Białaczka limfocytowa

Białaczka limfocytowa to nowotwór złośliwy, który atakuje komórki tkanki limfatycznej, które tworzą węzły chłonne i inne narządy wewnętrzne. Zgodnie z międzynarodową klasyfikacją chorób kod jest przypisany zgodnie z ICD-10 C91.

Komórki krwi - leukocyty - są powołane do ochrony organizmu ludzkiego przed chorobami i tworzenia odporności. W przypadku białaczki limfocytowej badanie krwi wykazuje, że limfocyt zmutował i zmienił swoją strukturę. Stopniowo nagromadzone zmutowane komórki zaczynają wypierać zdrowe, a gdy przekraczają tę liczbę, obserwuje się spadek odporności. W ostatnim stadium choroby badanie krwi obejmuje 98% komórek atypowych i 2% komórek zdrowych.

Objawy białaczki limfocytowej

Objawy patologii odnotowuje się na ostatnim etapie choroby. Ale są alarmujące oznaki choroby, na które warto zwrócić uwagę. Objawy białaczki limfocytowej:

  • zapalenie węzłów chłonnych, które rozpoznaje się palpacyjnie;
  • bolesne odczucia w śledzionie i wątrobie z powodu wzrostu wielkości;
  • pojawienie się żółtawego odcienia skóry;
  • objawy anemii: zawroty głowy, blada skóra;
  • bóle stawów, osłabienie;
  • częste przeziębienia.

Według statystyk na chorobę narażone są dzieci w wieku od 5 lat, może ona wystąpić również u osób starszych po 70 roku życia..

Medycyna nie może powiedzieć, jakie są przyczyny patologii. Jedną z głównych wersji jest predyspozycja genetyczna. Na poziomie genetycznym w chromosomach limfocytów dochodzi do niekontrolowanego podziału i wzrostu. Odziedziczona predyspozycja występuje w przewlekłej białaczce limfocytowej. Naukowcy odkryli, że w rodzinach z przypadkami choroby ryzyko choroby krewnych wzrasta 6-krotnie.

Istnieją 2 formy białaczki limfatycznej: ostra i przewlekła.

Przewlekła białaczka limfocytowa

Przewlekła białaczka limfatyczna to proces, w którym dochodzi do zaburzeń krążenia limfocytów w komórkach B. Zmienione limfocyty rozmnażają się, nie umierają i nie gromadzą się w narządach. Wytworzone przeciwciała nie pełnią funkcji ochronnej.

Częstość występowania CLL to jedna trzecia chorób. W 90% przypadków choroba rozwija się po 50 latach, podczas gdy mężczyźni chorują częściej 2 razy. Przyczyny choroby: dziedziczność, odporność, zaburzenia na poziomie genetycznym. Przewlekła białaczka limfocytowa charakteryzuje się rozwojem niedoboru odporności, który zwiększa wrażliwość na wirusy i generuje komórki nowotworowe.

Rodzaje i stadia choroby

Klasyfikacja postaci przewlekłych:

  1. Łagodna białaczka limfocytowa charakteryzuje się zadowalającym stanem pacjenta. Liczba leukocytów we krwi rośnie powoli. Oczekiwana długość życia od momentu stwierdzenia choroby to 15-30 lat.
  2. Postępująca białaczka limfatyczna zaczyna się w taki sam sposób, jak łagodna. Jednak z miesiąca na miesiąc obserwuje się wzrost liczby leukocytów we krwi. Obserwuje się charakterystyczny objaw: wzrost węzłów chłonnych o miękkiej konsystencji.
  3. Postać splenomegalii charakteryzuje się powiększeniem śledziony i wyraźnymi objawami niedokrwistości.
  4. Typ guza HHL charakteryzuje się następującym obrazem klinicznym: węzły chłonne są powiększone, o gęstej konsystencji. Z powodu porażki węzłów chłonnych śródpiersia narządy są uciskane. Wskaźnik leukocytów we krwi to około 100 tys.
  5. Białaczka limfocytowa z komórek T może charakteryzować się powiększeniem węzłów chłonnych, zmianami skórnymi w postaci blaszek, wrzodów i guzów.

Wyróżnia się etapy przebiegu choroby: początkowe, rozszerzone i końcowe. Na początkowym etapie nie ma żadnych reklamacji. Ale z biegiem czasu osoba odczuwa ciągłe zmęczenie, osłabienie, zwiększone pocenie się. We krwi liczba leukocytów przekracza 50 tysięcy, stwierdza się obecność komórek Botkina-Gumprechta. Szpik kostny charakteryzuje się dużą liczbą limfocytów. Zaawansowany etap to uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie wątroby i śledziony. Z charakterystycznych objawów: obrzęk twarzy, niedokrwistość, szum w uszach. W przewlekłej końcowej fazie białaczki limfocytowej wyraża się zespół intoksykacji. Powiększone węzły chłonne ściskają tkanki, na tle tego zespołu bólowego pojawia się. Rozwija się kryzys wybuchowy.

Powikłania infekcyjne w PBL występują na każdym etapie, najczęściej w postaci infekcji płuc.

Oprócz łagodnego przebiegu choroby przewlekła białaczka limfocytowa powoduje rozwój patologii, takich jak białaczka włochatokomórkowa (VLL) i choroba Richtera. IVL to rzadki guz, który atakuje komórki limfoidalne szpiku kostnego, śledziony i krwi. Zespół Richtera - choroba, w której rozwija się tworzenie dużych komórek - chłoniak.

Leczenie

Przewlekła białaczka limfocytowa jest zwykle łagodna. Początkowe etapy charakteryzują się brakiem objawów. Przy wysokim tempie progresji zalecana jest chemioterapia. Wskazaniami do leczenia są następujące objawy: powiększenie węzłów chłonnych, prowokowanie ucisku narządów wewnętrznych, utrata masy ciała oraz objawy anemii. O wyborze terapii decydują 3 czynniki: charakter choroby, wiek i stan pacjenta, obecność współistniejących powikłań. W zależności od kategorii wiekowej w rozwoju patologii wyróżnia się pacjentów w młodym, starszym i starszym wieku.

Stosowana jest również metoda radioterapii. Jest skuteczny w leczeniu węzłów chłonnych zlokalizowanych w okolicy.

Ostra białaczka limfocytowa

Ostra białaczka limfocytowa jest złośliwą zmianą układu krążenia, charakteryzującą się wzrostem liczby limfoblastów. Typowy przebieg choroby charakteryzuje się obecnością niedokrwistości, powiększonymi węzłami chłonnymi, ciągłym krwawieniem, niewydolnością oddechową i uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego..

ALL - edukacja onkologiczna, która jest szeroko rozpowszechniona wśród dzieci w wieku przedszkolnym. U dzieci obserwuje się pierwotne pojawienie się choroby, u dorosłych pojawia się jako powikłanie po przewlekłej białaczce limfocytowej. Prognozy dotyczące wyzdrowienia dziecka są niejednoznaczne, ponieważ patologia charakteryzuje się nawrotami.

Przyczyny występowania

Etiologia choroby opiera się na założeniach naukowców o możliwych czynnikach ryzyka. Choroba występuje z powodu tworzenia się szybko namnażających się komórek. Zaburzenia genetyczne powodujące zmiany patologiczne występują nawet w macicy.

Osoby narażone na promieniowanie są również narażone na zwiększone ryzyko..

Do rozwoju patologii mogą również przyczynić się skutki promieniowania po radioterapii, która wyeliminowała guz innego typu, czy napromienianie aparatem rentgenowskim. Ryzyko wystąpienia ostrej białaczki wzrasta, gdy kobieta w ciąży ma kontakt z pewnymi grupami substancji toksycznych.

Objawy

Choroba charakteryzuje się szybkim rozwojem i różnymi objawami. Najczęściej początek choroby niesie za sobą objawy: wysoką i niską gorączkę, osłabienie, oznaki zatrucia, dyskomfort i uczucie pełności w jamie brzusznej, częste bóle. Jak również krwawienie z nosa, obrzęk nóg, pojawienie się wysypki skórnej, bóle stawów.

Grupy objawów tworzą zespoły, które prowadzą do nieprawidłowego działania narządów wewnętrznych:

  • zespół anemiczny - charakteryzujący się niską gorączką, zawrotami głowy, szybkim zmęczeniem;
  • hiperplastyczny - powiększają się narządy wewnętrzne;
  • krwotoczny - krwotoki w obszarach skóry pojawiają się w postaci małych kropek i dużych blaszek;
  • zespół bólowy - w wyniku odurzenia organizmu odczuwa się ból i bóle stawów.

Dochodzi do uszkodzenia układu kostnego, mózgu, nerwów czaszkowych, narządów trawiennych i nerek. Istnieje możliwość białaczkowego nacieku jajników.

