządzie z innych nowotworów złośliwych. Całkowita liczba pacjentów z przerzutami do wątroby w Rosji przekracza 100 000 - wielokrotnie więcej niż pacjentów z pierwotnymi guzami wątroby i wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (mniej niż 15 000).

Ale prawie wszystkie złośliwe nowotwory dają przerzuty do wątroby. Rak okrężnicy (rak jelita grubego) robi to w 50% przypadków. W 30% przypadków zmiany przerzutowe występują tu w czerniaku i raku piersi.

Jeden z najciekawszych przykładów ze swojej praktyki podaje nasz czołowy chirurg onkolog w tej dziedzinie, Anton Aleksandrowicz Iwanow..

„Pacjentka z przerzutami raka piersi do wątroby. Zwykle takie przypadki nie są w ogóle akceptowane. Ale podczas badania okazało się, że wątroba jest jedynym narządem, który uległ przerzutom. To był rzadki łut szczęścia i chirurdzy podjęli kolegialną decyzję: operację.

A kiedy w ramach przygotowań do operacji wykonano biopsję przerzutów, okazało się, że komórki nowotworowe wątroby uległy mutacji i początkowy status HER2-ujemny guza zmienił się, stał się HER2-dodatni, 3+. Oznacza to, że choroba jest wrażliwa na Herceptin, skuteczny lek przeciwko tego typu nowotworom. Pacjentowi usunięto przerzuty, wycięto połowę wątroby. Minęło ponad 10 lat, otrzymuje lek i nadal żyje. Przychodząc na badania narzeka nie tyle na stan zdrowia, ile na chuliganów-wnuków ”..

Niestety, zarówno rak wątroby, jak i występujące w nim przerzuty są często diagnozowane w już zaawansowanym stanie..

Siedzi cicho: dlaczego guzy wątroby są wykrywane zbyt późno

Przyczyny tej sytuacji to odwrotna strona „supermocarstw” organów. Wątroba ma ogromny margines bezpieczeństwa: 15-20% zdrowego miąższu (tkanki wątroby) wystarcza, aby sprostać swoim obowiązkom.

„Nowotwory same nie ranią, ale po prostu korzystają z zasobów zdrowych tkanek. Okazuje się więc, że wątroba dotknięta guzem może nie dawać żadnych sygnałów, dopóki choroba nie zajmie więcej niż połowy narządu - i to jest stadium III-IV: 58% pierwotnych guzów wątroby wykrywa się w Rosji w stanie zaawansowanym ”- wyjaśnia Anton Aleksandrowicz.

Jednocześnie USG, a nawet CT może przeoczyć węzeł w wątrobie, jeśli jest nadal bardzo mały, a nie w 100% przypadków takie badania pozwalają zrozumieć dokładny rozmiar, kształt i charakter ogniska.

Tę trudność diagnostyczną można pokonać, stosując hepatotropowe (tj. Ukierunkowane na wątrobę) środki kontrastowe do MRI. Są ich trzy, w Rosji od 2007 roku tylko jeden został zatwierdzony i zalecany do użytku: Primovist. Jest w stanie gromadzić się w hepatocytach, ale nowotwory złośliwe go nie „wchłaniają”, dzięki czemu są najbardziej widoczne na obrazach.


Przykład środka kontrastowego Primovist

Dziś lek ten jest złotym standardem w diagnostyce MRI guzów wątroby, hepatolodzy w Medycynie 24/7 stosują go bezbłędnie, co zapewnia odpowiedni poziom dokładności.

Ale niestety w wielu regionach sytuacja jest bardziej skomplikowana: nadal trudno jest znaleźć tam kliniki, które znają i stosują Primovist, tak jak 10 lat temu..

Dlaczego nie każdy chirurg może wykonać operację wątroby

Nawet po stwierdzeniu ogniska nowotworu w wątrobie nie każdy lekarz będzie w stanie go usunąć: chirurgowi trudniej jest pracować w strefie wątrobowo-trzustkowo-żółciowej niż po raz pierwszy przeczytać na głos słowo „wątrobowo-trzustkowo-żółciowe”.

Strefa ta obejmuje wątrobę (łac. Hepar), trzustkę (łac. Trzustka), woreczek żółciowy (łac. Vesica biliaris) i drogi żółciowe. Wszystkie te narządy są ściśle powiązane anatomicznie i funkcjonalnie..

