Rak płuc

Rak płuc jest chorobą złośliwą, która występuje w postaci złośliwego nowotworu płuc.

Onkologia płuc jest reprezentowana przez grupę różnych nowotworów złośliwych, które mogą tworzyć się w tym narządzie. Mogą wyrosnąć z komórek wyściełających płuca i oskrzela, mają dość szybkie tempo wzrostu i przerzuty, co stanowi zagrożenie w postaci wczesnego uszkodzenia odległych narządów.

Rak płuc u mężczyzn występuje wielokrotnie częściej niż u kobiet, natomiast ryzyko rozwoju patologii wzrasta wraz z wiekiem. Według statystyk większość rozpoznanych nowotworów złośliwych jest zarejestrowana u osób w wieku powyżej 60-70 lat.

Powody

Według statystyk, rak płuc jest liderem w zachorowalności na raka w populacji. Wielu naukowców wciąż nie jest w stanie zrozumieć mechanizmu transformacji normalnych komórek w złośliwe. Mimo to przeprowadzono wielokrotne badania, które pozwoliły na określenie określonej grupy czynników i substancji, które mają zdolność wywierania określonego wpływu na komórki, prowokując tym samym ich mutację. Wszystko, co jest związane z substancjami, które mogą powodować raka, nazywa się substancjami rakotwórczymi..

Głównymi przyczynami raka płuc są:

  • Palenie - główną przyczyną rozwoju raka płuc jest wdychanie czynników rakotwórczych. Jak wiadomo, ponad 60 substancji o takich właściwościach jest skoncentrowanych w dymie tytoniowym, około 90% pacjentów z rozpoznaniem raka płuc to nałogowi palacze. Oprócz tego ryzyko zachorowania na raka wzrasta proporcjonalnie wraz z doświadczeniem palacza i liczbą papierosów, które wypala dziennie. Niefiltrowane papierosy zawierające tytoń niskiej jakości są szczególnie niebezpieczne..

Bierne palenie jest również dużym ryzykiem, co oznacza, że ​​osoby, które wdychają dym palacza, mają również większe ryzyko zachorowania na raka. Dym wydychany przez palacza jest bardziej niebezpieczny niż ten wdychany..

Na poniższym zdjęciu widać różnicę w stanie płuc palacza i osoby, która nie pali..

  • Zanieczyszczenie atmosfery - stan środowiska, w którym żyje człowiek, odgrywa ważną rolę w jego zdrowiu. Zauważono, że ludność dużych miast, w których znajdują się zakłady przetwórcze lub wydobywcze oraz przedsiębiorstwa, jest znacznie bardziej narażona na raka płuc niż mieszkańcy wsi..
  • Profesjonalny kontakt z różnymi substancjami - arsenem, azbestem, niklem, kadmem i wieloma innymi;
  • Narażenie na wysokie dawki promieniowania jonizującego;
  • Przewlekłe i długotrwałe choroby układu oddechowego - zapalenie oskrzeli, gruźlica, zapalenie płuc, rozstrzenie oskrzeli.

Cechy przebiegu raka płuc

Proliferacja zmutowanych komórek następuje dość szybko, dlatego guz aktywnie zwiększa swój rozmiar. Jeśli pacjent nie rozpocznie leczenia, nowotwór złośliwy stopniowo rozrasta się do sąsiednich narządów, dużych naczyń, serca, przełyku i kręgosłupa. Takie powikłania choroby w każdym przypadku prowadzą do uszkodzenia i dysfunkcji narządów dotkniętych guzem..

Kiedy rak osiągnie określony etap rozwoju, w organizmie zaczynają pojawiać się przerzuty. Złośliwe komórki dostają się do limfy i krwiobiegu i krążą po organizmie. W rezultacie w ciele pacjenta pojawiają się wtórne węzły formacji nowotworowych. Według statystyk rak płuca bardzo często daje przerzuty do innego płuca, do regionalnych węzłów chłonnych, do wątroby, kości, nerek, nadnerczy i głowy do mózgu.

Zgodnie ze strukturą histologiczną rak płuc ma 4 typy przebiegu:

  • Płaskokomórkowy rak płuc;
  • Gruczolakorak lub gruczolakorak;
  • Mała komórka;
  • Duża komórka.

Ważną rolę odgrywa stopień zróżnicowania komórek nowotworowych, im niższy, tym bardziej złośliwy jest nowotwór. Jeśli weźmiemy pod uwagę tę cechę, każdy typ histologiczny komórek ma pewne szczególne cechy, takie jak:

  • Płaskokomórkowy rak płuca ma przedłużony okres rozwoju i charakteryzuje się późniejszym początkiem przerzutów;
  • Gruczolakorak (rak gruczołowy) również rozwija się powoli, ale w przeciwieństwie do raka płaskonabłonkowego, przerzuty występują znacznie wcześniej, przez krwioobieg organizmu;
  • Niezróżnicowany typ guza (zwłaszcza drobnokomórkowy) charakteryzuje się bardzo szybkim tempem rozwoju i wczesnymi przerzutami do odległych części ciała poprzez przepływ limfy i krwi. Ta cecha sprawia, że ​​jest to najbardziej złośliwy gatunek ze wszystkich możliwych.

Klasyfikacja zgodnie z kodem ICD 10

Zgodnie z międzynarodową klasyfikacją chorób ICD 10 rak płuc dzieli się na:

  • Kod C34 - złośliwy nowotwór oskrzeli (centralny rak płuca) i płuca;
  • Kod C78.0 - wtórne złośliwe guzy płuc;
  • Kod C44 - Płaskokomórkowy rak płuc;
  • Kod C34.0 - oskrzela główne;
  • Kod C34.1 - górny płat płuc lub oskrzeli;
  • Kod C34.2 Środkowy płat oskrzeli lub płuc;
  • Kod C34.3 Dolny płat oskrzeli lub płuc;
  • Kod C34.8 Uszkodzenie oskrzeli lub płuc wykraczające poza jedną lub więcej z powyższych lokalizacji;
  • Kod C34.9 Oskrzela lub płuca, nieokreślone.

Cechy wzrostu nowotworów

Rak płuc pochodzi z nabłonka błony śluzowej. Nie ma predyspozycji do prawego lub lewego płuca, są dotknięte prawie w ten sam sposób. Jeśli proces onkologiczny dotyczy płatów, oskrzeli segmentowych lub centralnych, w tym przypadku rozpoznaje się centralny rak płuca. Jeśli guz pochodzi z oskrzeli, których kaliber jest mniejszy niż segmentalny, w tej sytuacji można zdiagnozować obwodowego raka płuca.

  • Obwodowy rak płuca - powstaje z nabłonka oskrzeli, bardzo często rozwija się w obrębie miąższu i tworzy zaokrąglony nowotwór o typowo kulistym kształcie. Dalszy rozwój takiego guza często powoduje rozprzestrzenianie się choroby na struktury pozapłucne: opłucną, przeponę, ścianę klatki piersiowej i inne..
  • Centralny rak płuca - ta forma procesu onkologicznego wywodzi się z oskrzeli o dość dużym kalibrze (płatowym i odcinkowym). Specyfika lokalizacji prowadzi do upośledzenia drożności oskrzeli z następczą hipowentylacją. W przyszłości może przejść do niedodmy (zapadnięcie się płuca).
  • Rak płaskonabłonkowy płuca - rozwija się z komórek nabłonka płaskonabłonkowego i charakteryzuje się dość długą fazą rozwoju. Objawowo może przebiegać na różne sposoby, ponieważ może wystąpić w wielu częściach narządu, w których obecny jest nabłonek płaskonabłonkowy.

Na zdjęciu różne typy raka płuca, z charakterystyczną lokalizacją i przebiegiem nowotworu.

Etapy raka płuc

  • Etap I - guz jest niewielki i nie wpływa na węzły chłonne.
  • IA - nowotwór osiąga rozmiar do 3 centymetrów.
  • IB - rozmiar może osiągnąć 3-5 centymetrów.
  • Etap II - również podzielony na 2 podetapy:
  • IIA - guz rośnie do 5-7 centymetrów, ale węzły chłonne nie są jeszcze dotknięte.
  • IIB - nowotwór jest dość duży, ale nie przekracza 7 centymetrów. Prawdopodobnie obecność złośliwych komórek w węzłach chłonnych płuc.
  • Etap III - podzielony na 2 podetapy:
  • IIIA - rozmiar raka przekracza 7 cm średnicy, proces ten dotyczy już regionalnych węzłów chłonnych i najbliższych narządów (opłucna, przepona i inne). Mogą wystąpić przypadki rozprzestrzeniania się guza do węzłów chłonnych serca i dużych dróg oddechowych (oskrzela, tchawica), co przyczynia się do trudności w oddychaniu u pacjenta.
  • IIIB - ten etap raka dotyczy wielu węzłów chłonnych w klatce piersiowej. Mogą również występować warianty uszkodzenia przepony i środka klatki piersiowej (węzły chłonne śródpiersia), osierdzia sercowego.
  • IV etap (ostatni) - ten etap oznacza, że ​​guz rozprzestrzenił się już na inne narządy (przerzuty do odległych części ciała). Albo sprowokowała nagromadzenie dużej ilości płynu, który zawiera masę złośliwych komórek.

Na zdjęciu stopień uszkodzenia płuc w zależności od etapu procesu.

Objawy

Bardzo często choroba jest diagnozowana na dość zaawansowanym etapie, ponieważ bardzo rzadko można rozpoznać raka płuc na podstawie objawów we wczesnym stadium. U większości chorych rak płuc nie wykazuje żadnego obrazu klinicznego, nie pojawiają się nawet najmniejsze odchylenia, które mogą przeszkadzać osobie. Biorąc pod uwagę tę cechę, przyjęto wiele założeń dotyczących długiej fazy rozwoju raka, czasami nawet kilku lat.

Proces rozwojowy nowotworów płuc dzieli się na 3 okresy:

  • Biologiczny - ten okres to okres od pojawienia się nowotworu do wykrycia jego pierwszych objawów na zdjęciu rentgenowskim.
  • Przedkliniczny (bezobjawowy) - wyróżnia się zauważalnymi zmianami w przebiegu nowotworu na zdjęciu rentgenowskim;
  • Okres kliniczny - oprócz zmian w radiografii obserwuje się obecność wyraźnych objawów i oznak;

Biorąc pod uwagę powyższe stadia choroby, można stwierdzić, że stadia I-II odnoszą się do okresu biologicznego, a częściowo do bezobjawowego, dlatego ludzie sami nie szukają pomocy medycznej. Jeśli przyszli do lekarza, to tylko z powodu pojawienia się różnego rodzaju objawów, a to bezpośredni dowód, że rak osiągnął co najmniej III stopień zaawansowania, aw płucach występują poważne zaburzenia..

Rak płuc we wczesnym stadium może powodować szereg niespecyficznych objawów, które przejawiają się w postaci obniżonej wydajności i szybkiego zmęczenia, a wraz z tym pacjent znajduje się w stanie apatii - obojętnym na wszystko wokół niego.

Dalszy przebieg ma również zawoalowany charakter, który może przebiegać w postaci często nawracających chorób układu oddechowego: grypy, zapalenia płuc i innych. Jednocześnie u pacjentów występuje temperatura współistniejąca z rakiem płuc, który ma niestabilny charakter i towarzyszy mu lekkie złe samopoczucie..