Rak może również prowadzić do stanu zwanego białaczką szpikową, w którym wpływa na komórki macierzyste szpiku kostnego..

Diagnostyka

Formułowanie diagnozy odbywa się na podstawie wyników OAM i biochemicznych badań krwi. Obowiązkową metodą badawczą jest mielogram. Z jego pomocą pobierany jest rozmaz szpiku kostnego do dalszych badań. We krwi wykrywa się zwiększoną ESR, anemię i leukocytozę. Wynik mielogramu wskazuje na obecność komórek blastycznych. Aby śledzić proces onkologiczny, zaleca się nakłucie kręgosłupa. Ta metoda monitoruje stan układu nerwowego..

Na podstawie wyników badania pacjentowi przypisuje się grupę ryzyka i przepisuje się leczenie. Ultradźwięki są wykonywane w celu zbadania śledziony i wątroby, aby śledzić rozmiar i rozległość zmiany. Promienie rentgenowskie pomagają wykryć rozprzestrzenianie się przerzutów.

Dodatkową diagnostykę przeprowadza się metodą immunofenotypowania. Umożliwia określenie immunofenotypu komórek blastycznych guza szpiku kostnego. Pomaga to wiarygodnie zdiagnozować patologię, podzielić pacjentów na grupy ryzyka i zapobiegać możliwym nawrotom..

Prowadzona jest również diagnostyka różnicowa, wykluczająca wszystkie możliwe warianty chorób i pomagająca w postawieniu prawidłowej diagnozy..

Leczenie

Chemioterapia jest stosowana w leczeniu ALL. Istnieje chemioterapia regionalna, skojarzona i dooponowa.

W chemioterapii regionalnej substancję leczniczą wstrzykuje się do narządów wewnętrznych. Terapia skojarzona obejmuje podawanie kilku leków przeciwnowotworowych. W przypadku terapii dooponowej leki są wstrzykiwane bezpośrednio do kręgosłupa, jeśli w rdzeniu kręgowym występuje guz. W takim przypadku pacjent jest dodatkowo leczony zastrzykami domięśniowymi.

Terapia chemiczna ma 3 etapy:

  1. Faza indukcji charakteryzuje się wprowadzeniem substancji do organizmu w celu uzyskania pierwszej remisji. Komórki rakowe są niszczone podczas fazy indukcji. Czas trwania kuracji to 2 tygodnie..
  2. Na etapie konsolidacji pozostałe komórki ulegają zniszczeniu. W tym celu leki podaje się dożylnie..
  3. Faza ponownej indukcji trwa kilka lat, aby utrzymać remisję i wyeliminować prawdopodobieństwo nawrotu. W terapii podtrzymującej stosuje się antybiotyki.

Tolerancja na chemioterapię jest kwestią osobistą. Stosowanie leków przeciwnowotworowych ma raczej poważne konsekwencje dla organizmu. Wynika to z aktywnego rozpadu komórek złośliwych, co prowadzi do powstania dużej ilości produktów przemiany materii, co powoduje odurzenie organizmu. Również ze względu na niską zawartość leukocytów we krwi istnieje duże prawdopodobieństwo zarażenia się infekcjami. Dlatego ważne jest przestrzeganie zasad opieki nad pacjentem w przychodniach: całkowita izolacja, częste czyszczenie na mokro na oddziale, stosowanie sterylnej odzieży dla personelu medycznego.

Jeśli po 33 dniach leczenia nie ma poprawy lub pojawiają się wczesne nawroty, pacjentowi przepisuje się przeszczep szpiku kostnego.

Radioterapię wewnętrzną i zewnętrzną stosuje się, gdy guz rozprzestrzenił się na rdzeń kręgowy. Stosowany jest w postaci napromieniowania w miejscu powstania guza lub wprowadzenia specjalnej substancji do tkanki guza.

Leczenie ostrej białaczki limfocytowej u dzieci i dorosłych jest najbardziej skuteczne w innych krajach. Klinika w Izraelu może pomóc w uzyskaniu korzystnego wyniku leczenia. Krajowi lekarze stosują w swojej praktyce wysokiej jakości leki i nowoczesne technologie.

Prognoza życia

Przewlekła białaczka limfocytowa jest chorobą, która nie reaguje na leczenie, ale ma zadowalające rokowanie. Agresywny przebieg choroby z możliwym skutkiem śmiertelnym wynosi 15%. W innych przypadkach oczekiwana długość życia to 15-20 lat od momentu choroby. Pacjent może żyć pełnią życia, spełniając zalecenia kliniczne - będąc systematycznie badanym, zachowując zdrowy tryb życia, dostosowując sposób żywienia, eliminując alkohol. Warunkiem wstępnym jest stała dieta..

Ostra białaczka limfocytowa ma duże prawdopodobieństwo złego rokowania. Według statystyk dzieci lepiej reagują na leczenie. U 70% dzieci po leczeniu następuje 5-letni okres remisji. Dorośli reagują na remisję w 40-45% przypadków. Dzieci z rozpoznaniem mogą zostać niepełnosprawne i otrzymywać świadczenia pieniężne.

Jeśli zaczniesz leczyć chorobę u dzieci w odpowiednim czasie, istnieje szansa na całkowite wyleczenie. W przypadku dorosłych prawdopodobieństwo takiego wyniku jest dość niskie..

Objawy i diagnostyka zmian w wątrobie z białaczką

Białaczka to złośliwa choroba układu krwiotwórczego z uszkodzeniem szpiku kostnego. Może przebiegać w postaci ostrej lub przewlekłej, jest zróżnicowana w zależności od przeważającego wariantu niekorzystnych komórek. Choroba prowadzi do uszkodzenia różnych narządów i układów funkcjonalnych. Dzisiaj chcę porozmawiać o jednym z najważniejszych tematów dla gastroenterologa - zmianach, jakie przechodzi wątroba przy białaczce.

Powody

Chociaż białaczka jest w istocie chorobą nowotworową, która wpisuje się w zakres zadań onkologa i specjalistów z zakresu patologii krwi (hematologów), to jako gastroenterolog często też spotykam się z nią w swojej praktyce podczas konsultacji z pacjentami. Klęska szpiku kostnego prowadzi do szeregu niekorzystnych zmian ze strony wszystkich układów funkcjonalnych organizmu, co oznacza, że ​​nieuchronnie wpływa na stan przewodu pokarmowego, wątroby.

Pojęcie „białaczki krwi” nie jest do końca poprawne. Już pierwszy termin oznacza uszkodzenie szpiku kostnego, który jest odpowiedzialny za produkcję komórek: erytrocytów, leukocytów, płytek krwi. Są niezbędne do przenoszenia tlenu, realizacji mechanizmów ochronnych układu odpornościowego, „domykania” defektów w przypadku uszkodzenia (np. W przypadku uszkodzenia skóry).

W przypadku białaczki proces dojrzewania i podziału komórek szpiku kostnego jest zakłócony.

Fizjologiczna równowaga między produkcją a niszczeniem „przestarzałych” struktur, powstałych w wyniku obecności zarazków krwiotwórczych lub hematopoezy (erytrocytów itp.), Ulega załamaniu. Jeśli obserwuje się ostrą białaczkę, komórki - zwane blastami - zaczynają się dzielić w sposób niekontrolowany, zwiększając swoją populację i hamując normalne funkcjonowanie szpiku kostnego. W procesie przewlekłym guz tworzy się z dojrzałych elementów.

Obecnie białaczka należy do grupy chorób o nieznanej etiologii. Badania nad patogenezą (mechanizmem rozwoju) trwają, udowodniono związek niektórych wariantów z infekcjami (wirus Epsteina-Barra), nieprawidłowościami chromosomowymi, ekspozycją na promieniowanie jonizujące.

Klasyfikacja

Pojęcie „białaczka” ma charakter zbiorczy i oznacza nie jedną konkretną chorobę szpiku kostnego, ale grupę patologii zwanych „hemoblastozą”, których klasyfikację należy przynajmniej powierzchownie zrozumieć, aby zrozumieć cechy uszkodzenia wątroby.