Większość interwencji w innych obszarach chirurgicznych odbywa się na jednej małej, określonej lokalizacji, a jeśli chodzi o resekcję (usunięcie części) wątroby, to ilość pracy jest duża, nawet jeśli dotyczy jednego lub dwóch segmentów.

Po pierwsze, jest to trudne technicznie.


Wątroba jest po prawej stronie, trzustka po lewej, wszystkie ich przewody są połączone w jeden i wychodzą do dwunastnicy

Wątroba jest bardzo złożona, składa się z segmentów i płatów, pomiędzy którymi znajdują się więzadła, wszystkie są dosłownie splątane i przepuszczone przez żyły, tętnice i drogi żółciowe.


Związki między segmentami wątroby, drogami żółciowymi i naczyniami krwionośnymi

Istnieje ryzyko, że w tym miejscu znajduje się duża wiązka naczyniowa, wszystko dzieje się bardzo blisko żyły głównej dolnej, tętnicy wątrobowej: to duże, wielkie naczynia. Sama wątroba dużo krwawi. W związku z tym istnieje niebezpieczeństwo poważnej utraty krwi, operacja powinna być jednocześnie jak najszybsza i niezwykle dokładna..

Taka interwencja powinna być wykonana przez osobę z dużym doświadczeniem w wykonywaniu tych operacji, a sprawozdanie takich specjalistów trafia do nielicznych. W Medycynie 24/7 mamy ich dwóch naraz, a pacjenci często przychodzą do nich od kolegów z innych (bardzo szanowanych) placówek medycznych, gdzie jednak nie ma specjalistów o wystarczających umiejętnościach.

Jak przebiega operacja: kontrola ryzyka i podejmowanie decyzji online

Zarówno lekarz, jak i pacjent są starannie przygotowani do operacji wątroby, aby wszystko przebiegło jak najbardziej przewidywalnie. Anton Aleksandrowicz Iwanow szczegółowo wyjaśnił, jak chirurg onkolog i jego zespół przygotowują się do operacji wątroby i że starają się wszystko przewidzieć.

„Aby dokładnie określić zakres i sposób interwencji, przeprowadza się wszelkie niezbędne badania. Obszar działania jest renderowany z maksymalną precyzją. Uwzględniane są wyniki wielu analiz. Na przykład w przypadku niektórych chorób zakaźnych lub spadku liczby płytek krwi lekarz najpierw wybierze terapię, aby przywrócić prawidłowe parametry, a dopiero potem zaleci operację.

Bezpośrednio w momencie zabiegu na sali operacyjnej oprócz lekarza pracuje cały zespół specjalistów monitorujących czynności życiowe pacjenta: anestezjolodzy, resuscytatorzy, transfuzjolodzy, pielęgniarka operacyjna. Oczywiście dzisiaj lekarz nie usuwa nawet samego zęba, ale operacje wątroby zbierane są na sali operacyjnej przez największy zespół..

Należy zapewnić zapas składników krwi - masy erytrocytów, osocza, aby w każdej chwili przy dużej utracie krwi można było je skompensować. W naszej praktyce stosujemy specjalne urządzenie Cell Saver, które natychmiast oddziela (oddziela) erytrocyty od utraconej przez pacjenta krwi i zwraca je z powrotem do krwiobiegu. „Własne” jest zawsze bardziej korzystne niż „puszkowane” erytrocyty dawcy, nawet te pasujące do grupy krwi ”.


Krew pacjenta trafia do modułu Cell Saver i zwraca czerwone krwinki pacjentowi

Dość regularnie operacje odbywają się jednocześnie (jednoetapowo): resekcja wątroby odbywa się jednocześnie z innymi zabiegami. Usuwa się zarówno ognisko pierwotne, jak okrężnica, jak i przerzuty do wątroby.

Jednak nawet przy maksymalnej przewidywalności i pełnej kontroli procesu chirurdzy czasami odchodzą od zamierzonego planu..

Na przykład podczas operacji pierwotnego guza żołądka może dojść do przypadkowego wykrycia: niewielkiego pojedynczego przerzutu do wątroby. W takim przypadku chirurdzy mogą zaprosić kolegów, specjalistów od operacji wątroby, aby wykonali swój etap: usunięcie części wątroby.

Wspólne operacje są dobre, ponieważ pacjent poddawany jest znieczuleniu, a trudności z okresem rekonwalescencji tylko raz.

Z czasem operacja trwa od 1,5 godziny (z wycięciem pojedynczego przerzutu) do 10-12. „W mojej praktyce najdłuższa operacja z jednoczesnym usunięciem ogniska pierwotnego w jelicie i przerzutach do wątroby trwała 15 godzin” - wspomina dr Iwanow - „ale to raczej wyjątkowy przypadek”..