Co znamienne, stosowanie leków przeciwzapalnych i przeciwgorączkowych w domu może tylko na chwilę wyeliminować objawy. Temperatura w raku płuc, choć krótkotrwała, słabo reaguje na działanie leków. Jeśli osoba zauważy takie patologie przez 1-2 miesiące, nie powinna zwlekać z pójściem do terapeuty.

Typowe objawy raka płuc

  • Kaszel - we wczesnych stadiach choroby zaczyna dokuczać suchy kaszel, nieco później staje się bardziej ostry i trwały. Ten objaw uważany jest za jeden z głównych objawów uszkodzenia płuc, chociaż nie przeszkadza on chorym na raka bardzo często. Jeśli mówimy o centralnym raku płuc, kaszel może wskazywać, że proces ten wpłynął na oskrzela..
  • Krwioplucie - objaw ten charakteryzuje się wydzielaniem się pasm krwi w plwocinie pacjenta. Hemoptysis może wskazywać na uszkodzenie ścian oskrzeli lub obecność procesów próchnicowych, które wpływają na błonę śluzową ścian oskrzeli z równoległym uszkodzeniem naczyń krwionośnych. Wielu onkologów przypisuje ten objaw wczesnym objawom, ale w rzeczywistości zaczyna się on objawiać w poważniejszych stadiach choroby, w okolicach III-IV stadium..

Może wystąpić bardziej skomplikowany wariant krwioplucia w postaci krwawienia płucnego, wtedy plwocina pacjenta nie będzie wypełniona smugami krwi, ale będzie składać się z dużej ilości czerwonej świeżej krwi (jak na zdjęciu). Ten objaw jest nagły i wymaga natychmiastowego wezwania pogotowia..

  • Ból w klatce piersiowej - ten objaw jest charakterystyczny dla obszaru dotkniętego guzem. Wielu lekarzy i pacjentów traktuje ten objaw jako napad nerwobólu, ale jest to tylko przykrywka dla prawdziwego obrazu. Ataki bólu nie mają wyraźnej częstotliwości ani intensywności i zawsze pojawiają się nieoczekiwanie iz różną intensywnością. Głównym powodem pojawienia się bólu jest zaangażowanie w proces opłucnej (zawiera dużą liczbę zakończeń nerwowych), a także nerwów międzyżebrowych czy samych żeber (często rak prowadzi do ich zniszczenia). W przypadku rozwoju zniszczenia ból staje się stały i przynosi pacjentowi wiele cierpienia, praktycznie nie są one zatrzymywane za pomocą środków przeciwbólowych. Wielu pacjentów odczuwa znaczny wzrost bólu podczas kaszlu oraz podczas wdechu / wydechu.
  • Duszność - osoba z rakiem płuc odczuwa duszenie i duszność, które mogą pojawić się nawet w spokojnym stanie. Objaw ten pojawia się w wyniku nałożenia się światła dużych oskrzeli na nowotwór, co może całkowicie zakłócić wentylację powietrzną w określonym obszarze narządu..
  • Sporadycznie u pacjenta może rozwinąć się objaw raka w postaci utrudnionego przejścia pokarmu przez przełyk. Występuje w przypadku bardzo skomplikowanego procesu onkologicznego przełyku, który może rozwinąć się na tle raka płuca lub gdy przełyk jest uciskany przez węzły chłonne powiększone z powodu przerzutów.
  • Przerzuty do odległych narządów, takich jak mózg, kości, nerki i wiele innych, stopniowo prowadzą do nasilenia już istniejących objawów, a także do pojawienia się objawów miejscowych w miejscach zmian wtórnych. Tendencję tę obserwuje się tylko w przypadku raka w stadium IV, który ma inną nazwę - terminal. To smutne, ale wiele osób udaje się do lekarzy na tym etapie, kiedy objawy są w pełni wyrażone.

Jeśli dana osoba martwi się kaszlem, bólem lub gorączką z rakiem płuc, może pomylić je z objawami zwykłego przeziębienia lub grypy i leczyć się samodzielnie w domu. Według najnowszych statystyk rak zawsze kończy się śmiercią bez odpowiedniego leczenia. Wskaźniki śmierci na raka płuc nie mogą być całkowicie dokładne, ponieważ każda osoba cierpi na tę chorobę indywidualnie. Średnio około 50% pacjentów, którzy nie leczą raka umiera w pierwszym roku, tylko 3-4% żyje do trzech lat, a tylko 1% jest w stanie osiągnąć 5-letni okres.

Diagnoza

Biorąc pod uwagę predyspozycje do bezobjawowego przebiegu, zaleca się rutynową diagnostykę wszystkim osobom, zwłaszcza w grupie wysokiego ryzyka (palacze pracujący w szkodliwych warunkach), gdyż rozpoznanie raka płuca na podstawie samych objawów jest prawie niemożliwe. Każda osoba dorosła powinna przejść badanie fluorograficzne - profilaktyczną metodę diagnostyki rentgenowskiej.

Jeśli we fluorografii zostaną znalezione zmiany patologiczne, lekarz przepisuje pacjentowi dodatkowe metody diagnostyczne, które mogą ustalić dokładną diagnozę, obejmują one:

  • Radiografia OGK - na zdjęciu można zobaczyć struktury płuc, a także ocenić podejrzane obszary ciemnienia, które zostały zidentyfikowane we fluorografii. Również na zdjęciu rentgenowskim widać możliwe nieprawidłowości w rozmieszczeniu narządów, stan węzłów chłonnych i wiele innych patologii, które mogą wskazywać na raka płuc. Zdjęcie przedstawiające radiografię OGK, która wyraźnie pokazuje guz w prawym płucu.
  • CT jest najnowocześniejszą i bardzo pouczającą metodą diagnostyczną; jest to tomografia komputerowa. Ta metoda pozwala na bardziej szczegółowe zbadanie możliwych zmian w płucach, a także wykrycie tych, które zostały pominięte na radiografii. Zdjęcie przedstawiające płuca w tomografii komputerowej.
  • Bronchoskopia - ta metoda diagnostyczna umożliwia lekarzowi wykonanie biopsji nowotworu. Istotą bronchoskopii jest wprowadzenie do dróg oddechowych elastycznej rurki, na końcu której znajduje się kamera i oświetlenie (na zdjęciu). Dzięki temu specjalista prowadzący proces może wizualnie zobaczyć guz i wykonać biopsję.
  • Biopsja - może być wykonywana równolegle z bronchoskopią lub wykonywana przez lekarza poprzez biopsję igłową przez skórę (jeśli guz jest zlokalizowany w małych oskrzelach). Pozyskane próbki biopsji przesyłane są do laboratorium w celu wykonania badania mikroskopowego, które pomaga określić typ histologiczny komórek nowotworowych. Przykład na zdjęciu.

Leczenie

Sposób leczenia raka płuca lekarze wybierają w zależności od charakterystyki przebiegu choroby (tego, jak się objawia) u każdego pacjenta indywidualnie, a także stopnia zaawansowania raka i rodzaju komórek złośliwych. Główne metody leczenia to chemioterapia, chirurgia i radioterapia.

  • Chirurgia - w zależności od stopnia uszkodzenia narządu, lekarze mogą wykonać operację usunięcia guza, części lub całości płuca. Pod koniec operacji pacjentowi przepisuje się chemioterapię lub radioterapię, która ma na celu zniszczenie pozostałych złośliwych komórek w organizmie..
  • Radioterapia (technika na zdjęciu) to metoda leczenia polegająca na zastosowaniu dużych dawek promieniowania jonizującego, które może niszczyć komórki nowotworowe lub przynajmniej wpływać na tempo ich wzrostu (spowolnienie procesu). Ta procedura jest odpowiednia dla tych pacjentów, u których guz rozprzestrzenił się na węzły chłonne, a także gdy operacja jest przeciwwskazana.

Wielu pacjentów często zadaje sobie pytanie, czy raka płuc można wyleczyć samą radioterapią.?

W rzeczywistości jest to mało prawdopodobne. Istnieje niewielka szansa na pozbycie się raka płuc poprzez samo napromienianie, ale tylko wtedy, gdy zostanie on wcześnie zdiagnozowany. Zasadniczo jest to dodatkowa metoda operacji.

  • Chemioterapia polega na stosowaniu określonych leków przeciwnowotworowych w postaci infuzji do krwiobiegu (zdjęcie). Leki chemioterapeutyczne wpływają na tempo wzrostu komórek, a także niszczą większość z nich. Może być stosowany zarówno przed, jak i po zabiegu.

Wiele osób interesuje się również tym, czy można wyleczyć raka płuc za pomocą leków?

Odpowiedź jest taka sama jak w przypadku radioterapii, ponieważ te 2 metody nie mają wystarczająco silnego działania, aby całkowicie wyeliminować guz, spowalniają jedynie tempo wzrostu komórek i dobrze radzą sobie z przerzutami.

Zapobieganie

W celu zapobiegania rakowi płuc onkolodzy opracowali pewne kompleksy środków, które mają zdolność zmniejszania ryzyka rozwoju nowotworów złośliwych według typu (rak centralny płuc, rak płaskonabłonkowy płuc itp.). Środki te są podzielone na dwie podgrupy:

  • podstawowy (główny).
  • wtórne (medyczne).

Środki te są oparte na kilku podstawowych zasadach:

  • Rzucenie złych nawyków (palenie i picie alkoholu);
  • Przestrzeganie określonej diety przeciwnowotworowej;
  • Stosowanie leków.

choroba oskrzela płata górnego lewego C-34

Strona 1 z 4 1234

Rejestracja: 07.08.2006 Posty: 8 Podziękowała: 0 razy Podziękowała: 0 razy ->

choroba oskrzela płata górnego lewego C-34

14.07.06 tata (54 lata) zaczął odczuwać silne bóle po lewej stronie klatki piersiowej. Lekarze leczyli zapalenie mięśni przez 5 dni. Gdy nie było lepiej, wysłali mnie na FG i badanie krwi. Krew w normalnych granicach, na FG - edukacja w lewym płucu, w okolicy oskrzeli. Skierowano nas do regionalnej przychodni onkologicznej, gdzie wykonano prześwietlenie, wykonano fibroskopię: wątroba, nerki, żołądek były czyste. na podstawie wyników biopsji umieścili „chorobę oskrzela górnego płata lewego C-34”, stwierdzili, że nie znaleziono komórek z grupy A (?), co to znaczy? Zna diagnozę. Wykluczono gruźlicę na poziomie miejscowej i regionalnej przychodni gruźlicy. Skierowany do chemioterapii. Tak naprawdę nic nie wiemy, póki jeszcze jesteśmy w odrętwieniu, co oznacza ta diagnoza? Czy odzwierciedla zakres rozprzestrzeniania się raka? Podczas fibroskopii powiedzieli, że w pobliżu płuc, za opłucną znajduje się płyn (około 8 ml (?)), Co to za płyn, czy może to być zapalenie opłucnej? Wielka prośba o odpowiedź, dziś w czwartym dniu przechodzi chemioterapię. Czego potrzebujesz, aby się z tego odzyskać? Czy po nim zaleca się przyjmowanie ziół w celu wzmocnienia odporności? dzięki.