Ostry

Jest to złośliwy guz szpiku kostnego o szybkim rozwoju i szybkiej progresji, w którym charakterystyczna jest przewaga blastów (zmodyfikowanych niedojrzałych komórek) jednego z drobnoustrojów krwiotwórczych. Nazywa się to również białaczką. Udostępnione jako:

  1. Ostra białaczka limfoblastyczna. W skrócie OLL. Obserwuje się go głównie u dzieci, chociaż może również wystąpić u dorosłych pacjentów. Charakteryzuje się agresywnym przebiegiem, zaczyna się od niespecyficznych objawów (osłabienie, gorączka, bolesność mięśni i stawów) i ma kilka etapów - od pierwszego ataku do remisji (ustąpienie objawów). Populacją niekorzystnych komórek lub substratu guza są limfoblasty T- lub B-linear. Możliwe opcje z nawrotem - nawrót objawów po pierwotnej poprawie.
  2. Ostra białaczka szpikowa. Skrócona nazwa to AML. Występuje zarówno u dzieci, jak iu dorosłych pacjentów. Odnosi się do patologii o wysokim poziomie agresji, zaczyna się od objawów ogólnych - niemotywowanego osłabienia, niekorzystnych zmian w dziąsłach i błonie śluzowej jamy ustnej; prawdopodobnie powiększone węzły chłonne. Substratem guza są mieloblasty różnych typów.

Obie choroby reagują na terapię, ale nie zawsze kończy się ona sukcesem i nie we wszystkich przypadkach istnieje stabilna gwarancja długotrwałej remisji i braku ryzyka nawrotu.

Chroniczny

Rozwija się powoli, zwykle ze wzrostem węzłów chłonnych, ogólnym osłabieniem, przebiega etapami - od niespecyficznych objawów do żywych objawów (do etapu kryzysu wybuchowego - gwałtownego wzrostu liczby niedojrzałych komórek we krwi). Udostępnione jako:

  • limfoidalny;
  • mieloidalny.

Substratem guza są dojrzałe komórki (limfocyty i granulocyty - neutrofile, bazofile, eozynofile). Podczas gdy ostra białaczka występuje częściej u dzieci, formy przewlekłe częściej występują u dorosłych. Charakteryzują się powolnym postępem, ale nieuchronnie towarzyszy im uszkodzenie wszystkich układów funkcjonalnych organizmu - w tym przewodu pokarmowego, dróg żółciowych.

Objawy

Zmiany wątrobowe związane z białaczką należą do grupy podstawowych objawów patologii. Proponuję rozpocząć od opisu „znaków ostrzegawczych”, a następnie kolejno przeanalizować objawy w procesie ostrym i przewlekłym.

Znaki ostrzegawcze

W przypadku zaburzeń w szpiku kostnym wątroba ulega pewnym zmianom - na przykład prawdopodobny jest objaw hepatomegalii, czyli zwiększenie wielkości narządu. Takie stwierdzenie w ogóle nie odnosi się do typowych objawów białaczki i może wystąpić podczas procesów zapalnych, obecności torbieli, guzów w miąższu. Dlatego warto podejrzewać hemoblastozę, jeśli hepatomegalia łączy się z objawami takimi jak:

  1. Słabość, pocenie się.
  2. Gorączka, dreszcze.
  3. Szybka męczliwość.
  4. Splenomegalia - powiększona śledziona.
  5. Ból kości, stawów, mięśni.
  6. Wysypka o charakterze krwotocznym (krwawa) na skórze.
  7. Utrata wagi aż do utraty wagi.
  8. Częste przeziębienia.
  9. Słaby apetyt, letarg.
  10. Opuchnięte węzły chłonne.
  11. Skłonność do krwawień.

Ostra białaczka

Choroba ta charakteryzuje się zespołem hiperplastycznym - wzrostem wątroby, śledziony i węzłów chłonnych. Jednocześnie nie ma intensywnego bólu, ale pacjenci z ostrą białaczką limfoblastyczną lub innym typem choroby mogą obawiać się:

  • dyskomfort w prawym podżebrzu;
  • ciężkość w nadbrzuszu i lewych częściach jamy brzusznej;
  • wzrost objętości brzucha;
  • objawy kompresji żołądka (nudności, wymioty po jedzeniu).

Wątroba z białaczką ulega infiltracji. Oznacza to, że komórki będące substratami guza (na przykład limfoblasty) znajdują się w jego miąższu. Taką zmianę można wykryć dopiero po badaniu histologicznym tkanki (czyli po biopsji - pobraniu od pacjenta fragmentu tkanki narządu).

Nie można wykluczyć możliwości zapalnego uszkodzenia wątroby - zapalenia wątroby. Jest to choroba o charakterze wtórnym, związana z toksycznym działaniem leków lub wpływem promieniowania jonizującego. Charakteryzuje się żółtaczką, bólem brzucha, nudnościami, słabym apetytem, ​​gorączką.

Chroniczny

Typowe objawy procesu mieloidalnego to:

  • powiększona wątroba;
  • splenomegalia.

W przypadku zmiany typu limfoidalnego obserwuje się te same objawy. Charakterystyczne jest również stopniowe naciekanie wątroby (a także innych narządów - płuc, żołądka, jelit) z rozwojem niewydolności funkcjonalnej, strefami martwicy (śmierć normalnych komórek) i tworzeniem się „łat” tkanki łącznej (czyli postępem marskości wątroby).

Lekowe lub popromienne zapalenie wątroby jest również charakterystyczne dla przewlekłej białaczki. Może objawiać się ciężkością w prawym podżebrzu i nadbrzuszu, bolesnością, nudnościami i wymiotami, żółtaczką, gorączką.

Diagnostyka

Transformacja wątroby w białaczkę jest nieunikniona, więc nie ma sensu traktować tego narządu osobno: bez wpływu na główny proces, wszystkie wysiłki zostaną zmarnowane. Aby ocenić stan pacjenta, aw szczególności jego układ wątrobowo-żółciowy, stosuje się różne opcje testu.

Inne metody

Obejmują one:

  • wspomaganie transfuzji (obejmuje transfuzję krwi i jej składników);
  • radioterapia (zwykle stosowana przy niewystarczającej skuteczności leków chemioterapeutycznych lub znacznej objętości masy guza);
  • przeszczep lub przeszczep szpiku kostnego.

Głównym wskazaniem do przetoczenia składników krwi jest ciężka niedokrwistość. Przetaczanie erytrocytów, płytek krwi jest praktykowane, a przed interwencjami o charakterze inwazyjnym (to znaczy implikującym naruszenie integralności tkanki) - świeżo mrożone osocze.

Przeszczep szpiku kostnego jest wskazany u pacjentów z ostrą białaczką limfoblastyczną. Ponadto metoda ta może być stosowana w przypadku innych typów nowotworów hematologicznych, w tym o przebiegu przewlekłym..

Przypadek kliniczny

Chociaż nie zajmuję się leczeniem białaczki, w mojej praktyce są pacjenci cierpiący na różne typy tej patologii i zawsze należy pamiętać o czujności na raka. Na przykład 33-latek został skierowany do mnie na konsultację. Skarżył się na nudności, szybkie zmęczenie, pocenie się (zwłaszcza w nocy), słaby apetyt i dyskomfort w jamie brzusznej. Chociaż wcześniej uprawiał sport, teraz musiał to porzucić - przy obciążeniu mięśni brzucha pojawił się ból, była potrzeba wymiotów. Dodatkowo podczas pomiaru temperatury ciała pacjent zauważył, że wskaźniki wzrosły - średnio do 37,5-38 ° C.

W trakcie badania okazało się, że w ciągu ostatnich kilku miesięcy mężczyzna miał cztery epizody przeziębienia i stracił na wadze w porównaniu do swojej zwykłej masy ciała. Zaczął odczuwać krwawienie i obrzęk dziąseł, częściej powstają siniaki.

Przy badaniu palpacyjnym jamy brzusznej powiększono nie tylko wątrobę, ale i śledzionę - ta moja obserwacja zbiegła się później z danymi w raporcie USG. Pełna morfologia krwi, wykonana przez cito (czyli pilnie), potwierdziła obawy: wystąpiły objawy anemii w połączeniu z leukocytozą i obecność niewielkiej liczby blastów. Później, podczas dodatkowego badania w szpitalu, ustalono rozpoznanie przewlekłej białaczki szpikowej..

Białaczka limfocytowa

Informacje ogólne

Co to jest białaczka limfocytowa? Jest to złośliwa choroba układu krwiotwórczego, która występuje w wyniku mutacji komórek układu odpornościowego limfocytów (w szczególności limfocytów B).

Choroba objawia się wzrostem liczby limfocytów (w szpiku kostnym i krwi), wzrostem wielkości wątroby, węzłów chłonnych i śledziony. Białaczka limfocytowa jest najczęstszą postacią hemoblastozy i odnosi się do choroby o powolnym początku, więc 40% nie ma wskazań do rozpoczęcia leczenia po rozpoznaniu.

