Retinoblastoma: obraz kliniczny, diagnostyka i leczenie

Nowotwory złośliwe mogą objawiać się w wielu różnych formach i wpływać na różne narządy, w tym oczy. Rak siatkówki - glejak siatkówki - z wczesną diagnozą nie jest tak niebezpieczny jak inne typy onkologii. Jeśli prawidłowo połączysz metody, możesz osiągnąć całkowite wyleczenie i brak nawrotu w 95% przypadków..

Najważniejsze o siatkówczaku

Retinoblastoma to złośliwa formacja składająca się z komórek neuroektodermy siatkówkowej. Choroba dotyczy siatkówki, naczyniówki i oczodołu. Guzy siatkówki rosną bardzo szybko, przerzuty przez nerw wzrokowy przenikają do mózgu, skąd przedostają się przez krew do szpiku kostnego i kości rurkowych.

Etapy rozwoju siatkówczaka według TNM:

  1. Guz zajmuje 25% dna (T1).
  2. Nowotwór zajmuje 25-50% powierzchni siatkówki (T2).
  3. Obejmuje ponad połowę siatkówki i rozciąga się poza nią, ale wewnątrzgałkowe położenie pozostaje (T3).
  4. Guz znajduje się poza orbitą (T4).
  5. Przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych (N1).
  6. Przerzuty do mózgu, kości i narządów wewnętrznych (MI).

Siatkówczak stanowią 2-4% wszystkich nowotworów złośliwych u pacjentów poniżej 15 roku życia. Guz rozwija się głównie u dzieci poniżej 5 roku życia, większość chorych to dzieci w wieku 2-3 lat. Ryzyko wystąpienia nie zależy od płci.

Ten guz jest typowym rakiem dziedzicznym. Wiele osób, które miały siatkówczaka, ma dzieci z podobną diagnozą. Prawdopodobieństwo wystąpienia guza u drugiego dziecka, w przypadku rozpoznania siatkówczaka u pierwszego, wynosi 6%. Jeśli w tej samej rodzinie jest kilka chorych dzieci, zagrożenie wzrasta do 50%. Mimo złośliwego charakteru choroba jest uleczalna. Terminowe leczenie zapewnia przeżycie zdecydowanej większości pacjentów.

Struktura siatkówczaka

Ludzkie oczy zaczynają się formować na wczesnym etapie rozwoju wewnątrzmacicznego. W tym okresie pojawiają się komórki retinoblastów, które są zdolne do szybkiego podziału. Powstają z nich komórki siatkówki, ale mutacje w genach uniemożliwiają retinoblastom tworzenie dojrzałych komórek. Zamiast tego niedojrzałe retinoblasty nadal się namnażają, tworząc guz..

Nazwa guza wynika z faktu, że powstaje z retinoblastów, a raczej z podstaw tkanki nerwowej siatkówki (neuroektodermy). Siatkówczak może tworzyć się z komórek w dowolnej warstwie jądrowej siatkówki. W takim guzie nie ma zrębu, są ogniska martwicy i zwapnień.

Przyczyny siatkówczaka

Główną przyczyną rozwoju jednostronnych siatkówczaków zarodkowych są mutacje somatyczne. Obustronne pojawiają się z powodu mutacji chromosomów w komórkach płciowych.

W 40% przypadków rozpoznaje się wrodzonego siatkówczaka, a choroba objawia się w pierwszych 30 miesiącach życia dziecka. Często wrodzony guz łączy się z innymi anomaliami rozwojowymi (choroba serca, hiperostoza korowa dziecięca, rozszczep podniebienia). Zwiększa się ryzyko rozwoju złośliwych ognisk w innych narządach.

Przyczyny nabytego siatkówczaka nie są jasne. Lekarze uwzględniają późny wiek porodu, pracę w fabrykach metalurgicznych i zanieczyszczenie środowiska jako czynniki ryzyka. U dorosłych postać nabyta jest diagnozowana bardzo rzadko, częściej u dzieci w wieku przedszkolnym.