Rejestracja: 07.08.2006 Posty: 8 Podziękowała: 0 razy Podziękowała: 0 razy ->

USG jamy brzusznej:
- Węzły chłonne jamy brzusznej i przestrzeni brzusznej nie są wizualizowane
- Rozproszone zmiany w wątrobie
- Normalny obraz śledziony
- Echa przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego
- Rozproszone zmiany w trzustce
- Echa skazy solnej (po lewej)
- Echa skazy solnej (po prawej)
- Nie można wykluczyć niepełnego podwojenia prawej nerki
- Nie można wykluczyć niepełnego podwojenia lewej nerki
- Echa zapalenia opłucnej (po lewej)

Cytologia:
Materiał aspiracyjny z narządu: oskrzela;
Rozpoznanie kliniczne: narządy i płuca C34

Zdjęcie makroskopowe:
Diagnoza po skierowaniu: Choroba lewego dożylnego oskrzela 1623
Dostawa: 1 sztuka Od lewej oskrzela wew./d nr 22318, nr 22319-24

Zdjęcie mikroskopowe:
22318 - Na tle niewielkiej liczby elementów stanu zapalnego nabłonek walcowaty z objawami dystrofii i hiperplazji. Nie znaleziono AK.
22319 - Mała ilość cylindrycznego nabłonka z objawami dystrofii i przerostu;
Makrofagi pęcherzykowe do ½ p / sp.; Leukocyty - do ½ p / sp. (98% neutrofili, 2% limfocytów);
Spirale Kurshmana. Nie znaleziono AK.

Wyniki badań: Usta lewego oskrzela płata górnego wypełniono formą guzowatą z patologicznie zmienionym układem naczyniowym z obszarami szarej płytki. Nie można było pobrać biopsji. Sekret jest śluzowo-ropny, z domieszką szkarłatnej krwi, w umiarkowanej ilości. Był aspirowany. Popłuczyny pobrane do cytologii, AK, MBT. Inne oskrzela dostępne do zbadania tego i drugiego płuca, ich ujścia i ostrogi o zwykłym kształcie, różowa śluzówka z wzorem przypominającym pająk.

Leczenie jest zalecane:
Przeprowadzenie 2 cykli PCT według schematu CISPLATIN 150 ml, ETHOPOSID 600 mg, w trybie n... vant.

W tej chwili 1 kurs PCT został zakończony od 04.08.06.

Z jakiegoś powodu nie proponuję poddać się tomogramowi komputerowemu, mówią, że nie pokaże niczego nowego (bo są wyniki RTG).

Rejestracja: 08.08.2004 Posty: 669 Podziękowała: 0 razy Podziękowała: 0 razy ->

Nie widziałem obrazów z tomografu, więc nic nie mogę powiedzieć. ale zgodnie z tym, co jest napisane. leczyć raka płuc. Dopiero teraz nie widziałem żadnej weryfikacji. te. Rozpoczął chemioterapię bez potwierdzenia rozpoznania raka płuca. 22318 - Na tle niewielkiej liczby elementów stanu zapalnego nabłonek walcowaty z objawami dystrofii i hiperplazji. Nie znaleziono AK.
22319 - Mała ilość cylindrycznego nabłonka z objawami dystrofii i przerostu;
Makrofagi pęcherzykowe do ½ p / sp.; Leukocyty - do ½ p / sp. (98% neutrofili, 2% limfocytów);
Spirale Kurshmana. Nie znaleziono AK.

Rejestracja: 07.08.2006 Posty: 8 Podziękowała: 0 razy Podziękowała: 0 razy ->

Wiadomość od% 1 $ s napisała:

Rejestracja: 08.08.2004 Posty: 669 Podziękowała: 0 razy Podziękowała: 0 razy ->

A jeśli nie ma raka? Nie jest konieczne wykonywanie CT, ale wykonanie bronchoskopii i próba weryfikacji procesu. Za kilka dni nic nie stracisz. Ale możesz to pogorszyć.

Rejestracja: 07.08.2006 Posty: 8 Podziękowała: 0 razy Podziękowała: 0 razy ->

Zrobiliśmy bronchoskopię i na podstawie wyników otrzymaliśmy S-34. A cytologia przeprowadzona po 3 dniach nic nie wykazała.
Więc nie mieliśmy innego wyboru, jak tylko zgodzić się na chemię...

Rejestracja: 19.02.2005 Posty: 50 Podziękowała: 0 razy Podziękowała: 0 razy ->

USG jamy brzusznej:
- Węzły chłonne jamy brzusznej i przestrzeni brzusznej nie są wizualizowane
- Rozproszone zmiany w wątrobie
- Normalny obraz śledziony
- Echa przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego
- Rozproszone zmiany w trzustce
- Echa skazy solnej (po lewej)
- Echa skazy solnej (po prawej)
- Nie można wykluczyć niepełnego podwojenia prawej nerki
- Nie można wykluczyć niepełnego podwojenia lewej nerki
- Echa zapalenia opłucnej (po lewej)

szczególnie imponujące ultrasonograficzne objawy skazy solnej i podwojenie obu nerek. dla pacjenta jest to bardziej istotne niż CT ?

Biopsja nie powiodła się

A co to jest?
Dostawa: 1 sztuka Od lewej I / D oskrzela # 22318, # 22319-24 tutaj są numery biopsji. według liczby wykonano aż 5 plasterków. gdzie są wyniki?

Rejestracja: 07.08.2006 Posty: 8 Podziękowała: 0 razy Podziękowała: 0 razy ->

Wiadomość od% 1 $ s napisała:

Jak nam wyjaśniono, to badanie ultrasonograficzne zostało wykonane w celu wykluczenia przerzutów..
Może mówię coś nie tak.
Przepraszam, nigdy nie miałem nic wspólnego z medycyną, więc z rozpaczy i ignorancji mogę napisać dużo niepotrzebnych.

Wiadomość od% 1 $ s napisała:

Wszystkie wyniki, które mamy pod ręką, podałem powyżej.
Jak nam wyjaśnili, biopsji nie można było wykonać ze względu na fakt, że „guz nie znajduje się na górze”..

Jakie dodatkowe analizy lub rodzaje badań należy nalegać, aby wyjaśnić diagnozę??
Jest zdjęcie rentgenowskie, wyniki fibrobronchoskopii, cytologii, USG.

Rejestracja: 08.08.2004 Posty: 669 Podziękowała: 0 razy Podziękowała: 0 razy ->

Moim zdaniem jest zrobić CT i przyjrzeć się guzowi. Co za bzdury, * nic nie zobaczysz *. Trzeba więc robić tam, gdzie to widzą, jeśli jest widoczne na zwykłym zdjęciu rentgenowskim, to będzie jeszcze bardziej widoczne. WERYFIKACJA. Powtórzę się. A jeśli to nie jest guz? A jeśli to nie jest guz PŁUCH? Ani jeden obiektywny dowód potwierdzający diagnozę nie jest niemożliwy.

Rejestracja: 07.08.2006 Posty: 8 Podziękowała: 0 razy Podziękowała: 0 razy ->

Wiadomość od% 1 $ s napisała:

Rejestracja: 07.08.2006 Posty: 8 Podziękowała: 0 razy Podziękowała: 0 razy ->

Cóż, przyszliśmy do naszego onkologa, pokazaliśmy wydruki z tego forum, wzruszył ramionami, no zrób CT jak CHCESZ, ale to nie da więcej materiału..
Na pytanie, co oferujesz? - odpowiedziała - Myślę, że trzeba zrobić operację, pobrać biopsję, a potem ustalić, co to naprawdę jest… Gniew to za mało! Jak łatwo się ciąć, podawać do tego COŚ tlen i szyć!!
Cóż, co tu jest do zrobienia?

Rejestracja: 11.08.2006 Posty: 8 Podziękowała: 0 razy Podziękowała: 0 razy ->

Opisałeś obraz raka płuc

2-3 etapy (badanie aparatami to nie wszystko. Trzeba patrzeć na pacjenta, „czuć”. Nie polegać na CT). Można leczyć. Jednak nie wszyscy. Więcej o tym później.

Badanie TK warto wykonać, jeśli nie ma przeciwwskazań do zabiegu. lokalizacja guza, uszkodzenie węzłów chłonnych śródpiersia jest potrzebne przede wszystkim chirurgowi. Warto wykonać tomografię komputerową mózgu - rak płuca często daje przerzuty do mózgu.
Moje myśli:
Fibrobronchoskopia - obraz typowego raka płuca
Rentgen - też.
Biopsja - nie znaleziono AK („atypowe” = komórki nowotworowe). Nie uwzględnione w biopsji. Zwykle biopsję guza powtarza się (powtórz bronchoskopię lub oddaj plwocinę 3-5 razy w celu wykonania cytologii). Albo pokaż te „okulary” innemu morfologowi, może po prostu przeoczyli. Łatwiej oddać flegmę.
USG - brak przerzutów do wątroby. Badane narządy bez rażącej patologii.
Tomografia komputerowa - warto zrobić klatkę piersiową i mózg.
Poczekaj na wykrycie komórek nowotworowych w plwocinie lub weź kawałek guza do analizy.
Konkluzja terapeuty to przede wszystkim stan serca i płuc (ChNS? Przewlekłe zapalenie oskrzeli itp.)

Dopiero wtedy zdecyduj się na zabieg

„Chemię” wybrano moim zdaniem trochę pospiesznie. Nie określono rodzaju guza.

Twojego ojca można wyleczyć tylko przez usunięcie płuca (lub jego części) + radioterapię (+ chemioterapię). A potem nie ma gwarancji, że przerzuty nie pojawią się w ciągu roku lub dwóch. Usunięcie płuca nie może znieść każdego 50-letniego mężczyzny. Najczęstszą drogą takich pacjentów jest obecność przeciwwskazań do operacji, nawet przy niezaawansowanej postaci raka - radioterapia lub chemioterapia - niewielkie przedłużenie życia. Rokowanie u operowanych chorych jest lepsze, ale większe jest również ryzyko powikłań po leczeniu. Radzę porozmawiać z innym lekarzem w tej klinice (kierownik oddziału?).

Dodano po 7 minutach i 45 sekundach

Rak płuc. Wytyczne kliniczne.

Rak płuc

  • Stowarzyszenie Onkologów Rosji

Spis treści

  • Słowa kluczowe
  • Lista skrótów
  • 1. Krótka informacja
  • 2. Diagnostyka
  • 3. Leczenie
  • 4. Rehabilitacja
  • 5. Profilaktyka i obserwacja lekarska
  • Kryteria oceny jakości opieki medycznej
  • Lista referencji
  • Dodatek A1. Skład grupy roboczej
  • Dodatek A2. Metodologia opracowywania wytycznych
  • Dodatek B. Informacje dla pacjentów

Słowa kluczowe

  • Rak płuc
  • Operacja
  • Radioterapia
  • Chemioterapia uzupełniająca
  • Chemioterapia ogólnoustrojowa
  • Terapia chemioradioterapią
  • Terapia celowana
  • Immunoterapia
  • Niedrobnokomórkowego raka płuca
  • Drobnokomórkowy rak płuc

Lista skrótów

NSCLC - niedrobnokomórkowy rak płuca

SCLC - drobnokomórkowy rak płuca

EGFR - receptor naskórkowego czynnika wzrostu

ALK - chłoniak anaplastyczny z dużych komórek

CT - tomografia komputerowa

MRI - obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego

PET - pozytonowa tomografia emisyjna

USDG - USG Doppler

USG - badanie ultrasonograficzne

1. Krótka informacja

1.1 Definicja

Rak płuca to termin zbiorczy, który łączy złośliwe guzy nabłonkowe różnego pochodzenia, budowy histologicznej, przebiegu klinicznego i wyników leczenia. Rozwijają się z nabłonka powłokowego błony śluzowej oskrzeli, gruczołów śluzowych oskrzeli oskrzelików i pęcherzyków płucnych.