Białaczka limfocytowa z komórek B może być ostra (zwana białaczką limfoblastyczną) lub przewlekła. Przewlekła białaczka limfocytowa jest uważana za chorobę osób starszych (średni wiek to 60-70 lat i więcej), chociaż ostatnio ta postać białaczki stała się „młodsza” i występuje w wieku 35-40 lat. Młodzi ludzie mają krótszy okres utajenia (od momentu diagnozy do rozpoczęcia leczenia) - to znaczy, że następuje szybszy postęp procesu. Im starsi są pacjenci, tym częściej występuje u nich łagodna lub „tląca się” postać choroby, charakteryzująca się spokojnym przebiegiem. Ale jednocześnie mają powikłania z różnych układów i chorób o charakterze zapalnym..

Pomiędzy dwiema formami - „tlącą się” i szybko postępującą, istnieją opcje, w których terapia cytostatyczna jest skuteczna, a progresja jest hamowana. Spośród wszystkich postaci najczęstsze to: postępująca, łagodna, nowotworowa, śledzionowa. Rosnąca częstość występowania tej hemoblastozy wymusza aktywne poszukiwanie skuteczniejszych metod leczenia. Kod przewlekłej białaczki limfocytowej według MCB-10 C91.1.

Przebiegowi przewlekłej białaczki limfocytowej towarzyszy supresja układu odpornościowego, a to prowadzi do ryzyka powikłań infekcyjnych, zwłaszcza u osób starszych. Powikłania infekcyjne są często pierwszymi objawami tej choroby. Złożoność leczenia polega na tym, że chemioterapii towarzyszy obniżenie poziomu neutrofili, co pogarsza zaburzenia immunologiczne. U osób starszych pod koniec polichemioterapii najczęściej towarzyszą infekcje wirusowe, bakteryjne i grzybicze, które w 60% przypadków są przyczyną zgonu..

Patogeneza

Normalne limfocyty B wytwarzają przeciwciała, które wiążą antygeny bakterii i wirusów. Obce antygeny mikroorganizmów są bodźcami do rozwoju białaczki limfocytowej. Substratem guza są komórki, które weszły w kontakt z antygenem i przekształciły się w komórki pamięci. Stała stymulacja antygenowa powoduje pojawienie się mutacji genów, skutkujących transformacją nowotworową limfocytów B i powstaniem klonu komórek białaczkowych. Ostatnim etapem limfocytów B jest komórka plazmatyczna, aw CLL z powodu mutacji limfocyty nie przekształcają się w komórki plazmatyczne.

Klon zmienionych złośliwych komórek szybko namnaża się. Proliferacja komórek złośliwych zachodzi w węzłach chłonnych i szpiku kostnym w tzw. Centrach proliferacyjnych. Powstaje duża liczba małych, dojrzałych limfocytów, które gromadzą się nie tylko w szpiku kostnym i krwi, ale także w węzłach chłonnych, śledzionie, wątrobie, powodując białaczkową infiltrację tych narządów i zaburzając ich funkcje. Przy wysokim wskaźniku proliferacji choroba będzie przebiegać agresywnie. Stwierdzono jednak, że rozwój CLL wiąże się głównie z gromadzeniem się długo żyjących złośliwych limfocytów niż z ich proliferacją..

Klasyfikacja

  • Ostra białaczka limfocytowa (lub ostra białaczka limfoblastyczna) odnosi się do guzów z prekursorów limfocytów B (niedojrzałe komórki limfoidalne nazywane są limfoblastami). Wraz z chorobą dochodzi do ich niekontrolowanej proliferacji. Ostra białaczka limfocytowa jest najczęstszą złośliwą chorobą krwi w dzieciństwie.
  • Przewlekła białaczka limfocytowa dotyczy guzów o fenotypie dojrzałych limfocytów i jest charakterystyczna dla osób starszych.

Przewlekła białaczka limfocytowa

Wyróżnia się następujące formy CLL:

  • Łagodny.
  • Progresywne (lub klasyczne).
  • Guz.
  • Splenomegalic.
  • Szpik kostny.
  • Brzuszny.
  • Prolymphocytic.

Postać łagodną charakteryzuje się bardzo powolnym wzrostem limfocytozy, który następuje przez kilka lat, a nawet dziesięcioleci, równolegle ze wzrostem liczby leukocytów. Poziom leukocytów zwykle nie przekracza 30 × 109 / l, a bardzo rzadko sięga 50 × 109 / l.

Węzły chłonne o tej postaci nie są powiększone lub nieznacznie powiększone (tylko szyjka i nie więcej niż 2 cm). Tacy pacjenci nie podlegają leczeniu, są pod obserwacją (kliniczne badania krwi wykonywane są co 3 miesiące). Pacjenci z tą formą są zdolni do pracy, nie wolno im pracować tylko w szkodliwych warunkach i zwiększonym nasłonecznieniu.

Forma progresywna (lub klasyczna). W tej postaci występuje w 45-50% przypadków. Liczba leukocytów i wielkość węzłów chłonnych rośnie z każdym miesiącem. Wzrost liczby leukocytów jest bardzo znaczący - 500-1000 × 109 / l. Jednocześnie wzrasta również liczba limfocytów (w formule leukocytów zajmują 90%). Wykrywalne są dojrzałe limfocyty, ale można wykryć 5-10% prolimfocytów.

Poziom hemoglobiny, erytrocytów i płytek krwi w początkowych stadiach jest prawidłowy. W tym samym czasie powiększają się węzły chłonne. Następnie dochodzi do powiększenia śledziony, która rzadko osiąga bardzo duże rozmiary. Wątroba również powiększa się nieco później. W niektórych przypadkach objawy choroby w postaci wzrostu wymienionych narządów są nieobecne nawet przy bardzo wysokiej leukocytozie i limfocytozie.

Postać guza objawia się znacznym powiększeniem węzłów chłonnych, które mają gęstą konsystencję, przy stosunkowo niskiej leukocytozie (20-50 × 109 / l). Powiększenie śledziony jest często umiarkowane. Migdałki są powiększone i praktycznie zamknięte. Przy tak znacznej hiperplazji tkanki limfatycznej odurzenie jest mało wyrażane przez długi czas. Szpik kostny zawiera nie więcej niż 20-40% limfocytów. Postać guza charakteryzuje się:

  • Powiększone węzły chłonne, które łączą się, tworząc konglomeraty. Najpierw zwiększa się szyjka macicy, pachowe i pachwinowe, a następnie przytchawiczne z uciskiem tchawicy i oskrzeli. Niektórzy pacjenci mają powiększone śródbrzuszne węzły chłonne.
  • Naciekanie limfocytów szpiku kostnego.
  • Szybko postępujący kurs, wskaźnik przeżycia nie dłuższy niż 3 lata. Postać guza jest podstawą terapii cytostatycznej.

Postać śledzionowa przebiega z dominującym wzrostem śledziony. Jednocześnie węzły chłonne są umiarkowanie powiększone, a poziom leukocytów może być różny, zwiększając się z biegiem miesięcy. Śledziona u pacjentów zajmuje prawie całą jamę brzuszną i powoduje ucisk innych narządów oraz ból. Wątroba często nie jest znacząco powiększona. Niedokrwistość hemolityczna jest powszechna. Wskaźnik przeżycia wynosi 5 lat. Postać brzuszna charakteryzuje się wzrostem tylko węzłów chłonnych jamy brzusznej przez miesiące i lata. Do wykrywania tej postaci choroby stosuje się USG i CT..

Postać prolimfocytarna różni się budową limfocytów, które mają duże jąderko. Nieprawidłowości chromosomalne są bardzo często wykrywane, forma ta postępuje szybko i jest trudna do leczenia. Średnia długość życia to 3 lata. Główne cechy postaci prolimfocytarnej:

  • skłonność do krwotoków;
  • wiek powyżej 70 lat;
  • znaczne powiększenie śledziony;
  • wzrost węzłów chłonnych jest nieznaczny;
  • infiltracja skóry komórkami białaczkowymi, która objawia się grudkową wysypką w okolicy twarzy, ramion, tułowia;
  • badanie krwi: limfocyty 100 × 109 / l, a połowa z nich to prolimfocyty.

Postać szpiku kostnego charakteryzuje się postępującą pancytopenią i prawie całkowitym zastąpieniem szpiku kostnego przez dojrzałe limfocyty. W tym przypadku węzły chłonne, śledziona i wątroba nie są powiększane. Rokowanie jest bardzo złe.

Białaczka limfocytowa B-komórkowa ma różny stopień nasilenia, co odzwierciedla naturalny przebieg choroby i stopniowy wzrost masy guza w różnych narządach. Klasyfikacja K. Rai odzwierciedla to i pozwala przewidzieć przebieg choroby i przeżycie pacjenta..

Przewlekła białaczka limfocytowa I stopnia charakteryzuje się limfocytozą, również w I etapie następuje powiększenie węzłów chłonnych. Przeżycie 9 lat.