Klasyfikacja guzów siatkówki

Siatkówczak dzieli się na dziedziczne i sporadyczne (przypadkowe). Guzy dziedziczne dotyczą obu oczu, a sporadyczne guzy zwykle mają postać pojedynczego węzła w jednym oku.

Histologiczne formy guza:

  • zróżnicowany (retinocytoma);
  • niezróżnicowany (siatkówczak);
  • mieszany.

Bardziej złośliwa postać siatkówczaka występuje znacznie częściej. Jego komórki są zgrupowane głównie wokół naczyń, tworząc pseudorozety. Ale komórki siatkówczaka tworzą prawdziwe rozety (guz tworzy się wokół jasnej przestrzeni), ta forma ma bardziej korzystny przebieg.

Jak rośnie siatkówczak

Istnieje kilka rodzajów wzrostu raka siatkówki. Wzrost guza może być skierowany do siatkówki lub na zewnątrz. W rzadkich przypadkach siatkówczak wrasta w otaczające tkanki tak chaotycznie, że niemożliwe jest określenie jego granic.

Rodzaje wzrostu siatkówczaka:

  1. Endofityczny. Guz rozprzestrzenia się do wewnętrznej warstwy siatkówki i ciała szklistego, rosnąc w kierunku gałki ocznej. Węzły są grudkowate, duża liczba nowo utworzonych naczyń. Szybki wzrost siatkówczaka powoduje zmętnienie ciała szklistego.
  2. Egzofityczny. Guz tworzy się w przestrzeni podsiatkówkowej (między częścią czuciową a nabłonkiem barwnikowym). Wzrost siatkówczaka powoduje częściowe odwarstwienie siatkówki i nagromadzenie przesięku.
  3. Mieszany. Stan, w którym połączone są znaki dwóch poprzednich typów. Klony komórek nowotworowych rozprzestrzeniają się zarówno do ciała szklistego, jak i do przestrzeni podsiatkówkowej. Ten typ charakteryzuje się krwotokami w komorze przedniej i ciele szklistym.
  4. Rozproszony. Ten typ jest rzadko diagnozowany. W postaci rozproszonej wszystkie warstwy siatkówki są infiltrowane, guz wrasta do przedniej komory oka i symuluje stan zapalny. W tym przypadku granice siatkówczaka są trudne do określenia, rozwija się rozproszone ścieńczenie siatkówki, a wysięk gromadzi się w przedniej komorze oka. Pojawiają się zrosty przednie i rzekome przysadki (kryształy cholesterolu). Obserwuje się niedokrwienie siatkówki i neowaskularyzację tęczówki, której stopień zależy od stopnia zaawansowania choroby. Nowo utworzone naczynia mogą blokować odpływ płynu wewnątrzgałkowego i powodować wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego (jaskra wtórna).

Podczas rozszerzania się poza gałkę oczną oko jest przemieszczane i rozwija się wytrzeszcz. Retinoblastoma może przenikać do oczodołu, zatok przynosowych i nosa, do jamy czaszkowej. Rozległe przerzuty guza prowadzą do śmierci pacjenta.

Objawy siatkówczaka

Objawy siatkówczaka zależą bezpośrednio od wielkości guza, jego lokalizacji i rodzaju wzrostu. Małe zmiany, które nie dają poważnych objawów, można wykryć podczas rutynowej kontroli. U 20-40% pacjentów choroba dotyka obu oczu. Guz w drugim oku może nie pojawić się od razu, czasami różnica czasu wynosi kilka lat.

Leucocoria to pierwszy objaw, który zauważają nawet rodzice. Jest to białawo-żółta poświata, która pojawia się, gdy światło odbija się od masy guza. Jeśli siatkówczak znajduje się w środku oka, jednym z wczesnych objawów może być zez..