1.2. Klasyfikacja kliniczna i anatomiczna

Centralny rak płuc występuje w oskrzelach (głównych, pośrednich, płatowych, segmentowych i podsegmentowych). W kierunku wzrostu izoluje się raka egzofitycznego (dooskrzelowego), gdy guz wrasta do światła oskrzela; rak endofityczny (zewnątrzoskrzelowy) z dominującym wzrostem guza w grubości miąższu płucnego; rozgałęziony rak z mufowatym wzrostem guza okołooskrzelowego wokół oskrzeli, a także mieszany charakter wzrostu guza z przewagą jednego lub drugiego składnika.

Obwodowy rak płuca powstaje z nabłonka mniejszych oskrzeli lub zlokalizowany w miąższu płuc.

Rozróżnij guz guzkowo zaokrąglony, rak podobny do zapalenia płuc i rak wierzchołka płuca z zespołem Pancosta. [1, 2]

1.3 Etiologia

U zdecydowanej większości chorych na raka płuca (85-90%) rozwój choroby jest związany z paleniem, zarówno czynnym, jak i biernym. Ponadto czynniki ryzyka obejmują promieniowanie (wcześniej prowadzona radioterapia dla innych guzów lokalizacji wewnątrz klatki piersiowej), Rodon, azbest, arsen. [3]

1.4 Epidemiologia

Pod względem zachorowalności rak płuca zajmuje 1. miejsce wśród innych nowotworów złośliwych u mężczyzn w Rosji, a pod względem umieralności - 1. miejsce wśród mężczyzn i kobiet zarówno w Rosji, jak i na świecie.

W 2015 roku w Rosji na raka płuc zachorowało 55157 osób. Każdego roku więcej ludzi umiera z powodu raka płuc niż z powodu raka prostaty, piersi i okrężnicy łącznie.

1.5 Kodowanie zgodnie z ICD 10

Nowotwór złośliwy oskrzeli i płuc (C34)

C34.0 - Nowotwór złośliwy oskrzeli głównych, kil tchawicy, korzeń płuca

C34.1 - Nowotwór złośliwy górnego płata, oskrzeli lub płuc

C34.2 - Nowotwór złośliwy płata środkowego, oskrzeli lub płuc

C34.3 - Nowotwór złośliwy dolnego płata, oskrzeli lub płuc

C34.8 - Uszkodzenie oskrzeli lub płuc, wykraczające poza jedną lub więcej z powyższych lokalizacji

C34.9 - Złośliwy nowotwór oskrzeli lub płuc, miejsce nieokreślone

1.6 Klasyfikacja

Międzynarodowa klasyfikacja histologiczna (2015) [22]:

1. Formacje przedinwazyjne:

  • Nietypowy przerost gruczolakowaty
  • Gruczolakorak in situ: nie śluzowy lub śluzowy
  • Rak płaskonabłonkowy in situ
  • Rozproszona idiopatyczna hiperplazja neuroendokrynna płuc

2. Gruczolakorak

Pełzanie (lepedic) G1

Mikropapilarna G III

Inwazyjny gruczolakorak śluzowy

Mieszany inwazyjny gruczolakorak śluzowy i nieśluzowy

3. Rak płaskonabłonkowy

4. Guzy neuroendokrynne

- Połączony rak drobnokomórkowy

- Rak neuroendokrynny wielkokomórkowy

- Wielokomórkowy rak neuroendokrynny złożony

5. Rak wielkokomórkowy

6. Inne niesklasyfikowane guzy:

Guzy typu guzów gruczołów ślinowych:

1.7 Inscenizacja

Stopniowanie raka płuca według systemu TNM (7 edycja 2009, tabela 1) [4]

Symbol T (guz pierwotny) zawiera następujące gradacje:

  • TX - nie ma wystarczających danych do oceny guza pierwotnego lub determinuje je tylko obecność komórek nowotworowych w plwocinie, wodzie popłuczynowej oskrzeli, ale nie są wykrywane metodami obrazowymi i bronchoskopią.
  • TO - guz pierwotny nie został wykryty;
  • Tjest - rak in situ;
  • T1 - w największym wymiarze guz ma nie więcej niż 3 cm, po bronchoskopii nie ma oznak naciekania oskrzela płatowego (oskrzele główne nie jest zajęte);
  • T1a- w największym wymiarze guz ma nie więcej niż 2 cm;
  • T1b - wielkość guza od 2 do 3 cm;
  • T2 - wielkość guza wynosi od 3 do 7 cm, guz charakteryzuje się następującymi objawami:
  • zajęcie głównego oskrzela, proksymalna krawędź guza znajduje się co najmniej 2 cm od stępki rozwidlenia tchawicy (Carina trachealis) lub towarzyszy jej niedodma, ale nie całe płuco;
  • guz dowolnej wielkości, który rośnie w opłucnej;
  • guz, któremu towarzyszy niedodma lub obturacyjne zapalenie płuc, rozprzestrzenia się do korzenia płuca, ale nie atakuje całego płuca;
  • T2a - wielkość guza wynosi od 3 do 5 cm;
  • T2b - wielkość guza wynosi od 5 do 7 cm;
  • T3- wielkość guza przekracza 7 cm lub guz może mieć dowolną wielkość, przenosząc się do:
  • ściana klatki piersiowej;
  • membrana;
  • nerw przeponowy;
  • opłucna śródpiersia;
  • warstwa ciemieniowa osierdzia;
  • może wpływać na główne oskrzela,
  • rozciąga się na mniej niż 2 cm od nasady
  • obturacyjna niedodma lub obturacyjne zapalenie płuc całego płuca.
  • T4 - guz dowolnej wielkości, rozprzestrzeniający się do śródpiersia, serca, dużych naczyń, tchawicy, nerwu nawrotowego, przełyku, kręgów, kariny, podczas gdy oddzielne ogniska guza mogą pojawić się w innym płacie po stronie chorej.

Symbol N wskazuje na obecność lub brak przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych

  • Nx - nie można ocenić;
  • NO - nie ma oznak przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych;
  • N1 - zmiany przerzutowe do ipsilateralnych okołoskrzelowych i / lub płucnych węzłów chłonnych korzenia płuca, w tym ich zajęcie przez bezpośrednie rozprzestrzenianie się samego guza;
  • N2 - zmiana przerzutowa w węzłach chłonnych śródpiersia po tej samej stronie;
  • N3 - uszkodzenie węzłów chłonnych śródpiersia lub korzenia płuca po przeciwnej stronie, przedskalowanych lub nadobojczykowych węzłów chłonnych

Symbol M charakteryzuje obecność lub brak odległych przerzutów

  • MX - brak oceny;
  • M0 - brak oznak przerzutów
  • Ml - są odległe przerzuty;
  • M1a - ogniska guza w drugim płucu; guz z ogniskami opłucnej lub któremu towarzyszy złośliwy wysięk opłucnowy lub osierdziowy;

Mfunt - odległe przerzuty. Aby wyjaśnić lokalizację odległego ogniska przerzutowego (M), stosuje się dodatkową gradację:

PUL - lekki PER - brzuch

MAR - biustonosz ze szpiku kostnego - mózg

OSS - kości SKI - skóra

PLE - opłucna LYM - węzły chłonne

ADP - nerka SADP - nadnercza

HEP - wątroba OTH - inne

W ocenie klinicznej rozpowszechnienia procesu nowotworowego kryterium „c” umieszcza się przed symbolami TNM, a kryterium „p” w klasyfikacji patologicznej. Wymagania dotyczące określenia kategorii pT, pN, pM są podobne do tych dla kategorii cT, cN, cM. Symbol pN można ocenić podczas badania co najmniej sześciu węzłów chłonnych, z których trzy są śródpiersia, z których jeden jest bifurkacyjny.

Tabela 1 - Etapy raka płuc

Etap

T

N

M

2. Diagnostyka

2.1 Reklamacje i anamneza

Nasilenie objawów klinicznych w raku płuca zależy od klinicznej i anatomicznej postaci nowotworu, jego budowy histologicznej, lokalizacji, wielkości i rodzaju wzrostu guza, charakteru przerzutów, współistniejących zmian zapalnych w oskrzelach i tkance płucnej.

· Kaszel z centralnym rakiem płuc u większości pacjentów jest suchy, czasami rąbie. Wraz ze wzrostem niedrożności oskrzeli kaszlowi może towarzyszyć śluzowa lub śluzowo-ropna plwocina.
Krwioplucie może pojawiać się jako smugi szkarłatnej krwi w plwocinie lub w postaci rozmytego zabarwienia.
Duszność wyraża się jaśniej, im większe jest światło zajętego oskrzela w raku centralnym lub zależy od wielkości guza obwodowego, tj. stopień kompresji struktur anatomicznych śródpiersia, zwłaszcza dużych pni żylnych, oskrzeli i tchawicy.
Ból w klatce piersiowej o różnym nasileniu po stronie zmiany może być spowodowany lokalizacją nowotworu w płaszczowej strefie płuc, zwłaszcza gdy rośnie opłucna i ściana klatki piersiowej, a także obecnością wysięku opłucnowego lub niedodmy płucnej z objawami obturacyjnego zapalenia płuc.
Wymienione objawy i zespoły nie są patognomoniczne dla raka płuca i mogą występować w nienowotworowej patologii płucnej i ogólnej somatycznej pozapłucnej patologii. Na przykład krwioplucie można zaobserwować w przypadku gruźlicy płuc i niewyrównanej patologii serca; duszność - z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc; ból w klatce piersiowej - z zapaleniem opłucnej, zapaleniem korzonków nerwowych, nerwobólami międzyżebrowymi; kaszel - z przeziębieniami, infekcjami wirusowymi, gruźlicą i procesami ropnymi w płucach; objawy ogólnego zatrucia są nieodłączne dla dużej grupy chorób.

U części pacjentów można wykryć zespoły paraneoplastyczne związane z nadprodukcją hormonów (zespół wydzielania hormonów adrenokortykotropowych, przeciwdiuretycznych, parathormonów, estrogenów, serotoniny). Rakowi płuc może towarzyszyć zakrzepowe zapalenie żył, różnego rodzaju neuro- i miopatie, rodzaj dermatoz, zaburzenia metabolizmu lipidów i lipidów, stany artralgiczne i reumatoidalne. Często objawia się osteoartropatią (zespół Marie-Bambergera), która polega na zgrubieniu i stwardnieniu kości długich nóg i przedramion, małych rurkowatych kościach dłoni i stóp, obrzęku stawów (łokci, kostek), bulwiastym zgrubieniu końcowych „paliczków palców rąk” (. W raku obwodowym wierzchołka płuca, pojawienie się zespołu Bernarda-Hornera (opadanie powieki, zwężenie źrenicy, enophthalmos) w połączeniu z bólem stawu barkowego i barku, możliwy jest postępujący zanik mięśni dystalnej części przedramienia spowodowany bezpośrednim rozprzestrzenianiem się guza przez sklepienie opłucnej do splotu ramiennego, procesy poprzeczne i łuki dolne kręgi szyjne oraz nerwy współczulne.