Przewlekła białaczka limfocytowa II stopnia przebiega z limfocytozą, powiększeniem węzłów chłonnych, a dodatkowo w stopniu 2 dochodzi do powiększenia śledziony i / lub wątroby. Średni czas przeżycia 6 lat.

Przewlekła białaczka limfocytowa 3. stopnia charakteryzuje się limfocytozą i spadkiem stężenia hemoglobiny poniżej 100 g / l. Spadek hemoglobiny w 3. etapie wskazuje na udział szpiku kostnego w procesie i jest głównym kryterium niezależnie od wzrostu narządów i węzłów chłonnych. Wskaźnik przeżycia na tym etapie wynosi 1,5 roku..

Najbardziej niekorzystna jest przewlekła białaczka limfocytowa IV stopnia: oprócz limfocytozy IV stopień charakteryzuje się obniżeniem liczby płytek krwi poniżej 100 × 109 / l, co grozi wystąpieniem krwawień, w tym śmiertelnych dla pacjenta. Na tym etapie decyduje trombocytopenia, niezależnie od powiększenia narządów i węzłów chłonnych. Wskaźnik przeżycia wynosi nie więcej niż 1,5 roku.

Powody

Jak wiadomo, czynniki rakotwórcze odgrywają rolę w rozwoju wielu chorób onkologicznych, jednak nie ustalono żadnego związku między ich działaniem a rozwojem przewlekłej białaczki limfocytowej. Nie udowodniono również związku tej choroby z promieniowaniem, wirusami, odżywianiem. Jednak wykazano, że ciągła ekspozycja na pestycydy i insektycydy zwiększa ryzyko rozwoju choroby..

Predyspozycja do CLL jest dziedziczna i udowodniono, że ryzyko rozwoju tej choroby u najbliższych krewnych jest 8,5 razy większe niż w populacji ogólnej. Ponadto w drugim pokoleniu obserwuje się wcześniejszy rozwój choroby i szybszy postęp. Podczas badania anomalii chromosomowych ujawniono, że pojawiają się one w postaci dodatkowego chromosomu 12 oraz delecji chromosomów 6 i 13, 11.

Objawy białaczki limfocytowej

Objawy przewlekłej białaczki limfocytowej są bardzo zróżnicowane iw dużej mierze zależą od wieku chorych. U niektórych choroba przebiega spokojnie, a pacjenci nie wymagają leczenia przez długi czas. Dla innych proces jest gwałtowny i trudny, dlatego wymagane jest natychmiastowe rozpoczęcie leczenia.

Jednym z powodów takiego zróżnicowania przebiegu jest charakterystyka wiekowa pacjentów. Osoby starsze często mają „zamrożoną”, nie postępującą, spowolnioną postać, w której objawy nie zmieniają się przez wiele lat - może to być 20-30 lat. W młodym wieku występuje postępujący przebieg i wysoka częstość występowania form guza.

Początkowo dolegliwości są niespecyficzne: osłabienie, zwiększona potliwość, utrata masy ciała, częste przeziębienia. Na tym etapie hemoblastoza jest wykrywana przypadkowo podczas kontaktu z lekarzem z różnych powodów. W przyszłości do głównych objawów przewlekłej białaczki limfocytowej u wszystkich pacjentów należy zaliczyć powiększenie węzłów chłonnych śledziony i wątroby. Po pierwsze, następuje niewielki wzrost węzłów w określonej kolejności: grupy szyjne, następnie pachowe, pachwinowe i inne.

Pierwsze powiększenie węzłów może być związane z chorobami układu oddechowego, gdy stwierdza się powiększone węzły w szyi. W tym samym czasie w uszach może pojawić się „przekrwienie” i pogorszenie słuchu, co jest związane z proliferacją tkanki limfatycznej trąbki Eustachiusza, która puchnie podczas infekcji. Największe rozmiary węzłów obserwuje się u młodych ludzi - rozmiary szyjki macicy, pachy mogą sięgać 4-5 cm i zamieniać się w konglomeraty.

Węzły chłonne niezależnie od wieku są elastyczne, ruchome (z wyjątkiem „paczek” węzłów) i bezbolesne. U młodych ludzi częściej obserwuje się wzrost brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej. U młodszych pacjentów obserwuje się umiarkowane powiększenie śledziony, a u starszych - znaczne powiększenie śledziony. Ich śledziona osiąga ogromne rozmiary, opadając do miednicy małej. Wyjaśnia to fakt, że u młodych ludzi przeważa naciekanie komórek nowotworowych węzłów, u osób starszych - śledziona, której wzrost objawia się ciężkością lub dyskomfortem, a także wczesnym uczuciem sytości. Powiększona wątroba objawia się ciężkością, nudnościami, zmniejszonym apetytem i odbijaniem.

Ze względu na gromadzenie się komórek nowotworowych w szpiku kostnym i zahamowanie normalnej hematopoezy w późniejszych stadiach rozwija się niedokrwistość objawiająca się zawrotami głowy, krwotokiem i krwawieniem z powodu spadku liczby płytek krwi. Charakteryzuje się wyraźnym osłabieniem odporności, dlatego istnieje predyspozycja do infekcji (przeziębienia, piodermia, zapalenie płuc).

Stan terminalny charakteryzuje się postępującym pogarszaniem się, wyczerpaniem, zatruciem, brakiem apetytu i gorączką. Wzrost temperatury może być związany z samą chorobą, a także z ciężkim zapaleniem płuc lub gruźlicą płuc. Ciężka infekcja uogólniona jest bardzo charakterystyczna dla stadium terminalnego i jest przyczyną ich śmierci. Możliwe infekcje skóry i dróg moczowych. Infekcja opryszczkowa może również wystąpić na dowolnym etapie, ale częściej w terminalu.

Jednym z groźnych objawów stadium terminalnego jest niewydolność nerek, która jest związana z infiltracją tkanki nerkowej przez komórki białaczkowe. Objawia się zmniejszeniem wydalania moczu, a zawartość mocznika i resztkowego azotu we krwi znacznie wzrasta. W fazie terminalnej może również pojawić się neuroleukemia, objawiająca się bólami głowy, wymiotami i porażeniem obwodowym. Wraz z naciekiem limfoidalnym płuc rozwija się ciężka duszność i niewydolność oddechowa.

Charakterystyczną cechą końcowego etapu jest niedokrwistość, która jest związana z naciekiem limfoidalnym szpiku kostnego i przemieszczeniem czerwonego zarodka krwiotwórczego. Niedokrwistość objawia się silnym osłabieniem, dusznością i zawrotami głowy. U niektórych pacjentów dochodzi do przełomu blastycznego, a PBL przekształca się w inne choroby limfoproliferacyjne (zespół Richtera, białaczka plazmatyczna, białaczka prolimfocytowa, szpiczak mnogi).

Analizy i diagnostyka

  • Kliniczne badanie krwi. Badanie krwi w kierunku białaczki limfocytowej ujawnia wzrost poziomu leukocytów charakterystycznych dla tej choroby z powodu limfocytów (limfocytoza). Wśród limfocytów przeważają dojrzałe, małe. Leukocytoza waha się od 5 × 109 / l do 10 × 109 / l, co jest wiarygodnym objawem choroby, ale w większości przypadków leukocytoza osiąga 20-50x109 / l. Jeśli podczas pierwszej wizyty pacjenta u lekarza występuje wysoka leukocytoza 100-500x109 / l, oznacza to długi okres niezdiagnozowany. Badanie krwi ujawnia niewielką liczbę prolimfocytów (2-3%), au niektórych pacjentów pojedyncze limfoblasty (1-2%). Cechą charakterystyczną jest wykrywanie różnej liczby komórek Botkina-Gumprechta (zniszczonych jąder limfocytów). Wskaźniki badania krwi w kierunku białaczki limfocytowej, w szczególności znaczny wzrost liczby leukocytów i limfocytów, wskazują na wysoką aktywność procesu nowotworowego i wyjaśniają szybki postęp choroby. Obraz krwi zmienia się: limfocytoza stopniowo wzrasta, jeśli w początkowych stadiach limfocyty wynoszą 60-70%, to w końcowym stadium choroby 90% lub więcej, co dzieje się przy całkowitej wymianie limfocytów szpiku kostnego. Wielu pacjentów może mieć tylko limfocytozę przez długi czas (40-50%) z wartością leukocytów na górnej granicy normy. Poziom hemoglobiny i płytek krwi jest najczęściej normalny, ale przy wysokiej leukocytozie następuje spadek tych wskaźników.
  • Badanie szpiku kostnego. We wczesnych stadiach stwierdza się niewielki wzrost odsetka limfocytów w mielogramie (30-50%), aw późniejszych etapach limfocyty stanowią 95% elementów szpiku kostnego. Dla ludzi młodych, w porównaniu z osobami starszymi, charakterystyczne jest zachowanie erytro i granulocytopoezy.
  • Badania immunologiczne. Limfocyty w CLL mają charakterystyczny immunofenotyp - na powierzchni komórek nowotworowych znajdują się antygeny CD19, CD5, CD23 i CD20 oraz CD22.
  • Aby zidentyfikować mutacje chromosomów, przeprowadza się badanie cytogenetyczne, które ujawnia dodatkowy chromosom 12 i delecje chromosomów 6 i 13, 11.