Etapy rozwoju siatkówczaka:

  1. Pokój. Ten etap charakteryzuje się brakiem subiektywnych objawów. Podczas badania można wykryć syndrom „kociego oka” (odruch źreniczny, przezierność guza przez źrenicę). Wczesnym objawem siatkówczaka jest utrata widzenia centralnego i obuocznego, która często powoduje zez u dziecka.
  2. Jaskra. Na tym etapie dochodzi do stanu zapalnego oka, któremu towarzyszy światłowstręt, łzawienie, zaczerwienienie błony śluzowej. Zapalenie błony naczyniowej oka i zapalenie tęczówki i kręgosłupa są częste. Gdy komórki nowotworowe zaczynają się rozprzestrzeniać, pojawia się ból. Kiedy guz atakuje aparat beleczkowy, rozwija się jaskra wtórna. Pacjenci zaczynają narzekać na ból.
  3. Kiełkowanie. Ten etap rozpoczyna się wytrzeszczem (wybrzuszeniem oczu). Guz wrasta w tkanki miękkie oczodołu i niszczy jego ściany, następnie przenika do zatok przynosowych i między błonami mózgu.
  4. Przerzut. Ogniska guza powstają w szpiku kostnym, wątrobie, kościach, mózgu, a nawet kościach czaszki. Dystrybucja rozpoczyna się od opuszki twardej wzdłuż nerwu wzrokowego, a następnie szlakiem limfogennym i krwiotwórczym (przez limfę i krew). W IV etapie rozwoju siatkówczaka pogarsza się ogólne samopoczucie chorego (osłabienie, zatrucie, nudności, bóle głowy).

Pełna diagnostyka raka siatkówki

Jeśli w rodzinie występuje siatkówczak w wywiadzie, dzieci powinny regularnie badać okulistę. Retinoblastoma ma swoją własną triadę objawów: leukocoria (biała źrenica), zez i rozszerzoną źrenicę ze słabą reakcją na światło. Pacjenci z guzem są konsultowani przez okulistę, możliwe jest połączenie neurologa i otolaryngologa.

Badanie pod kątem podejrzenia raka siatkówki:

  • biomikroskopia (badanie przedniej części oka za pomocą lampy szczelinowej);
  • oftalmoskopia (badanie dna oka);
  • wiskozymetria (określenie ostrości wzroku);
  • tonometria (pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego);
  • gonioskopia (oględziny przedniego odcinka gałki ocznej);
  • egzoftalmometria (określenie stabilności gałki ocznej z orbity);
  • testowanie widzenia obuocznego;
  • określenie kąta zeza;
  • USG gałki ocznej (pomaga przy zmętnieniu nośnika optycznego).

Biopsja wewnątrzgałkowa jest niepożądana, ponieważ może powodować proliferację komórek w układzie limfatycznym i krwiobiegu. Ta metoda jest stosowana tylko w ostateczności, gdy guz nie jest widoczny w inny sposób..

Następujące metody pozwalają ocenić rozprzestrzenianie się guza:

  • radiografia oczodołu i zatok nosa;
  • CT i MRI mózgu;
  • osteoscyntygrafia (wizualizacja aparatu kostno-stawowego);
  • scyntygrafia wątroby (obrazowanie rentgenowskie narządów i tkanek).

Aby zidentyfikować odległe przerzuty, wykonuje się nakłucie lędźwiowe i dalsze badanie płynu mózgowo-rdzeniowego i szpiku kostnego. Dodatkowo wykonywany jest mielogram (rozmaz szpiku kostnego, który odzwierciedla skład komórek tkanki szpikowej).

Diagnostyka różnicowa obejmuje następujące choroby:

  • retinopatia bliznowata;
  • zapalenie siatkówki Coatesa;
  • hamartoma (łagodne zaburzenia rozwoju tkanek);
  • zapalenie wnętrza gałki ocznej;
  • dysplazja siatkówki;
  • oderwanie siatkówki;
  • mięsak tkanek miękkich;
  • wtórna fibroplazja;
  • zwłóknienie ciała szklistego;
  • przerzuty neuroblastoma;
  • oftalmia z przerzutami;
  • uszkodzenie orbity z białaczką i chłoniakiem;
  • Choroba Hippla-Lindaua;
  • choroby pasożytnicze (ziarniniak larwalny, toksoplazmoza).

Zasady leczenia siatkówczaka

Plan leczenia opracowuje lekarz w zależności od stadium siatkówczaka. Jeśli występuje obustronna zmiana, taktyka leczenia jest opracowywana dla każdego oka oddzielnie..