  • Prawdopodobnie bezobjawowy rozwój choroby - przypadkowe prześwietlenie.
  • Podczas zbierania wywiadu należy zwrócić uwagę na stan palenia, zagrożenia zawodowe.
  • Siła zaleceń - C (poziom wiarygodności - IV)

2.2 Badanie przedmiotowe

  • Zaleca się dokładne badanie fizykalne, w tym badanie palpacyjne okolic szyjno-nadobojczykowych, ocenę stanu odżywienia.

Siła zaleceń - C (poziom wiarygodności - IV)

2.3 Diagnostyka laboratoryjna

Określenie markerów nowotworowych

Markery nowotworowe mogą pomóc w diagnostyce różnicowej i ocenie skuteczności leczenia. W raku płuca, w zależności od jego budowy histologicznej, można określić następujące markery: enolaza swoista dla neuronów (NSE) i antygen embrionalny raka (CEA) w małych komórkach; fragment cytokeratyny (CYFRA 21-1), marker raka płaskonabłonkowego (SCC), CEA dla raka płaskonabłonkowego; CEA, CYFRA 21-1, CA-125 dla gruczolakoraka; CYFRA 21-1, SCC, CEA dla raka wielkokomórkowego.

  • Zaleca się wykonanie: szczegółowych badań klinicznych i biochemicznych krwi, badania układu krzepnięcia krwi, analizy moczu.

Siła zaleceń - C (poziom wiarygodności - IV)

2.4 Diagnostyka instrumentalna

Diagnostyka rentgenowska

Objawy zwężenia oskrzeli (segmentowe lub płatowe) mają decydujące znaczenie w rentgenowskiej diagnostyce centralnego raka płuca: rozedma wydechowa, hipowentylacja, niedodma, wyraźnie widoczne na zwykłych radiogramach w projekcjach czołowych i bocznych. Objawy te pojawiają się wcześniej w przypadku wzrostu guza wewnątrzoskrzelowego. Przy wzroście pozaoskrzelowym guz rośnie początkowo ekspansywnie w postaci węzła i dopiero po osiągnięciu określonego rozmiaru, przy kompresji lub kiełkowaniu oskrzeli, objawia się radiologicznie niedrożność oskrzeli. Tomografia, zwłaszcza w projekcjach specjalnych, pozwala na uzyskanie kompleksowych informacji o stanie drzewa oskrzelowego (zwężenie, zwężenie, długość zmiany), charakterze i rozległości rozprzestrzeniania się guza do tkanki płucnej, okolicznych narządów i struktur (śródpiersie, opłucna, ściana klatki piersiowej, przepona, wewnątrzklatkowe węzły chłonne ).

Diagnostyka rentgenowska obwodowego raka płuca u zdecydowanej większości pacjentów rozpoczyna się od analizy zmian patologicznych wykrytych wcześniej na fluorogramach. Powszechna opinia o przeważającej postaci kulistej obwodowej postaci raka płuca dotyczy guzów o średnicy przekraczającej 3–4 cm. Guz o średnicy do 2 cm jest często wielokątnym cieniem w miąższu płucnym o nierównych bokach i przypomina gwiazdową bliznę. Dość rzadko guz od samego początku ma owalny lub okrągły kształt. Charakterystyczna jest niewyraźność, jakby rozmycie konturów cienia. Infiltracja guza otaczającej tkanki płucnej prowadzi do powstania pewnego rodzaju blasku wokół węzła (corona maligna). Wielopierścieniowe i promieniste kontury są bardziej charakterystyczne dla niezróżnicowanych postaci raka, co prawdopodobnie determinuje ich szybki wzrost i wysokie właściwości inwazyjne..

Tomografia komputerowa klatki piersiowej

Metoda CT jest główną metodą w diagnostyce pierwotnej miejscowego występowania guza w klatce piersiowej z dynamiczną obserwacją po leczeniu chirurgicznym, radioterapii i chemioterapii. Wynika to z dużej rozdzielczości metody, która umożliwia identyfikację semiotycznych objawów złośliwości we wczesnych stadiach. Nowoczesne możliwości TK pozwalają nie tylko zdiagnozować raka centralnego przed wystąpieniem objawów upośledzonej wentylacji tkanki płucnej, ale także zidentyfikować jego początkowe formy, w tym guzy okołoskrzelowe (rozgałęzione, guzkowe). Informatywność TK w diagnostyce pierwotnej centralnego raka płuca jest porównywalna z tą w fibrobronchoskopii, przewyższając ją w przypadku wzrostu guza okołooskrzelowego. Zastosowanie techniki badania kontrastu dożylnego bolusa poprawia skuteczność diagnostyki TK. Najbardziej charakterystycznym obrazem TK obwodowego raka płuca o średnicy do 3 cm przy zastosowaniu standardowej metody badawczej jest: tworzenie się kulistego lub jajowatego kształtu o konturach kolczastych lub drobnokuzowatych, przeważnie o strukturze jednorodnej. Objaw „szlaku limfogennego” do korzenia lub opłucnej, który jest częściej charakterystyczny dla raka płuca, nie jest określony we wszystkich przypadkach. Reakcja opłucnej trzewnej nad węzłem obwodowym - „retrakcja pępkowa opłucnej”, która jest względnym objawem pierwotnego raka płuca, jest wykrywana tylko u jednej trzeciej pacjentów. Wraz ze wzrostem wielkości guza (powyżej 3 cm), częściej wykrywa się nieprawidłowo zaokrągloną lub wieloguzkową postać nowotworu, pojawiają się duże grudkowate zarysy i niejednorodność struktury z powodu obszarów martwicy lub próchnicy.

Fibrobronchoskopia

Badanie bronchologiczne jest jedną z głównych i obowiązkowych metod diagnozowania raka płuc. Pozwala nie tylko wizualnie zbadać krtań, tchawicę i wszystkie oskrzela, bezpośrednio zobaczyć lokalizację guza, określić granice jego rozprzestrzeniania się, pośrednio ocenić powiększenie węzłów chłonnych korzenia płuca i śródpiersia, ale także wykonać biopsję do badania histologicznego, pobrać materiał (biopsja szczoteczkowa, rozmaz - odciski, zeskrobanie lub wypłukanie z drzewa oskrzelowego) do badania cytologicznego tj. morfologicznie potwierdź rozpoznanie i wyjaśnij strukturę histologiczną guza. W ostatnich latach coraz częściej stosuje się urządzenia diagnostyczne, w tym możliwości endoskopii rentgenowskiej, endosonografii i endoskopii fluorescencyjnej. Endoskopia fluorescencyjna oparta na efekcie autofluorescencji i rejestracji stężenia endogennych fotouczulaczy w guzie jest uważana za najbardziej obiecującą metodę wykrywania ukrytych mikroognisków raka błony śluzowej. [1, 2]

Diagnostyczna wideotorakoskopia i torakotomia

Operacje diagnostyczne są najczęściej wskazane u pacjentów z obwodowym tworzeniem guzków w płucu, gdy połączenie wyników wymienionych wcześniej metod diagnostycznych nie pozwala na weryfikację procesu, a prawdopodobieństwo wystąpienia nowotworu złośliwego pozostaje wysokie. Po rewizji śródoperacyjnej i pilnej diagnostyce morfologicznej, w zależności od sytuacji klinicznej, operację kończy się usunięciem tkanki płucnej w odpowiedniej objętości, aw przypadku wyrostka złośliwego uzupełnienie limfadenektomii śródpiersia. Wskazania do diagnostycznej wideotorakoskopii: wysiękowe zapalenie opłucnej o niejasnej etiologii; pierwotne guzy opłucnej; potrzeba przeprowadzenia raka płuc; przerzuty nowotworowe do płuc i opłucnej; rozsiana choroba płuc; złośliwe guzy śródpiersia; limfadenopatia śródpiersia.

  • Zalecana jest elektrokardiografia.

Siła zaleceń - C (poziom wiarygodności - IV)

  • Zaleca się wykonanie USG lub tomografii komputerowej jamy brzusznej z dożylnym kontrastem

Siła zaleceń - C (poziom wiarygodności - IV)

  • Zaleca się wykonanie USG okolic szyjno-nadobojczykowych

Siła zaleceń - C (poziom wiarygodności - IV)

  • Zaleca się wykonanie scyntygrafii kości

Siła zaleceń - C (poziom wiarygodności - IV)

  • W przypadku podejrzenia N2 - weryfikacja morfologiczna (nakłucie przezoskrzelowe / przezprzełykowe, mediastinoskopia, torakoskopia); jeśli nie można uzyskać materiału biopsyjnego - PET / CT.

Siła zalecenia - C (poziom wiarygodności - IV)

  • Zaleca się wykonanie PET-CT w przypadku podejrzenia przerzutów na TK lub MR w przypadkach, gdy ich potwierdzenie zasadniczo zmienia taktykę leczenia.

Siła zalecenia - C (poziom wiarygodności - IV)

  • Zalecane do wykonania rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej mózgu z dożylnym kontrastem

Siła zalecenia - C (poziom wiarygodności - IV)

  • Zaleca się przeprowadzenie dodatkowego badania przygotowującego do leczenia operacyjnego w celu oceny stanu funkcjonalnego zgodnie ze wskazaniami: echokardiografia, holter EKG, badanie funkcji oddychania zewnętrznego, badanie USG naczyń szyi i kończyn dolnych, esophagogastroduodenoskopia, konsultacje kardiologa, endokrynologa, neuropatologa itp..

Siła zaleceń - C (poziom wiarygodności - IV)

2.5 Inna diagnostyka

Należy dążyć do wyjaśnienia morfologicznej postaci raka płuca - gruczolakoraka / płaskonabłonkowego, w tym za pomocą badań immunohistochemicznych.

  • Przy wykrywaniu raka niepłaskonabłonkowego (w tym dimorficznego) zaleca się przeprowadzenie badań genetyki molekularnej (materiał histologiczny lub cytologiczny) na obecność mutacji aktywujących w genie EGFR (ekson 19 i 21) oraz translokacji ALK, ROS1. Molekularne badania genetyczne mogą być uzasadnione w przypadkach raka płaskonabłonkowego lub w przypadku trudności (mało materiału) w określeniu podtypu histologicznego u niepalących młodych pacjentów.

Siła zalecenia A (poziom wiarygodności - Ia)

  • Zaleca się wykonanie badania histologicznego usuniętego chirurgicznie preparatu guza, a wniosek morfologiczny powinien odzwierciedlać następujące parametry:
  1. Stan brzegów resekcji;
  2. Struktura histologiczna guza;
  3. pT;
  4. рN (wskazując całkowitą liczbę zbadanych i dotkniętych węzłów chłonnych) [5, 6].

Siła zalecenia C (poziom dowodów IV)

3. Leczenie

3.1 Leczenie pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca

.1.1. Operacja

Głównym sposobem leczenia raka płuc jest operacja. Objętość operacji zależy od rozpowszechnienia procesu nowotworowego, stanu funkcjonalnego pacjenta. Radykalną operację można wykonać tylko u 10–20% wszystkich chorych. 5-letnie przeżycie dla wszystkich postaci raka płuca wynosi 20-25%.