Leczenie białaczki limfocytowej

W przeciwieństwie do innych białaczek leczenie PBL nie zawsze wymaga natychmiastowego rozpoczęcia. Dotyczy to zwłaszcza początkowych stadiów choroby i łagodnego przebiegu. W tym okresie stosuje się taktykę „patrz i czekaj”. Potrzeba leczenia pojawia się tylko przy aktywnych objawach: osłabieniu, hiperleukocytozie (podwojenie liczby leukocytów w mniej niż 5-6 miesięcy, szybki wzrost śledziony i węzłów chłonnych, spadek poziomu erytrocytów i płytek krwi). Standardem leczenia są różne schematy chemioterapii. Ponieważ PBL jest chorobą nieuleczalną, celem leczenia jest osiągnięcie długotrwałej remisji i poprawa jakości życia pacjenta. Ze względu na ogólnoustrojowy charakter choroby nie stosuje się radioterapii.

Wybór trybów zależy od rozpowszechnienia procesu, wieku, stopnia aktywności, ciężkości współistniejących chorób. Biorąc pod uwagę te czynniki, wszyscy pacjenci są podzieleni na kilka kategorii:

  • pacjenci, którzy są we wczesnych stadiach i nie wykazują oznak postępu;
  • młodzi pacjenci z typowymi stadiami choroby bez ciężkiej współistniejącej patologii;
  • starsi i młodzi pacjenci z typowymi stadiami i ciężką współistniejącą patologią;
  • pacjenci bardzo wysokiego ryzyka.

Pierwszymi chemikaliami stosowanymi w leczeniu tej choroby były leki alkilujące - chlorambucil (Leukeran), następnie stosowano analogi puryny (Fludarabin-Teva, Fludara, Vero-Kladribin), które dawały remisję na 1-1,5 roku.

Nowsze leki zawierające substancję czynną bendamustynę (Ribomustin, Covada, Rosustin) również są lekami chemioterapeutycznymi, ale łączą właściwości leków alkilujących i analogów puryny. W mechanizmie jego działania ważne jest, aby mocno wiązał się z DNA komórki nowotworowej i nadal wywierał swoje działanie po usunięciu z krwi. Kolejną zaletą jest to, że jest wydalany w niewielkich ilościach przez nerki, dlatego jest przepisywany, gdy ich funkcja jest upośledzona. Najlepsze wyniki uzyskano przy połączeniu Fludarabiny i Cyklofosfamidu, co pozwoliło osiągnąć 33% chorych z pięcioletnią remisją.

Kolejny etap leczenia tej choroby wiąże się ze stosowaniem leków przeciwciał monoklonalnych, które odnoszą się do leków celowanych (cel w translacji - cel lub cel). Są to leki ukierunkowane molekularnie, które działają na określone cele - cząsteczki białek biorące udział w karcynogenezie. Leczenie przeciwciałami monoklonalnymi nazywa się immunoterapią.

Leki te sprawiają, że terapia przeciwnowotworowa jest najbardziej skuteczna. Działanie immunoterapii jest wysoce selektywne i praktycznie nie jest toksyczne. Obecnie w leczeniu tej choroby stosuje się rytuksymab (MabThera) i alemtuzumab (Campas). Lek KEMPAS to nowy etap w rozwoju przeciwciał monoklonalnych. Dzięki jego zastosowaniu można było mówić o wyleczeniu przewlekłej białaczki limfocytowej - niszczy komórki nowotworowe we krwi i szpiku kostnym.

Do schematów leczenia zaczęto wprowadzać preparaty przeciwciał monoklonalnych. Najlepsze efekty daje połączenie Fludarabine i MabThera, jednak najskuteczniejsze okazało się połączenie: rytuksymabu (MabThera), fludarabiny i cyklofosfamidu (schemat RFC), które stosuje się u wcześniej nieleczonych pacjentów oraz do powtarzanego leczenia w przypadku nawrotów. Bardziej obiecujące jest zastosowanie drugiego typu przeciwciał monoklonalnych - Campas, co powoduje znaczny spadek liczby limfocytów we krwi, śledzionie i szpiku kostnym. Należy pamiętać, że zawsze są wskazania i potrzeba przepisywania leków celowanych - w niektórych przypadkach po prostu poprawiają ogólny obraz leczenia, w innych są naprawdę potrzebne, mają decydujące znaczenie i bez nich leczenie jest niemożliwe..

Leczenie młodych pacjentów ze wspólnymi stadiami i przy braku ciężkich chorób współistniejących.

Skuteczność leków alkilujących (Leukeran), stosowanych w trybie jednomodowym, pozostaje niska: częściową remisję uzyskuje się w 50-60%. Skuteczność Fludarabiny w trybie monomodalnym znacznie przewyższa skuteczność poprzedniego leku i u jednej trzeciej pacjentów można uzyskać pełną odpowiedź na leczenie. Najbardziej skuteczny schemat leczenia FC (połączenie fludarabiny i cyklofosfamidu).

Stosowane są również tryby polichemioterapii - COP (cyklofosfamid, winkrystyna, prednizolon) i CHOP (doksorubicyna + cyklofosfamid + winkrystyna + prednizolon). Nowszym sposobem leczenia jest dodanie przeciwciała monoklonalnego rytuksymab do schematu zawierającego fludarabinę, czyli schematu FR. Możliwy jest również tryb BR (bendamustyna + rytuksymab).

Obecnie standardową terapią pierwszego rzutu jest fludarabina, cyklofosfamid i rytuksymab (reżim FCR), który jest skuteczny w 95% przypadków, ale jest toksyczny, dlatego można go stosować tylko u pacjentów bez chorób towarzyszących. Zatem młodzi pacjenci, którzy nie mają chorób współistniejących, mogą korzystać z następujących trybów: FCR, FR, BR.

Leczenie młodych pacjentów ze wspólnymi stadiami w obecności ciężkich chorób współistniejących.

W przypadku ciężkiej współistniejącej patologii rytuksymab (MabThera) jest stosowany w połączeniu z chlorambucylem (Leukeran), bendamustyną (rybomustina), kortykosteroidami (prednizolonem).

Pacjenci ze współistniejącą patologią, ale przy braku delecji 11q (lub 17p) są stosowane: rytuksymab w połączeniu z chlorambucylem (Leukeran), bendamustyną (rybomustina), fludarabiną (Fludara, Vero-Fludarabina), kortykosteroidami (prednizolonem) i moniloterapią z al. U pacjentów z delecją 11q i współistniejącą patologią fludarabina jest usuwana ze schematu, a FCR-light i alemtuzumab są przepisywane (Campas).

Leczenie starszych pacjentów ze współistniejącymi chorobami

W tej grupie pacjentów pierwszą linią leczenia jest chlorambucyl (Leukeran) w monoterapii, który zapewnia 18-miesięczne przeżycie wolne od progresji. Połączenie chlorambucylu i fludarabiny, które wykazuje wyższą ogólną odpowiedź na leczenie, ale nie poprawia przeżycia. Fludarabina nie jest przepisywana w wieku powyżej 70 lat. Dlatego chlorambucyl jest lekiem z wyboru dla osób, u których nie pokazano schematów leczenia fludarabiną, ponieważ ma mniejszą toksyczność hematologiczną..

Skuteczna terapia skojarzona: chlorambucyl + rytuksymab, który jest bardziej skuteczny niż monoterapia chlorambucylem (przeżycie wolne od progresji 23,9 miesiąca). Ta kombinacja jest przepisywana pacjentom, którym nie można przepisać bardziej intensywnych schematów (na przykład FCR z fludarabiną).

Sama bendamustyna jest również zalecana w leczeniu pacjentów, którzy nie są wskazani do schematów zawierających fludarabinę. Czas trwania stabilnej całkowitej remisji po jego zastosowaniu jest 3 razy dłuższy niż podczas przyjmowania chlorambucylu. Dlatego bendamustyna jest preferowana w stosunku do chlorambucylu, jeśli nie można zastosować pełnego schematu FCR (fludarabina, cyklofosfamid i rytuksymab)..