Kwestie, które należy wziąć pod uwagę przy wyborze zabiegu:

  • jedno lub oba oczy są dotknięte;
  • stopień pogorszenia funkcji wzroku;
  • wyjście guza poza gałkę oczną;
  • rozprzestrzenił się na nerw wzrokowy;
  • wpływ na ośrodkowy układ nerwowy;
  • obecność przerzutów.

W trakcie leczenia można zastosować kilka różnych metod, ich prawidłowe połączenie w dużej mierze decyduje o szansach na utrzymanie wzroku i oka. Nowoczesne metody diagnostyczne pozwalają na wykrycie siatkówczaka na wczesnym etapie, kiedy krioterapia, fotokoagulacja i ekspozycja na promieniowanie są nadal wystarczające do skutecznego leczenia..

Metody leczenia siatkówczaka:

  • interwencja chirurgiczna;
  • radioterapia;
  • chemioterapia lekowa;
  • krioterapia;
  • koagulacja laserowa;
  • termoterapia.

Współczesna medycyna preferuje zachowawcze leczenie siatkówczaka. Ta taktyka jest skuteczna tylko w obecności małych pojedynczych formacji, które pozostają w oku, ale poza strefami plamki i okołowłoskowej..

W leczeniu raka oka aktywnie wykorzystuje się krioterapię i fotokoagulację, które chronią wzrok i rzadko powodują powikłania. Krioterapia wpływa na zmiany chorobowe w przedniej komorze gałki ocznej oraz na fotokoagulację w tylnej komorze. Kontrolę przebiegu leczenia przeprowadza się za pomocą oftalmoskopii i USG.

Metody miejscowego leczenia siatkówczaka:

  1. Brachyterapia. Technika miejscowego napromieniania guzów, polegająca na przyszyciu do oka aplikatora okulistycznego (płytki radioaktywnej). Zaletą metody jest to, że możliwe jest dostarczenie maksymalnych dawek promieniowania bezpośrednio do ogniska bez wpływu na zdrowe tkanki oka i ciała..
  2. Kriodestrukcja. Metoda narażenia na niskie temperatury. Po zamrożeniu komórki nowotworowe przestają rosnąć i ulegają zniszczeniu. Zabieg przeprowadza się za pomocą aparatu z kilkumilimetrową końcówką. Kriodestrukcja ma zastosowanie do guzów w przedniej części siatkówki, których średnica nie przekracza 7 mm.
  3. Fotokoagulacja. Zabieg wiązką laserową. Skuteczny w przypadku siatkówczaka o wielkości do 4 mm i lokalizacji w tylnej części siatkówki.
  4. Laserowa termoterapia diodą transpupilarną (TTT). Bezkontaktowe leczenie guzów wewnątrzgałkowych oparte na promieniowaniu podczerwonym. Metoda polega na przedłużonym ogrzewaniu siatkówczaka do temperatury 45-55 ° C.

Radioterapia raka siatkówki

Radioterapia służy do zachowania funkcji wzroku. Siatkówczak jest bardzo wrażliwy na radioterapię: 75% chorych radzi sobie z chorobą wyłącznie tą metodą, ale dla utrwalenia efektu zaleca się krioterapię.

W leczeniu siatkówczaka można zastosować różne techniki napromieniania, ale zwykle stosuje się je naświetlanie zewnętrzne z dwoma polami bocznymi, w tym siatkówką. Wynika to z faktu, że większość pacjentów ma wiele guzów pochodzenia wieloogniskowego..

Pole napromieniania obejmuje również ciało szkliste i 10 mm dostępnej części nerwu wzrokowego. Dawki radioterapii są zróżnicowane w wysokich granicach (3500 Gy w grupach I-III, 4500 Gy w grupach IV-V). Dzieci poniżej trzeciego roku życia są napromieniane w znieczuleniu na specjalnym stole mocującym.

Płytki radioaktywne mogą być stosowane w leczeniu siatkówczaka. Ich użycie jest ograniczone, ale działają dobrze na małych guzach poza dyskiem optycznym. Technika ta nie jest zalecana w przypadku wrodzonych siatkówczaków, ponieważ istnieje duże ryzyko uszkodzenia naczyń i krwawienia z powodu zmian wieloogniskowych.