Leczenie chirurgiczne chorych na raka płuca polega na usunięciu narządu (pneumonektomia) lub jego anatomicznej (bilobektomia, lobektomia, segmentektomia) i nieanatomicznej (podpłatkowej) resekcji z ogniskiem choroby, węzłów chłonnych śródpłucnych, korzeniowych i śródpiersiowych.

Rozwarstwienie węzłów chłonnych śródpiersia (usunięcie tkanki z węzłów chłonnych regionalnych stref przerzutowych) jest obowiązkowym etapem operacji, niezależnie od objętości usuniętej tkanki płucnej [A]. Rozcięcie węzłów chłonnych śródpiersia polega na profilaktycznym usunięciu tkanki i węzłów chłonnych śródpiersia. Operację należy wykonać w sposób ostry.

Systematyczne rozwarstwienie węzłów chłonnych śródpiersia ipsilateralne wykonywane niezależnie od objętości usunięcia miąższu płucnego i wielkości węzłów chłonnych należy traktować jako standardową objętość operacji na drogach limfatycznych śródpiersia..

Podczas operacji po prawej stronie, prawe śródpiersie otwiera się szeroko, czemu pomaga podwiązanie łuku żyły azygo, odsłania się prawą i przednią powierzchnię tchawicy (w tym w obszarze rozwidlenia tchawicy z wizualizacją lewego oskrzela głównego), w tym celu żyła główna górna jest cofnięta do wewnątrz. Górna granica to nagi pień ramienno-głowowy aorty, lewe to prawe półkole aorty wstępującej, dolne to kąt tchawiczo-oskrzelowy. Należy zachować główny pień. włóczęga. Tkanka przedniego śródpiersia jest koniecznie usuwana z wizualizacją proksymalnej części lewej żyły ramienno-głowowej.

Operacja po lewej stronie polega na usunięciu węzłów chłonnych okołotchawicznych dolnych okołotchawiczych, okołotchawiczych, podaortalnych, odsłonięciu górnego półkola aorty oraz usunięciu tkanki wzdłuż początkowych odcinków tętnic szyjnych wspólnych i podobojczykowych. Obowiązkowe podwiązanie (przecięcie) więzadła Batalovaya, które pozwala na usunięcie przedtchawicznych węzłów chłonnych, w celu wykonania częściowej rewizji prawej okolicy przytchawicznej. Zakres tej operacji obejmuje szerokie rozwarstwienie opłucnej śródpiersia oraz usunięcie tkanki śródpiersia przedniego z wizualizacją wzdłuż żyły ramienno-głowowej lewej.

Niezależnie od strony operacji usuwa się rozwidlenie, węzły okołoprzełykowe i chłonne więzadła płucnego z odpowiednich stron.

Rozszerzone rozwarstwienie węzłów chłonnych śródpiersia (systematyczne), tj. większy wzrost objętości niż opisany (standard) oznacza zastosowanie dostępu przez mostek z usunięciem tkanki przytchawicznej po prawej i lewej stronie, w tym powyżej spływu prawej i lewej żyły ramienno-głowowej oraz obszarów nadobojczykowych. Taka operacja nie może być zalecana do powszechnego stosowania w praktyce, a możliwość jej zastosowania wymaga specjalnego omówienia [A, I].

Z natury operacji dzielą się na radykalne i paliatywne. W trakcie radykalnej operacji (R.0) oznaczają uzasadnione onkologicznie usunięcie chorego narządu lub jego resekcję w obrębie zdrowych tkanek z celulozą i węzłami chłonnymi w rejonach przerzutów regionalnych, w tym śródpiersia. Radykalny charakter zabiegu musi być potwierdzony wynikami pilnych (śródoperacyjnych) i planowanych badań morfologicznych tkanek na brzegu resekcji..

Operacja jest uważana za paliatywną w badaniu mikroskopowym (R.1) wykrycie komórek nowotworowych wzdłuż linii resekcji oskrzeli, naczyń krwionośnych, tkanki płucnej, dodatkowo wyciętych struktur i narządów oraz wzrokowo (R2) określony guz w pozostałej części płuca, narządach i strukturach śródpiersia, opłucnej, z zapaleniem opłucnej lub osierdzia, niecałkowite usunięcie przerzutowych węzłów chłonnych klatki piersiowej. [1, 2, 7–12].

W ostatnich latach w I stopniu klinicznym choroby szeroko stosowano anatomiczne resekcje płuc z wycięciem węzłów chłonnych śródpiersia z małoinwazyjnych metod chirurgicznych. Natychmiastowe rezultaty takich interwencji są lepsze niż po operacjach z torakotomii, a wyniki onkologiczne nie ustępują interwencjom z dostępu otwartego [7, 9, 11, 12].

Zalecenia dotyczące zakresu chirurgicznego

  • Zaleca się lobektomię, bilobektomię lub pneumonektomię z ipsilateralną limfadenektomią śródpiersia jako minimalną onkologicznie uzasadnioną objętość operacji [A, I].
  • W przypadku guzów obwodowych do 1,5 cm i niskich funkcjonalnych rezerw krążeniowo-oddechowych możliwa jest anatomiczna segmentektomia [B, II].
  • Resekcje podobrzuszne (resekcja nietypowa, segmentektomia) wiążą się ze wzrostem częstości wznowy miejscowej i pogorszeniem wyników odległych o 5–10% [B, III]. [13].

Chirurgiczne leczenie raka płuca I stopień kliniczny.

W przypadku raka płuca w stadium I wskazana jest operacja (A).

Standardowy zakres operacji jest podobny do bardziej powszechnych i obejmuje anatomiczną resekcję płuc (lobektomię, bilobektomię) z ipsilateralną limfadenektomią śródpiersia.

Torakoskopowa lobektomia i bilobektomia z limfadenektomią śródpiersia w raku płuca w stopniu I zapewniają lepsze, natychmiastowe wyniki i nie pogarszają rokowania (IA). Torakoskopową operację raka płuca w stadium I można zalecić jako standardową opcję chirurgiczną wraz z konwencjonalnymi interwencjami otwartymi (A).

Zalecenia dotyczące stosowania leczenia chirurgicznego jako metody samodzielnej lub składnika złożonego i złożonego.

  • Pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca w stadium 0-IIIA (NDRP) uznaje się za zdolnych do operacji na podstawie parametrów czynnościowych [B]. Przy pełnym badaniu przedoperacyjnym odsetek chorych, u których rozpoznano śródoperacyjnie nieoperacyjną, nie przekracza 5–10% [C].
  • Pacjenci z NSCLC 0-II (N0) etapy można wyleczyć operacyjnie, pod warunkiem spełnienia wymagań radykalnej operacji [B].
  • Pacjenci z NSCLC II (N1) przedstawia uzupełniającą terapię przeciwnowotworową [B]. Przedoperacyjne leczenie przeciwnowotworowe w tej grupie chorych nie jest wskazane [B].
  • Pacjenci z klinicznym stadium IIIA są uznawani za warunkowo operowanych, ich leczenie powinno być połączone z chemioterapią [A] lub radioterapią [C], możliwie złożoną (trójskładnikową) [B].
  • Pacjenci z NSCLC IIIB (N0-1) etapy są uważane za warunkowo działające pod względem leczenia skojarzonego [C].
  • Pacjenci z NSCLC IIIB (N2) stadium spowodowane wrastaniem do tkanki śródpiersia, przedsionka, przydanki aorty uważa się za warunkowo funkcjonalne w leczeniu skojarzonym i złożonym [D].
  • Pacjenci z NSCLC IIIB (N3) i IV etapy są uważane za nieoperacyjne [B].
  • Oprócz indywidualizacji stosowania leczenia operacyjnego u pacjentów ze stanami operacyjnymi warunkowymi, mogą być operowani w formie paliatywnej w obecności zagrażających życiu powikłań guza - krwawienia, zapaści płuc, niedodmy z zapaleniem septycznym i innych..

3.1.2. Radioterapia

Radioterapia jest stosowana jako samodzielne leczenie, a także w połączeniu z metodą chirurgiczną lub chemioterapią. Radioterapię radykalną stosuje się u chorych na NDRP w stopniu I-II z funkcjonalną nieoperacyjnością, dużym ryzykiem powikłań pooperacyjnych i odmową przyjęcia [B]. Adjuwantowa radioterapia chorych na NSCLC 0-IIB (N.0) etapy po radykalnych operacjach nie są używane [A].

W T1-2N0 preferowaną opcją jest przeprowadzenie stereotaktycznej hipofrakcyjnej radioterapii z zastosowaniem dużych dawek na frakcję (ROD 7-12Gy, SOD 56-48Gy) [B]. Leczenie przeprowadza się za pomocą technik kontroli oddechu.

W II stadium choroby, jeśli leczenie operacyjne jest niemożliwe, przeprowadza się chemioradioterapię lub radioterapię lub chemioterapię. Terapia wiązką zewnętrzną

Guz pierwotny

Konformalna radioterapia ROD 2 Gy, SOD 60 Gy (CT, PET)

Regionalne węzły chłonne

Konformalna radioterapia ROD 2Gy, SOD 40-45Gy (TK, PET)

  • Radioterapia w chirurgii nieradykalnej (R +) zmniejsza ryzyko nawrotu [C].
  • Chemioradioterapia wydłuża oczekiwaną długość życia chorych na nieoperacyjnego raka płuca (N.2/3) [A]
  • Zaleca się radioterapię paliatywną w celu zapobiegania lub kontrolowania objawów choroby (ból, krwawienie, niedrożność).
  • Radioterapia izolowanych przerzutów (np. Mózg, nadnercza, płuca) może wydłużyć oczekiwaną długość życia ograniczonej grupy pacjentów (stan zadowalający, proces oligoprzerzutowy).

3.1.3 Leczenie przeciwnowotworowe chorych na NDRP

Terapia uzupełniająca

Po radykalnej operacji, począwszy od NSCLC w stopniu zaawansowania IB, wskazana jest chemioterapia adiuwantowa (CT), która poprawia przeżycie wolne od nawrotów i całkowite 5-letnie przeżycie [14-16]. Chemioterapię uzupełniającą rozpoczyna się nie później niż 8 tygodni po operacji, gdy pacjent wyzdrowieje (ECOG 0-1). Można zastosować dowolną kombinację zawierającą platynę z włączeniem chemioterapii trzeciej generacji lub etopozydu, przeprowadza się łącznie 4 cykle leczenia (Tabela 2). Najczęściej badanymi i najczęściej stosowanymi połączeniami są winorelbina i cisplatyna, gemcytabina i cisplatyna, paklitaksel i karboplatyna. W przypadku niepłaskonabłonkowego NDRP stosowanie pemetreksedu z cisplatyną jest uzasadnione. Jeśli cisplatyna jest przeciwwskazana, można zastosować karboplatynę.

Tabela 2. Schematy chemioterapii adiuwantowej i neoadiuwantowej w NSCLC

Winorelbina 25-30 mg / m 2 i.v. (lub 60-80 mg / m 2 doustnie) w 1. i 8. dniu + cisplatyna 75 i.v. w 1. dniu 21-dniowego cyklu; do 4 cykli.

Etopozyd 100 mg / m2 IV w 1., 2. i 3. dobie + cisplatyna 75 mg / m2 IV w 1. dniu 28-dniowego cyklu; do 4 cykli.