Leczenie pacjentów wysokiego ryzyka

Grupa wysokiego ryzyka obejmuje pacjentów, którzy:

  • nie zareagował na leczenie fludarabiną;
  • miał nawrót w ciągu roku pod koniec kursu z fludarabiną;
  • miał nawrót w ciągu 2 lat stosowania fludarabiny.

Chorzy z tej grupy powinni zostać poddani przeszczepowi alogenicznemu.

Do grupy bardzo wysokiego ryzyka należą:

  • pacjenci oporni na fludarabinę;
  • pacjenci z nawrotami 2 lata po schemacie FCR;
  • delecja p53 i delecja 17p13.

Ostatnia grupa pacjentów należy do bardzo niekorzystnej kategorii - możliwości leczenia w tej grupie są bardzo ograniczone. Najskuteczniejsze jest stosowanie alemtuzumabu (Campas), kortykosteroidów (terapia pulsometyloprednizolonem) lub kombinacji tych dwóch grup, a także schematów zawierających brentuksymab i przeszczepów komórek macierzystych w celu utrwalenia leczenia pierwszego rzutu.

W leczeniu tej choroby z każdym rokiem dokonuje się postępów i pojawiają się nowe leki niechemioterapeutyczne, których stosowanie może zapewnić, jeśli nie całkowite wyleczenie, to długoterminowe przeżycie. Leki te obejmują inhibitor kinazy tyrazynowej Brutona ibrutynib (lek Imbruvika jest pierwszą generacją inhibitorów). Odwiedzając forum coraz częściej pojawiają się recenzje na temat skuteczności tego leku, który nie jest objęty federalnymi programami leczenia, a pacjenci nabywają go samodzielnie.

Akalabrutinib (lek Calkvens) jest również inhibitorem kinazy tyrazynowej nowej generacji. W styczniu 2019 r. Uzyskano zgodę FDA (US Food and Drug Administration) na łączne stosowanie Calquens i Gazyva, a także na stosowanie Venklext (inhibitora białka przeciwapoptotycznego) z preparatem Gazyva. Rosyjskie Ministerstwo Zdrowia zatwierdziło leczenie preparatem Venclexta w połączeniu z preparatem MabThera dla pacjentów z nawracającą lub oporną na leczenie białaczką limfocytową z delecją 17p. To nie są leki chemioterapeutyczne i są to pierwsze doustne połączenie. W przypadku pacjentów z delecją 17p lekiem z wyboru jest Campas, który jest stosowany samodzielnie lub w połączeniu z fludarabiną..

Przewlekła białaczka limfocytowa

Przewlekła białaczka limfocytowa jest chorobą onkologiczną, której towarzyszy gromadzenie się nietypowych dojrzałych limfocytów B we krwi obwodowej, wątrobie, śledzionie, węzłach chłonnych i szpiku kostnym. W początkowych stadiach objawia się limfocytozą i uogólnioną limfadenopatią. Wraz z postępem przewlekłej białaczki limfocytowej obserwuje się powiększenie wątroby i śledziony, a także anemię i trombocytopenię objawiające się osłabieniem, zmęczeniem, wybroczynami i zwiększonym krwawieniem. Występują częste infekcje spowodowane obniżeniem odporności. Rozpoznanie ustala się na podstawie badań laboratoryjnych. Leczenie - chemioterapia, przeszczep szpiku kostnego.

ICD-10

  • Powody
  • Patogeneza
  • Klasyfikacja
  • Objawy przewlekłej białaczki limfocytowej
  • Komplikacje
  • Diagnostyka
  • Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej
  • Prognoza
  • Ceny zabiegów

Informacje ogólne

Przewlekła białaczka limfocytowa jest chorobą z grupy chłoniaków nieziarniczych. Towarzyszy temu wzrost liczby dojrzałych morfologicznie, ale wadliwych limfocytów B. Przewlekła białaczka limfocytowa jest najczęstszą postacią hemoblastozy, stanowiącą jedną trzecią wszystkich białaczek diagnozowanych w Stanach Zjednoczonych i Europie. Mężczyźni cierpią częściej niż kobiety. Szczyt zachorowań występuje w wieku 50-70 lat, w tym okresie wykrywa się około 70% ogólnej liczby przewlekłych białaczek limfocytowych.

Młodzi pacjenci rzadko cierpią, do 40 roku życia pierwszy objaw choroby występuje tylko u 10% pacjentów. W ostatnich latach eksperci zauważyli pewne „odmłodzenie” patologii. Przebieg kliniczny przewlekłej białaczki limfocytowej jest bardzo zmienny, możliwy jest zarówno długotrwały brak progresji, jak i skrajnie agresywny wariant ze skutkiem śmiertelnym w ciągu 2-3 lat od diagnozy. Istnieje wiele czynników, które przewidują przebieg choroby. Leczenie przeprowadzają specjaliści z zakresu onkologii i hematologii.

Powody

Przyczyny zdarzenia nie zostały ostatecznie wyjaśnione. Przewlekła białaczka limfocytowa jest uważana za jedyną białaczkę o niepotwierdzonym związku między rozwojem choroby a niekorzystnymi czynnikami środowiskowymi (promieniowanie jonizujące, kontakt z substancjami rakotwórczymi). Eksperci uważają, że głównym czynnikiem przyczyniającym się do rozwoju przewlekłej białaczki limfocytowej jest predyspozycja dziedziczna. Nie zidentyfikowano jeszcze typowych mutacji chromosomalnych powodujących uszkodzenie onkogenów w początkowej fazie choroby, jednak badania potwierdzają mutagenny charakter choroby.

Patogeneza

Obraz kliniczny przewlekłej białaczki limfocytowej jest spowodowany limfocytozą. Przyczyną limfocytozy jest pojawienie się dużej liczby dojrzałych morfologicznie, ale immunologicznie uszkodzonych limfocytów B, niezdolnych do zapewnienia odporności humoralnej. Wcześniej sądzono, że nieprawidłowe limfocyty B w przewlekłej białaczce limfocytowej są komórkami długowiecznymi i rzadko ulegają podziałowi. Następnie ta teoria została obalona.

Badania wykazały, że komórki B szybko się rozmnażają. Każdego dnia w ciele pacjenta powstaje 0,1-1% całkowitej liczby atypowych komórek. Różne klony komórek są dotknięte chorobą u różnych pacjentów, dlatego przewlekłą białaczkę limfocytową można uznać za grupę blisko spokrewnionych chorób o wspólnej etiopatogenezie i podobnych objawach klinicznych..

Podczas badania komórek ujawnia się duża różnorodność. Materiał może być zdominowany przez komórki plazmatyczne o dużej lub wąskiej plazmie z młodymi lub pomarszczonymi jądrami, prawie bezbarwną lub jaskrawo zabarwioną ziarnistą cytoplazmą. Proliferacja nieprawidłowych komórek zachodzi w pseudopęcherzykach - skupiskach komórek białaczkowych zlokalizowanych w węzłach chłonnych i szpiku kostnym.

Przyczyny cytopenii w przewlekłej białaczce limfocytowej to autoimmunologiczne niszczenie krwinek i zahamowanie proliferacji komórek macierzystych, spowodowane wzrostem poziomu limfocytów T w śledzionie i krwi obwodowej. Ponadto w przypadku obecności właściwości zabójczych niszczenie komórek krwi może być spowodowane przez atypowe limfocyty B..

Klasyfikacja

Biorąc pod uwagę objawy, objawy morfologiczne, szybkość progresji i odpowiedź na terapię wyróżnia się następujące postacie choroby:

  • Przewlekła białaczka limfocytowa o łagodnym przebiegu. Stan pacjenta przez długi czas pozostaje zadowalający. Występuje powolny wzrost liczby leukocytów we krwi. Od diagnozy do stabilnego powiększenia węzłów chłonnych może upłynąć kilka lat, a nawet dziesięciolecia. Pacjenci zachowują zdolność do pracy i swojego zwykłego trybu życia.
  • Klasyczna (postępująca) postać przewlekłej białaczki limfocytowej. Leukocytoza narasta przez miesiące, a nie lata. Występuje równoległy wzrost węzłów chłonnych.
  • Nowotworowa postać przewlekłej białaczki limfocytowej. Charakterystyczną cechą tej postaci jest łagodna leukocytoza z wyraźnym wzrostem węzłów chłonnych.
  • Postać szpiku kostnego przewlekłej białaczki limfocytowej. Postępującą cytopenię wykrywa się przy braku powiększenia węzłów chłonnych, wątroby i śledziony.
  • Przewlekła białaczka limfocytowa z powiększoną śledzioną.
  • Przewlekła białaczka limfocytowa z paraproteinemią. Objawy jednej z powyższych postaci choroby obserwuje się w połączeniu z monoklonalną G- lub M-gammopatią.
  • Postać przedlimfocytowa przewlekłej białaczki limfocytowej. Charakterystyczną cechą tej postaci jest obecność limfocytów zawierających nukleole w rozmazach krwi i szpiku kostnym, próbkach tkanek śledziony i węzłów chłonnych.
  • Białaczka włochatokomórkowa. Ujawniona cytopenia i splenomegalia przy braku powiększonych węzłów chłonnych. Badanie mikroskopowe ujawnia limfocyty z charakterystycznym „młodzieńczym” jądrem i „nierówną” cytoplazmą z pęknięciami, ząbkowanymi krawędziami i kiełkami w postaci włosków lub kosmków.
  • Postać komórek T przewlekłej białaczki limfocytowej. Występuje w 5% przypadków. Towarzyszy jej białaczkowa infiltracja skóry właściwej. Zwykle postępuje szybko.