Aby zapobiec rozwojowi zaćmy popromiennej, stosuje się specjalne bloki. Ponieważ istnieje ryzyko nawrotu guza w przedniej części siatkówki, po radioterapii zalecane są dodatkowe zabiegi kriogeniczne..

Miejscowa i ogólnoustrojowa chemioterapia siatkówczaka

Efekty leczenia chirurgicznego i radioterapii w 80-90% przypadków siatkówczaka. Chemioterapia jest wskazana w przypadku rozległych zmian, obejmujących nerw wzrokowy i oczodoł, a także w przypadku przerzutów regionalnych.

W przypadku siatkówczaka za najskuteczniejszy kompleks leków chemioterapeutycznych uznaje się winkrystynę, vepeside i karboplatynę. Możliwe jest stosowanie winkrystyny, doksorubicyny i cyklofosfamidu, ale praktyka pokazuje, że ten ostatni cytostatyczny zwiększa ryzyko nawrotu i prowadzi do sterylizacji.

Chemioterapia może być ogólnoustrojowa i miejscowa. Metody miejscowe obejmują dotętnicze i do ciała szklistego. Pierwsza polega na wprowadzeniu leków do tętnicy dostarczającej krew do obszaru, w którym zlokalizowany jest siatkówczak. Drugi to wprowadzenie leków do ciała szklistego, gdy jest dotknięty guzem lub wchodzi w kontakt z jego ogniskami na siatkówce.

Wyłuszczenie w siatkówczaku

Najskuteczniejszym sposobem leczenia raka oka jest wyłuszczenie - usunięcie gałki ocznej. Podczas operacji nerw wzrokowy zostaje maksymalnie odcięty, dlatego metoda ta daje najlepsze efekty w leczeniu siatkówczaka. Protetykę można wykonać 6 tygodni po operacji w celu wyeliminowania wady wzroku. Ponieważ pacjentami z siatkówczakiem najczęściej są dzieci, wyłuszczenie wiąże się z pewnymi trudnościami. Po usunięciu gałki ocznej kości oczodołu zaczynają aktywnie rosnąć, powodując silną wadę.

Wskazania do wyłuszczenia:

  • rozległe uszkodzenia i niemożność przywrócenia wzroku;
  • masywne wysiewanie ciała szklistego;
  • guz atakuje tylną komorę oka i dociera do tylnej torebki soczewki;
  • zlokalizowane w pobliżu ciała rzęskowego lub zajmuje większość przedniej części oka;
  • jaskra na tle proliferacji naczyń;
  • zaawansowane wtórne powikłania (zapalenie błony naczyniowej oka, zaćma, hemophthalmus, hyphema);
  • początek ślepoty z niemożnością przywrócenia wzroku.

Po wyłuszczeniu oczy są wysyłane do analizy histologicznej. Jeśli guz zajął nerw wzrokowy i naczyniówkę lub rozszerzył się poza twardówkę, oznacza to złe rokowanie dla pacjenta. Gdy siatkówczak wykracza poza granice oczodołu, zaleca się wytrzewienie oczodołu (usunięcie treści oczodołu).

W jakich przypadkach łączy się wyłuszczenie i leczenie zachowawcze:

  • kiełkowanie siatkówczaka do nerwu wzrokowego;
  • uszkodzenie twardówki;
  • rozprzestrzenianie się guza pozagałkowego;
  • położenie w strefie peripapilarnej;
  • obecność dużych i wielu węzłów nowotworowych;
  • penetracja ognisk do ciała szklistego, tęczówki, przedniego odcinka oka;
  • zajęcie naczyniówki.

Prognozy i profilaktyka raka siatkówki

Prawidłowe rozpoznanie siatkówczaka na wczesnym etapie jest kluczem do skutecznego leczenia. Do czasu rozprzestrzenienia się guza możliwe jest leczenie zachowujące narząd (fotokoagulacja, krioterapia, napromienianie). Enukleacja może zapewnić pacjentowi przeżycie, ale skutkiem będzie utrata wzroku i powstanie wady wzroku.