Paklitaksel 175-200 mg / m2 i.v. w 1. dniu + karboplatyna AUC 5-6 i.v. w 1. dniu 21-dniowego cyklu, do 4 cykli.

Docetaksel 75 mg / m2 IV w 1. dobie + cisplatyna 75 mg / m2 IV w 1. dniu 21-dniowego cyklu; do 4 cykli.

Gemcytabina 1000 mg / m 2 IV w 1. i 8. dobie + cisplatyna 75 mg / m 2 IV w 1. dobie 21-dniowego cyklu; do 4 cykli.

Pemetrexed 500 mg / m2 IV w 1. i 8. dniu 21-dniowego cyklu + cisplatyna 75 mg / m2 IV w 1. dobie; do 4 cykli z premedykacją kwasem foliowym i witaminą B12 na 5-7 dni przed rozpoczęciem każdego cyklu (tylko niepłaskonabłonkowy NSCLC)

Terapia celowana adiuwantowa nie jest dostępna.

Nie przeprowadza się pooperacyjnej radioterapii u chorych z resekcją R0.

W przypadku niemożności / odmowy leczenia chirurgicznego i / lub radioterapii, chemioterapia paliatywna jest stosowana jako niezależna opcja leczenia (patrz Leczenie farmakologiczne pacjentów w IV stopniu zaawansowania).

IA; Etap IB

Nie wykonuje się chemioterapii uzupełniającej.

Kontynuacja lub uzupełniająca chemioterapia u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka: guzy> 4 cm, zajęcie opłucnej trzewnej, naciekanie naczyń, niskie zróżnicowanie, nietypowa resekcja, Nx młodsze niż 75 lat.

II - IIIА etapy

W II stadium choroby, jeśli leczenie operacyjne jest niemożliwe, przeprowadza się chemioradioterapię lub radioterapię lub chemioterapię.

Chemioterapię neoadiuwantową (2 kursy) można rozważyć u chorych w stadium IIIA - N2 (potwierdzonym morfologicznie lub metodą PET / TK) jako etap leczenia skojarzonego [17]. Operację należy wykonać nie później niż 3-4 tygodnie po ostatnim wstrzyknięciu leków chemioterapeutycznych.

Chemioterapia uzupełniająca jest wskazana we wszystkich przypadkach N +, o ile nie ma przeciwwskazań. Należy zwrócić uwagę na stan osłabienia pacjentów po operacji..

IIIА, IIIB (nieoperacyjne)

Chemioradioterapia jest standardowym podejściem do leczenia chorych na NDRP z miejscowo zaawansowanym, nieoperacyjnym stadium III.

Jednoczesna chemioradioterapia daje lepsze wyniki w porównaniu z sekwencyjną, ale jest bardziej toksyczna i jest prowadzona u pacjentów z ECOG 0-1 [18]. Poziom wiarygodności - I

W przypadku pierwotnie nieoperacyjnego guza w pierwszym etapie przeprowadza się równoczesną chemioradioterapię u chorych z ECOG 0-1. W przypadku ECOG 2 preferowane jest sekwencyjne stosowanie dwóch metod, a następnie 3-4 konsolidujące kursy chemioterapii.

Planowana całkowita dawka ogniskowa powinna wynosić co najmniej 60 Gy. Terapia wiązką zewnętrzną

Guz pierwotny

Konformalna radioterapia ROD 2 Gy, SOD 60 Gy (CT, PET)

Regionalne węzły chłonne

Konformalna radioterapia ROD 2Gy, SOD 40-45Gy (CT, PET)

Optymalną ilością chemioterapii w ramach chemioradioterapii jest cotygodniowe podawanie paklitakselu i cisplatyny / karboplatyny. Jeśli nie jest możliwe zastosowanie tych kombinacji, można co tydzień stosować połączenie etopozydu i cisplatyny / karboplatyny. Możliwe jest stosowanie standardowej chemioterapii (paklitaksel + karboplatyna raz na 3 tygodnie, pemetreksed + cisplatyna raz na 3 tygodnie) jednocześnie z radioterapią.

Tabela 3. Schematy powszechnie stosowane w leczeniu NSCLC w stadium IIIA, IIIB w połączeniu z radioterapią.

Paklitaksel 50 mg / m2 w dniach 1, 8, 15 IV + karboplatyna AUC-2 w dniach 1, 8, 15 IV

Paklitaksel 50 mg / m2 w dniu 1, 8, 15 IV + cisplatyna 25 mg / m2 w dniu 1, 8, 15 IV

Etopozyd 100 mg / m2 w 1., 8., 15. dniu IV + karboplatyna AUC-2 w 1., 8., 15. dniu IV

Etopozyd 100 mg / m 2 w 1., 8., 15. dniu IV + cisplatyna 25 mg / m 2 w 1., 8., 15. dniu IV

W przypadku przeciwwskazań do chemioradioterapii chemioterapię systemową przeprowadza się według przyjętych schematów (patrz Chemioterapia I rzutu w IV stopniu) lub radioterapia.

Etap IV

Leczenie opiera się na czynnikach predykcyjnych i prognostycznych.

Histologiczny wariant guza i molekularna charakterystyka genetyczna są ważnymi czynnikami przy wyborze opcji leczenia. W przypadku aktywacji mutacji genu EGFR (eksonów 19 i 21) lub ALK, translokacji ROS1 zalecenie terapii celowanej jest optymalne [19]. poziom dowodów I (patrz EGFR +, ALK / ROS1 + NSCLC). W przypadku braku przyczynowych zaburzeń genetycznych molekularnych przeprowadza się chemioterapię (patrz chemioterapia pierwszego rzutu na etapie IV).

Wczesne rozpoczęcie leczenia wspomagającego i towarzyszącego leczenia objawowego wydłuża oczekiwaną długość życia.

Terapia ukierunkowana molekularnie w NSCLC EGFR +, ALK / ROS1 + w stadium IV.

  • U chorych z mutacjami w genie receptora naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR +) w eksonach 19 lub 21 należy rozważyć jako terapię pierwszego rzutu inhibitory kinazy tyrozynowej EGFR (gefitynib, erlotynib, afatynib) [20, 21]. W przypadku wykrycia mutacji EGFR w eksonie 19 (Del) leczenie pierwszego rzutu afatynibem zwiększa całkowite przeżycie w porównaniu z chemioterapią.
  • W przypadku wykrycia mutacji EGFR po rozpoczęciu chemioterapii pierwszego rzutu wskazane jest zakończenie chemioterapii (jeśli jest skuteczna po 4 cyklach chemioterapii) i przejście na inhibitory kinazy tyrozynowej EGFR.
  • W przypadku translokacji ALK, ROS1 (metoda diagnostyczna - FISH, IHC, PCR) optymalnym schematem leczenia pierwszego rzutu jest kryzotynib 250 mg 2 r./dobę do progresji klinicznej lub nietolerowanej toksyczności. Lek wykazuje wysoką aktywność przeciwnowotworową (obiektywny efekt przekracza 60%), także w przypadku przerzutów do mózgu. [23-25]. Jeśli translokacja ALK zostanie wykryta po rozpoczęciu pierwszej linii chemioterapii, chemioterapię można kontynuować do 4 cykli, wtedy optymalne jest przejście na kryzotynib, w niektórych przypadkach możliwa jest dynamiczna obserwacja do progresji, a następnie przejście na kryzotynib.
  • Terapia ukierunkowana molekularnie może być przepisana osłabionym pacjentom (ECOG 3-4), którzy mają molekularny cel w guzie do zastosowania.
  • Terapia ukierunkowana molekularnie (celowana) jest prowadzona w sposób ciągły do ​​pojawienia się klinicznych objawów postępu procesu. Jednak w przypadku progresji miejscowej (oligoprzerzuty, np. W mózgu) uzasadnione i możliwe jest kontynuowanie leczenia inhibitorami kinazy tyrozynowej z jednoczesną radioterapią (w tym radioterapią stereotaktyczną lub radiochirurgią) lub w połączeniu z chirurgicznym usunięciem ogniska.
  • Częstotliwość badań pacjentów w trakcie terapii celowanej molekularnie wynosi 1 raz na 3 miesiące. lub zgodnie ze wskazaniami klinicznymi.

Chemioterapia pierwszego rzutu w IV stopniu zaawansowania

  • Leczenie chorych na NSCLC w IV stopniu zaawansowania należy traktować wyłącznie jako paliatywne. Schematy dwuskładnikowej chemioterapii oparte na pochodnych platyny w połączeniu z etopozydem, winorelbiną, gemcytabiną, taksanami i pemetreksedem mogą wydłużyć oczekiwaną długość życia, poprawić jego jakość i skutecznie kontrolować objawy choroby (tab.4).

Tabela 4. Schematy aktywnej chemioterapii w NSCLC w stopniu IV.

Etopozyd 120 mg / m2 w 1., 2., 3. dniu IV + cisplatyna 80 mg / m2 w 1. dniu IV co 3 tygodnie.

Etopozyd 100 mg / m2 w 1. - 3. dniu IV + karboplatyna AUC-5 w 1. dniu IV co 3 tygodnie.

Winorelbina 25-30 mg / m 2 i.v. (lub 60-80 mg / m 2 doustnie) w 1. i 8. dobie + cisplatyna 80 mg / m 2 1. dnia i / v co 3 tygodnie.

Paklitaksel 175-200 mg / m2 w 1. dniu + cisplatyna 80 mg / m2 w 1. dniu co 3 tygodnie.

Paklitaksel 175-200 mg / m2 w 1. dniu + karboplatyna AUC 5-6 w 1. dniu co 3 tygodnie. +/- Bewacyzumab 7,5 mg / kg co 3 tygodnie do progresji.

Gemcytabina 1000-1250 mg / m 2 w 1. i 8. dniu + cisplatyna 80 mg / m 2 w 1. dobie co 3 tygodnie.

Gemcytabina 1000-1250 mg / m2 w 1. i 8. dniu + cisplatyna 40 mg / m2 w 1. i 8. dniu co 3 tygodnie.

Gemcytabina 1000 mg / m2 w dniu 1 i 8 + karboplatyna AUC5 w dniu 1 co 3 tygodnie.

Pemetrexed 500 mg / m2 pierwszego dnia + cisplatyna 75 mg / m2 pierwszego dnia co 3 tygodnie z premedykacją kwasem foliowym i witaminą B12 5-7 dni przed rozpoczęciem kursu

+/ - Bewacizumab 7,5 mg / kg co 3 tygodnie do progresji.

Winorelbina 25-30 mg / m 2 IV (lub 60-80 mg / m 2 wewnątrz) 1, 8, 15 dzień co 4 tygodnie

Etopozyd 120 mg / m2 iv. Pierwszego, drugiego, trzeciego dnia co 3 tygodnie.

Gemcytabina 1000-1250 mg / m 2 1 i 8 dnia co 3 tygodnie.

Docetaksel 75 mg / m2 iv. Pierwszego dnia co 3 tygodnie.