Istnieją trzy stadia kliniczne przewlekłej białaczki limfocytowej: początkowe, szczegółowe objawy kliniczne i końcowe.

Objawy przewlekłej białaczki limfocytowej

Na początkowym etapie patologia przebiega bezobjawowo i można ją wykryć jedynie za pomocą badań krwi. W ciągu kilku miesięcy lub lat pacjent z przewlekłą białaczką limfocytową ma 40–50% limfocytozę. Liczba leukocytów jest bliska górnej granicy normy. W stanie normalnym węzły chłonne obwodowe i trzewne nie są powiększone. W okresie chorób zakaźnych węzły chłonne mogą chwilowo rosnąć, a po wyzdrowieniu ponownie się zmniejszają. Pierwszą oznaką postępu przewlekłej białaczki limfocytowej jest stabilny wzrost węzłów chłonnych, często w połączeniu z hepatomegalią i splenomegalią.

Najpierw zajęte są węzły chłonne szyjne i pachowe, następnie węzły śródpiersia i jamy brzusznej, a następnie pachwina. Badanie palpacyjne ujawnia ruchome, bezbolesne, gęste, elastyczne formacje, które nie przylegają do skóry i pobliskich tkanek. Średnica węzłów w przewlekłej białaczce limfocytowej może wynosić od 0,5 do 5 centymetrów lub więcej. Duże obwodowe węzły chłonne mogą puchnąć z widocznym defektem kosmetycznym. Przy znacznym wzroście wątroby, śledziony i węzłów chłonnych trzewnych można zaobserwować ucisk narządów wewnętrznych, któremu towarzyszą różne zaburzenia czynnościowe.

Pacjenci z przewlekłą białaczką limfocytową skarżą się na osłabienie, nieuzasadnione zmęczenie i zmniejszoną zdolność do pracy. Według badań krwi obserwuje się wzrost limfocytozy do 80-90%. Liczba erytrocytów i płytek krwi zwykle pozostaje w normie, u niektórych pacjentów wykrywa się niewielką trombocytopenię. W późniejszych stadiach przewlekłej białaczki limfocytowej obserwuje się utratę masy ciała, nocne poty i wzrost temperatury do liczby podgorączkowej. Charakterystyczne są zaburzenia odporności. Pacjenci często cierpią na przeziębienia, zapalenie pęcherza moczowego i zapalenie cewki moczowej. W podskórnej tkance tłuszczowej występuje skłonność do ropienia ran i częstego powstawania ropni.

Ciężkie choroby zakaźne często stają się przyczyną śmierci w przewlekłej białaczce limfocytowej. Możliwe jest zapalenie płuc, któremu może towarzyszyć zapadanie się tkanki płucnej i poważne zaburzenia wentylacji. U niektórych pacjentów rozwija się wysiękowy zapalenie opłucnej, które może być powikłane pęknięciem lub uciskiem piersiowego przewodu limfatycznego. Innym częstym objawem zaawansowanej przewlekłej białaczki limfocytowej jest półpasiec, który w ciężkich przypadkach ulega uogólnieniu, obejmując całą powierzchnię skóry, a czasem błony śluzowe. Podobne zmiany mogą wystąpić w przypadku opryszczki i ospy wietrznej.

Komplikacje

Wśród możliwych powikłań przewlekłej białaczki limfocytowej jest naciekanie nerwu ślimakowego przedsionkowego, któremu towarzyszą zaburzenia słuchu i szumy uszne. W terminalnym stadium przewlekłej białaczki limfocytowej można zaobserwować naciekanie opon mózgowo-rdzeniowych, rdzenia i korzeni nerwowych. Badania krwi ujawniają trombocytopenię, niedokrwistość hemolityczną i granulocytopenię.

Możliwa jest transformacja przewlekłej białaczki limfocytowej w zespół Richtera - chłoniak rozlany, objawiający się szybkim wzrostem węzłów chłonnych i powstawaniem ognisk poza układem limfatycznym. Około 5% pacjentów przeżywa z rozwojem chłoniaka. W innych przypadkach śmierć następuje z powodu powikłań infekcyjnych, krwawienia, anemii i kacheksji. U niektórych pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową rozwija się ciężka niewydolność nerek spowodowana naciekiem miąższu nerek.

Diagnostyka

W połowie przypadków patologia jest odkrywana przypadkowo, podczas badania innych chorób lub podczas rutynowego badania. Podczas diagnozy brane są pod uwagę skargi, wywiad, dane z badań fizykalnych, wyniki badań krwi i immunofenotypowania. Kryterium diagnostycznym przewlekłej białaczki limfocytowej jest wzrost liczby leukocytów w badaniu krwi do 5 × 109 / l w połączeniu z charakterystycznymi zmianami immunofenotypu limfocytów. Badanie mikroskopowe rozmazu krwi ujawnia małe limfocyty B i cienie Humprechta, prawdopodobnie w połączeniu z nietypowymi lub dużymi limfocytami. Immunofenotypowanie potwierdza obecność komórek o nieprawidłowym immunofenotypie i klonalności.

Określenie stadium przewlekłej białaczki limfocytowej przeprowadza się na podstawie klinicznych objawów choroby i wyników obiektywnego badania obwodowych węzłów chłonnych. W celu sporządzenia planu leczenia i oceny rokowania w przewlekłej białaczce limfocytowej wykonuje się badania cytogenetyczne. Jeśli podejrzewasz zespół Richtera, zalecana jest biopsja. Aby określić przyczyny cytopenii, wykonuje się nakłucie mostka szpiku kostnego, a następnie badanie mikroskopowe punkcika.

Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej

Na początkowych etapach przewlekłej białaczki limfocytowej stosuje się taktyki wyczekujące. Pacjentom przepisuje się badanie co 3-6 miesięcy. W przypadku braku oznak postępu ograniczają się do obserwacji. Wskazaniem do aktywnego leczenia jest dwukrotny lub większy wzrost liczby leukocytów w ciągu sześciu miesięcy. Głównym sposobem leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej jest chemioterapia. Najbardziej skuteczną kombinacją leków jest zwykle rytuksymab, cyklofosfamid i fludarabina.

Przy uporczywym przebiegu przewlekłej białaczki limfocytowej przepisuje się duże dawki kortykosteroidów, wykonuje się przeszczep szpiku kostnego. U pacjentów w podeszłym wieku z ciężką patologią somatyczną zastosowanie intensywnej chemioterapii i przeszczepu szpiku kostnego może być trudne. W takich przypadkach podaje się monochemioterapię chlorambucylem lub lek ten stosuje się w połączeniu z rytuksymabem.

W przewlekłej białaczce limfocytowej z autoimmunologiczną cytopenią przepisywany jest prednizolon. Leczenie prowadzi się do czasu poprawy stanu pacjenta, przy czym czas trwania terapii wynosi co najmniej 8-12 miesięcy. Po stabilnej poprawie stanu pacjenta leczenie zostaje przerwane. Wskazaniem do wznowienia leczenia są objawy kliniczne i laboratoryjne, wskazujące na postęp choroby.

Prognoza

Przewlekła białaczka limfocytowa jest uważana za prawie nieuleczalną, długoterminową chorobę o stosunkowo zadowalającym rokowaniu. W 15% przypadków występuje agresywny przebieg z szybkim wzrostem leukocytozy i progresją objawów klinicznych. Śmierć w tej postaci przewlekłej białaczki limfocytowej następuje w ciągu 2-3 lat. W pozostałych przypadkach postęp jest powolny, średnia długość życia od momentu diagnozy waha się od 5 do 10 lat. Przy łagodnym przebiegu żywotność może wynosić kilka dziesięcioleci. Po przebiegu leczenia poprawę obserwuje się u 40-70% pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową, ale rzadko stwierdza się całkowitą remisję.