Nie wszystkie guzy są jednakowo resekcyjne

Rozmiar ma znaczenie. Jeśli guz jest duży, zdążył „zjeść” zbyt dużo zdrowej tkanki, usunięcie go może być bezcelowe. Aby zapewnić pacjentowi operację, po usunięciu części musi pozostać co najmniej 30% wątroby. W przypadku zwłóknienia, tłuszczowej hepatozy lub marskości wątroby (i często towarzyszą lub poprzedzają raka wątroby), wskaźnik ten wzrasta do 35-40%, w przeciwnym razie pozostała wątroba z tymi patologiami nie będzie w stanie odpowiednio funkcjonować.

Lokalizacja ognisk i ich liczba. Jeśli przerzuty są liczne i „rozproszone” na kilku segmentach, ich usunięcie może być niepraktyczne: statystyki pokazują, że współczynnik przeżycia nie poprawia się przy takich operacjach.


Występowanie ognisk nowotworowych czasami uniemożliwia leczenie chirurgiczne

Przeciwwskazania. To właśnie stan zdrowia pacjenta sprawia, że ​​sukces proponowanej operacji jest statystycznie minimalny..

1. Rak otrzewnej (carcinomatosis - mniej znany z ucha, ale bardziej medycznie poprawny termin). Komórki nowotworowe z ogniska pierwotnego z przepływem krwi i limfy: rozprzestrzeniają się przez jamę brzuszną i „kiełkują” w kilku narządach jednocześnie.

2. Niekontrolowane wodobrzusze to nagromadzenie dużej ilości płynu w jamie brzusznej. Poza tym, że stwarza trudności podczas operacji, wodobrzusze działa jako czynnik prowokujący rozprzestrzenianie się przerzutów. Jeśli nie można tego kontrolować, istnieje duże prawdopodobieństwo, że przerzuty szybko się nawrócą..

3. Żółtaczka obturacyjna. Ognisko guza, które ściska drogi żółciowe, zakłóca odpływ żółci i prowokuje przepływ bilirubiny (produktu rozpadu hemoglobiny) do krwi. Kumulując się, zabarwia twardówkę (białka oczu), skórę i błony śluzowe pacjenta na żółto. Jest to niebezpieczne: bilirubina jest toksyczna i pogarsza stan pacjenta.

Jednak nawet dla tych pacjentów, których nie stać na operację, istnieją metody leczenia..

Alternatywy dla skalpela

W przypadkach, gdy pacjent ma niemożność usunięcia nowotworu wątroby metodą klasycznej operacji, stosuje się onkologię interwencyjną i chirurgię wewnątrznaczyniową („wewnątrznaczyniową”).

Hepatolodzy z Medicine 24/7 aktywnie wykorzystują je do poprawy wskaźników przeżycia. Podobnie jak klasyczne operacje, te metody również mają ograniczenia, ale dzięki nim wielu naszych pacjentów z nieoperacyjnymi guzami wątroby otrzymało drugą szansę na przedłużenie życia..

Chemoembolizacja naczyń zaopatrujących guz jest główną metodą wewnątrznaczyniowego leczenia raka wątroby. Cienki cewnik, wprowadzany przez tętnicę udową, jest wprowadzany bezpośrednio do naczynia dostarczającego krew do tkanki guza i dostarcza lek zawierający mikrokapsułki ze specjalnego plastiku medycznego. Mechanicznie blokują przepływ krwi, pozbawiając komórki nowotworowe odżywienia i wydzielają lek przeciwko wzrostowi guza oraz bezpośrednio do zmiany w wysokim stężeniu.

Ta metoda jest w stanie zmniejszyć objętość guza w wątrobie, a zatem w niektórych przypadkach - umożliwić jedną z opcji resekcji chirurgicznej.


Schemat wprowadzenia zatorów (mikrokapsułek) przez cewnik bezpośrednio do guza

Ablacja guza za pomocą częstotliwości radiowej. Poprzez nakłucie skóry cienka elektroda jest doprowadzana bezpośrednio do ogniska guza, na końcu którego impuls o częstotliwości radiowej wytwarza wysoką temperaturę. A chirurg celowo „wypala” nowotwór.

Stentowanie. Zainstalowanie stentu (rozszerzacza) w przewodzie żółciowym lub naczyniu uciskanym przez guz pomaga zwalczyć np. Żółtaczkę obturacyjną, poprawić przepływ krwi i odpływ żółci - tj. usunąć jedno z głównych przeciwwskazań do zabiegu.