Pemetrexed 500 mg / m2 pierwszego dnia co 3 tygodnie z premedykacją kwasem foliowym i witaminą B12 5-7 dni przed rozpoczęciem kursu

Pembrolizumab 2 mg / kg IV czepek co 3 tygodnie

Niwolumab 3 mg / kg dożylnie czepek co 2 tygodnie

  • Skojarzenie pemetreksedu z cisplatyną u pacjentów z niepłaskonabłonkowym NDRP w badaniu z randomizacją wykazało przewagę (kategoria 1) w porównaniu z skojarzeniem z gemcytabiną. [27]
  • Można stosować kombinacje inne niż platyna, jeśli powołanie pochodnych platyny jest przeciwwskazane [28].
  • Immunoterapia, aw szczególności inhibitory punktów kontrolnych, stała się nowym trendem w farmakoterapii pacjentów z rozsianym NDRP. Pembrolizumab, inhibitor PD-1 (receptora programowanej śmierci komórki), może być zalecany w pierwszej linii u chorych z wysoką ekspresją (> 50%) PD-L1 d w guzie bez mutacji aktywujących (EGFR, ALK i ROS1) [28].
  • Bewacyzumab (tylko rak niepłaskonabłonkowy, bez inwazji do dużych naczyń) jest przepisywany pacjentom w zadowalającym stanie ogólnym (i bez krwioplucia) w połączeniu z chemioterapią i jest stosowany do postępu procesu [29].
  • W leczeniu pacjentów w podeszłym wieku lub pacjentów z ECOG 2 zaleca się stosowanie monoterapii - etopozyd, dożylną lub doustną winorelbinę, pemetreksed (niepłaskonabłonkowy NSCLC), taksany, gemcytabinę jako minimalną opcję leczenia lub połączenie z pochodnymi platyny (jako najlepsza opcja) z zadowalającą tolerancją.
  • U chorych z kontrolą wzrostu guza (stabilizacja, całkowita lub częściowa regresja) przeprowadza się 4 cykle chemioterapii, przy narastającym efekcie obiektywnym liczba kursów wzrasta do 6, po czym następuje dynamiczna obserwacja (badanie co 3 miesiące) [30].
  • Ocena skuteczności leczenia przeprowadzana jest co 2 cykle chemioterapii.
  • W przypadku zmian przerzutowych do kości (litycznych i mieszanych) przepisuje się bisfosfoniany lub denosumab (optymalnie), w przypadku zagrożenia złamaniem lub w celach znieczulających przeprowadza się paliatywną radioterapię.
  • W przypadku wielkokomórkowego raka neuroendokrynnego do wyboru schemat chemioterapii to etopozyd + cisplatyna.
  • Informacje na temat przerzutowych zmian w mózgu znajdują się poniżej w sekcji Przerzuty do mózgu.

Terapia wspomagająca (optymalna)

U chorych ze stabilizacją lub regresją choroby osiągniętą w trakcie leczenia leczenie podtrzymujące można kontynuować po 4–6 cyklach chemioterapii pierwszego rzutu, biorąc pod uwagę toksyczność i skuteczność. Pemetreksed (kategoria 1), bewacyzumab (kategoria 1) [31] lub ich połączenie (wszystkie opcje - w przypadku niepłaskonabłonkowego NSCLC) lub gemcytabina (kategoria 2B) w przypadku podtypu morfologicznego płaskonabłonkowego [32], jeśli uwzględniono te leki w schemacie leczenia.

Chemioterapia drugiej linii

  • Chemioterapia drugiej linii może złagodzić objawy raka płuca i przedłużyć życie poszczególnych pacjentów.
  • Drugą linię chemioterapii należy przepisać tylko w przypadku progresji guza
  • W przypadku pacjentów ze stwierdzonymi mutacjami aktywującymi w guzie (EGFR, ALK, ROS1), którzy nie otrzymali pierwszego leczenia ukierunkowanego molekularnie, należy przede wszystkim rozważyć możliwość jego zastosowania w drugiej linii leczenia..
  • U chorych, którzy otrzymywali inhibitory kinazy tyrozynowej I rzutu EGFR (gefitynib, erlotynib, afatynib) lub ALK (kryzotynib), w przypadku progresji procesu nowotworowego z objawami klinicznymi, z ECOG 0-1 wskazane jest zastosowanie jednej z kombinacji platyny [33] lub docetakselu [33] 34] (kategoria 2B) lub docetaksel + nintedanib. Po ukończeniu kursów chemioterapii drugiej linii można kontynuować przyjmowanie inhibitorów kinazy tyrozynowej EGFR, jeśli potwierdzona zostanie początkowa mutacja aktywująca i brak mutacji T790M (ponowna biopsja, ponowne badanie).
  • Pacjenci w stanie osłabienia (ECOG = 2) mogą otrzymywać monoterapię pemetreksedem (kategoria 2B), gemcytabiną (kategoria 2B) lub winorelbiną do progresji klinicznej, jeśli leki te nie są stosowane w pierwszej linii leczenia [35, 36].
  • W przypadku braku możliwości zidentyfikowania mutacji aktywujących w genie EGFR zarówno w gruczolakoraku, jak i płaskonabłonkowym raku płuca, uzasadniona jest próba terapii ukierunkowanej molekularnie (erlotynib, gefitynib, afatynib) [37]. Jeśli jest skuteczne / ustabilizowane, leczenie można kontynuować aż do progresji klinicznej.
  • Jako drugą linię terapii można polecić dwa leki, inhibitory PD-1. Pembrolizumab - z ekspresją PD-L1 w guzie i niwolumab - niezależnie od statusu PD-L1 [39, 40].

Przerzuty do mózgu

Przerzuty do mózgu są częstym objawem progresji raka płuca, głównie gruczolakoraka (do 30% przypadków). W przypadku wykrycia pojedynczych przerzutów możliwe jest leczenie miejscowe: usunięcie chirurgiczne i / lub radioterapia: radioterapia stereotaktyczna lub radiochirurgia. W przypadku wielu zmian przerzutowych zaleca się radioterapię całego mózgu (RR = 2,5–3 Gy, SOD = 37,5–30 Gy). Możliwe jest późniejsze napromienianie miejscowe przy utrzymujących się objawowych pojedynczych przerzutach (radioterapia, radiochirurgia).

W przypadku bezobjawowych zmian przerzutowych substancji mózgowej leczenie można rozpocząć od ogólnoustrojowej chemioterapii.

Objawowe przerzuty do mózgu mogą być wskazaniem do leczenia neurochirurgicznego w pierwszym etapie, a następnie chemioradioterapii. Wysokie dawki glikokortykoidów (deksametazon do 24 mg / dobę) są niezbędnym składnikiem leczenia objawowego mającego na celu zmniejszenie objawów obrzęku mózgu; w przypadku nieskuteczności glikokortykoidów w zalecanej dawce dalsze zwiększanie dawki jest niewłaściwe i wskazuje na złe rokowanie.

Rozwój przerzutów w mózgu na tle skutecznej terapii celowanej (gefitynib, erlotynib, afatynib, kryzotynib) jest przejawem właściwości farmakokinetycznych leków - słabej przepuszczalności przez barierę krew-mózg; w takim przypadku wskazane jest przeprowadzenie radioterapii mózgu i kontynuowanie leczenia celowanego.

Leczenie objawowe

Paliatywna radioterapia jest stosowana na każdym etapie choroby w celu miejscowego opanowania pojedynczych przerzutów, do leczenia objawowego (zespół bólowy, krwioplucie, niedrożność).

W przypadku wysiękowego zapalenia opłucnej, któremu towarzyszy nasilająca się duszność, wskazane jest zapalenie opłucnej

W przypadku krwotoku płucnego należy rozważyć paliatywne leczenie chirurgiczne, jeśli nie można go wykonać, zachowawczą terapię hemostatyczną.

W przypadku masywnego rozpadu guza, wtórnego zapalenia płuc, należy rozważyć możliwość operacji paliatywnej.

Odpowiednie leczenie bólu

Uwagi: Celem tzw. „Najlepszej opieki wspomagającej” jest zapobieganie i łagodzenie objawów choroby oraz utrzymanie jakości życia pacjentów i ich bliskich, niezależnie od stadium choroby i potrzeby innych terapii.

3.2 Leczenie pacjentów z drobnokomórkowym rakiem płuca

Chirurgiczne leczenie SCLC (lobektomia) jest wskazane tylko w I stopniu (IA i IB), aw niektórych przypadkach w II stopniu z obowiązkową chemioterapią uzupełniającą według schematu EP (lub EC), 4 kursy w odstępie 3-4 tygodni [41]. Pokazano również profilaktyczne napromienianie mózgu w cukrzycy - 25 Gy (2,5 Gy x 10 frakcji).

Ze zlokalizowanym stadium SCLC (nie wykraczając poza połowę klatki piersiowej) standardem postępowania jest chemioradioterapia. Istnieją dwie możliwości chemioradioterapii: Opcja 1 - jednoczesne stosowanie chemioterapii i radioterapii, gdy leczenie rozpoczyna się od chemioterapii według schematu EP, a radioterapia guza i okolicy śródpiersia jest dołączana nie później niż w drugim cyklu chemioterapii (radioterapia „wczesna”) lub po trzecim cyklu („późna »LT). Stwierdzono niewielką przewagę radioterapii „wczesnej” nad radioterapią „późną” [42]. Druga opcja to sekwencyjne stosowanie chemioterapii i radioterapii, gdy wykonywane są 2-4 cykle chemioterapii, a po ich zakończeniu rozpoczyna się radioterapia.

Radioterapię wykonuje się w dawce 2,0 Gy dziennie, pięć razy w tygodniu. Objętość napromieniania obejmuje guz, dotknięte chorobą węzły chłonne śródpiersia, a także całą objętość śródpiersia do korzenia przeciwległego. Obszary nadobojczykowe są uwzględniane w wielkości promieniowania tylko w przypadku obecności przerzutów. Całkowita dawka ogniskowa wynosi 60 Gy na guz i 46 Gy na śródpiersie. Możliwa hiperfrakcja radioterapii - napromienianie 2 razy dziennie w odstępie 4-6 godzin pomiędzy frakcjami od 1,5 Gy do SOD 45 Gy, co nieznacznie zwiększyło przeżywalność kosztem istotnego wzrostu liczby zapaleń przełyku stopnia III-IV (poziom ufności Ib).

W zaawansowanym stadium SCLC standardem leczenia jest chemioterapia według schematu EP lub EC (etopozyd + cisplatyna lub etopozyd + karboplatyna), można też zastosować schemat IP (irynotekan + cisplatyna lub karboplatyna) [43]. Zwykle wykonuje się 4-6 cykli chemioterapii I rzutu w odstępach 3-tygodniowych między cyklami. W przypadku konieczności udzielenia „pilnej” pomocy pacjentowi z ciężkim zespołem kompresyjnym SVC, można zastosować schemat CAV w pierwszej linii leczenia. Po osiągnięciu MA, po zakończeniu chemioterapii w dowolnym schemacie pokazuje się konsolidujący przebieg RT w okolicy guza pierwotnego i l / u śródpiersia (RR 2Gy, SOD 50Gy) (poziom ufności Ib) [44].

Profilaktyczne napromienianie mózgu (POM) ze względu na wysokie ryzyko przerzutów do mózgu (do 70%) jest wskazane u chorych po leczeniu operacyjnym, po uzyskaniu całkowitej lub częściowej remisji na dowolnym etapie SCLC (poziom ufności Ib) po zakończeniu leczenia głównego [45,46 ]. Całkowita dawka POM to 25 Gy (10 sesji po 2,5 Gy dziennie). POM wydłuża oczekiwaną długość życia u pacjentów z SCLC.

Tabela 5. Zalecane schematy chemioterapii w przypadku SCLC