To najpopularniejsze metody w naszej klinice. W pozostałych przypadkach stosujemy kriodestrukcję (zniszczenie guza pod wpływem niskich temperatur), hipertermiczną chemioterapię HIPEC (przeciw rakowiakowatości otrzewnej) oraz inne odpowiednie metody.

Problemy i prognozy w chirurgicznym leczeniu guzów wątroby

„Brak kompetentnych chirurgów jest najbardziej oczywistą trudnością, z jaką borykają się pacjenci” - mówi Anton Aleksandrowicz Iwanow. - Pracuję od 19 lat zarówno w medycynie publicznej, jak i prywatnej i wszędzie są lekarze entuzjastyczni, którzy nie mają wystarczającego doświadczenia, którzy mówią: „Teraz damy radę!”, Zabierz pacjenta na stół operacyjny, ale operację wykonuj w złym zakresie, na przykład to, co było potrzebne. Niestety rokowanie u tych pacjentów nie poprawia się po operacji ”..

Są lekarze, którzy szczerze przyznają, że takich operacji nie wykonują i wysyłają pacjenta do dużych ośrodków, do stolic. Z jednej strony jest to bezpieczniejsze niż chirurg, z drugiej strony niezwykle trudno jest takiemu pacjentowi uzyskać bezpłatne leczenie. Nawet w systemie obowiązkowego ubezpieczenia medycznego operacja wątroby nie jest objęta standardem opieki medycznej. Jest to zaawansowana technologicznie operacja oparta na kwotach.

W każdym razie pacjent musi pamiętać, bez względu na to, jak przerażający jest werdykt, konieczne jest uzyskanie drugiej opinii: dotyczy to nie tylko terapii, onkologii klinicznej, ale także chirurgii.

W medycynie 24/7 chirurdzy i hepatolodzy, mimo imponującego doświadczenia, zawsze omawiają wspólnie każdą operację wątroby, aby podjąć jak najbardziej wyważoną decyzję..

Cena £. Dla tych, którzy mają pecha otrzymać limit darmowej operacji, operacja guza wątroby kosztuje dużo pieniędzy. W ramach naszego prywatnego szpitala np. Sama resekcja plus przebywanie w klinice, badania przed- i pooperacyjne, resuscytacja - koszt około 700 tys. Rubli.

Za granicą, pomimo tego, że stosuje się te same technologie i występuje takie samo ryzyko, operacja wątroby w przypadku zmian przerzutowych kosztuje 6 razy więcej: od 60000 euro.

Trudności z przeszczepem. Dla każdego z pacjentów z nieoperacyjnymi guzami i obecnością przeciwwskazań do innych interwencji, najlepiej zawsze powinna być ostatnia szansa: przeszczep wątroby. Ale w Rosji transplantacja wciąż pozostaje w tyle za światowym doświadczeniem.

Głównie z powodu problemów administracyjnych. Ustawodawstwo i wydawanie zezwoleń na przeprowadzanie przeszczepów narządów nie są w pełni uregulowane; długa lista oczekujących, a listy osób potrzebujących przeszczepu nie są łączone według regionów. Na przykład w UE system kontroli dawców narządów jest scentralizowany: odpowiednia wątroba, która pojawia się w jednym kraju, może zostać szybko przewieziona do innego kraju, gdzie jest pilnie potrzebna.

Ponadto problem tkwi w świadomości społecznej. W Europie Zachodniej czy w Stanach Zjednoczonych zgoda np. Siostrzenicy na oddanie wujowi części wątroby do przeszczepu to dość powszechna historia. Nasi krewni odmawiają zostania dawcami. Nie wszyscy wiedzą, jak skutecznie przywracana jest wątroba, z której usunięto część, ale nie wszyscy chirurdzy są gotowi zaryzykować dwa życia, a nie jedno..

Nadzieja na rozwój bioinżynierii: sądząc po obecnych pracach w tym kierunku, za 20 lat naukowcy nauczą się „wyhodować” sztuczną wątrobę w odpowiednich ilościach. Mamy wielką nadzieję, że złapiemy ten moment.

I podczas gdy bystre umysły badaczy zastanawiają się, jak rozwiązać problem braku materiału dawcy, złote dłonie naszych chirurgów zyskują nowe doświadczenia..

Technika ALPPS (Associated Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged hepatectomy), opisana i przetestowana przez niemieckich chirurgów w 2012 roku, rozszerza możliwości chirurgicznego leczenia guzów wątroby, które wcześniej uważano za nieoperacyjne.

Celem tej dwuetapowej operacji nie jest natychmiastowe usunięcie części wątroby dotkniętej guzem, ale oddzielenie jej od zdrowej tkanki, oddzielenie jej przepływu krwi i niejako uczynienie z pacjenta dwóch autonomicznych wątroby. Następnie należy odczekać 6-8 dni, aż pozostały „kawałek” zdrowej tkanki osiągnie rozmiary wystarczające do pełnienia swoich funkcji i całkowicie usunąć przerzuty z zajętej części.


W ciągu tygodnia lewy płat wątroby rośnie do rozmiarów, które pozwalają mu normalnie funkcjonować

W Rosji ALPPS nie jest jeszcze szeroko stosowany, ale doświadczenie, które mają już nasi krajowi koledzy, pokazuje takie same pomyślne wyniki, jak zagraniczni chirurdzy.

Rozwój chirurgii endoskopowej. Sprzęt techniczny szybko się rozwija. Teraz możemy za pomocą cienkich, elastycznych mikroinstrumentów włożonych do dwóch nakłuć skóry, wyleczyć człowieka, usunąć cały organ itp. Chirurdzy mogą wykonywać bardzo złożone zabiegi, które nie były możliwe 20-30 lat temu. Jakość obrazu z mikroskopijnych kamer podczas takich operacji z roku na rok poprawia się.

Najważniejsze jest to, że potrzebujesz wystarczającej motywacji i chęci od lekarzy do nauki i opanowania tych technologii. Oczywiście potrzebne są poważne pieniądze na zakup wyrafinowanego sprzętu i szkolenie lekarzy. W szpitalu, nawet jeśli jest to zaawansowana instytucja naukowa, rzadko można łączyć oba te czynniki. A wśród prywatnych klinik jako jedyni wykonujemy centralną resekcję wątroby

Jak zachować wątrobę

Oczywista odpowiedź brzmi: „Nie nadużywaj alkoholu”. Ciągłe zatrucie alkoholem prowadzi do hepatozy i marskości wątroby: hepatocyty umierają, a puste przestrzenie zastępowane są przez bliznowatą tkankę łączną. Z biegiem czasu może to prowadzić do niewydolności wątroby, a także raka wątroby..

Około 5% przypadków raka wątrobowokomórkowego jest związanych z aflatoksyną, niezwykle toksyczną substancją wytwarzaną przez grzyby pasożytujące na orzeszkach ziemnych, nasionach sezamu, nasionach słonecznika, kukurydzy, ryżu i innych uprawach. Mieszkańcy krajów cywilizowanych spotykają go rzadko, niemniej jednak jest on bardzo niebezpieczny, jeśli jedzą żywność skażoną takim grzybem: trucizna nieodwracalnie uszkadza komórki wątroby.

Jednak najważniejszym czynnikiem ryzyka, według statystyk, bardziej niebezpiecznym niż alkohol, jest dziś zakażenie wirusowym zapaleniem wątroby. Pół wieku temu był to problem w Azji i Afryce, a dziś występowanie wirusowego zapalenia wątroby typu B i C w Europie, w tym w Rosji, prowadzi do wzrostu częstości występowania pierwotnego raka wątroby. Ponadto zdarza się, że zapalenie wątroby nie daje objawów, a ludzie przez długi czas mogą nie wiedzieć, że są nosicielami wirusa.
Dlatego nie należy lekceważyć szczepień przeciwko WZW B i corocznie sprawdzać na obecność WZW typu C - szczepionki przeciwko niemu nie zostały jeszcze wynalezione.

Regularne kontrole to podstawa skutecznej profilaktyki lub przynajmniej wczesnej diagnozy (a tym samym skutecznego leczenia).

„Im wcześniej guz zostanie wykryty, tym większe są szanse pacjenta na skuteczne radykalne leczenie chirurgiczne” - wspomina dr Ivanov. - Dlatego każdy chirurg w „Medicine24 / 7” powie: kluczem do sukcesu jest badanie kliniczne. Nadal można go przekazać przez OMS. Ale skoro jego obowiązkowa forma już nie istnieje, lepiej zadbać o zdrowie dobrowolnie: zrób badanie USG, weź markery nowotworowe adekwatne do Twojego wieku, poznaj historię swojej rodziny ”.

I ostrożnie wybieraj orzechy. W razie czego.