Niekorzystne czynniki:

  • penetracja guza do nerwu wzrokowego;
  • uszkodzenie błony naczyniówkowej;
  • rozprzestrzenianie się siatkówczaka poza gałkę oczną;
  • guzy obu oczu.

Ponieważ w zdecydowanej większości przypadków choroba jest wrodzona, profilaktyka będzie polegała na poradnictwie genetycznym dla rodzin, które chorowały na raka siatkówki. Bardzo ważne jest, aby regularnie badać dzieci z grupy ryzyka i odpowiednie dla wieku.

Siatkówczak

Siatkówczak - złośliwy guz części wzrokowej siatkówki, rozwijający się głównie u małych dzieci.

Guz jest pochodzenia neuroepitelialnego. RB może mieć różny stopień wzrostu, pojedyncze i liczne zmiany w jednym lub obu oczach.

Udział w strukturze wad wrodzonych oczu wynosi około 0,7%, a wśród wszystkich nowotworów złośliwych wieku dziecięcego od 1,1 do 3,8%. Wśród wszystkich guzów wewnątrzgałkowych u dzieci odsetek siatkówczaka sięga 31,7-35%, a wśród złośliwych guzów wewnątrzgałkowych 90-95%.

Etiologia i patogeneza

Przyczyną rozwoju siatkówczaka jest mutacja w długim ramieniu chromosomu 13q14, gdzie zlokalizowany jest gen RB1.

U większości dzieci z obustronnym RB oraz u 15% dzieci z jednostronną postacią choroby mutację genu RB1 rozpoznaje się podczas molekularnych badań genetycznych. W rzadkich przypadkach u dzieci z mutacjami strukturalnymi w genie RB1 mogą rozwinąć się guzy wewnątrzczaszkowe, tzw. Siatkówczaki trójstronne, gdy obustronna RB jest połączona z guzem szyszynki, który ma podobną budowę histologiczną jak RB. Dziedziczna RB jest częściej reprezentowana przez wieloogniskowy i / lub obustronny guz o wcześniejszym wieku (do 12 miesięcy). Sporadyczna RB stanowi 60% wszystkich przypadków choroby i jest rozpoznawana w późniejszym wieku jako jednostronna jednoogniskowa zmiana.

Diagnostyka DNA umożliwia badanie przesiewowe członków rodziny w celu określenia ryzyka rozwoju RB, indywidualizacji podejść terapeutycznych i profilaktycznych, a także planowania rodziny i porodu. W starszym wieku nosiciele mutacji germinalnego genu RB są narażeni na wysokie ryzyko rozwoju innych nowotworów złośliwych, w tym pierwotnych mnogich.

Dwuogonowy model karcynogenezy

Gen RBl jako pierwszy został zidentyfikowany jako gen supresorowy guza, na przykładzie którego sformułowano dwustronną teorię kancerogenezy. Ta hipoteza zakłada, że ​​do przejścia normalnej komórki w nowotworową potrzebne są dwa następujące po sobie zdarzenia mutacyjne („szok”). Pierwszym zdarzeniem jest mutacja prowadząca do powstania komórki, która jest narażona na zwiększone ryzyko transformacji złośliwej. Takie mutacje mogą wystąpić zarówno w komórkach somatycznych, jak i zarodkowych. Wykazano, że przy lokalizacji pierwszej mutacji w komórkach siatkówki możliwe jest pojawienie się łagodnego nowotworu - siatkówczaka.

Histogeneza siatkówczaka jest nadal kontrowersyjna. Virkhov uważał, że siatkówczak jest guzem glejowym, ale współcześni autorzy uważają, że siatkówczak ma pochodzenie neuroektodermalne. Guz może rozwinąć się w dowolnej warstwie jądrowej siatkówki. Komórki nowotworowe mają hiperchromiczne jądro o różnych rozmiarach i skąpą cytoplazmę. Figury mitotyczne są liczne. Wyrażono zjawisko martwicy. Zwapnienia pojawiają się w strefie martwiczej, szczególnie w przypadku dużych guzów. Komórki nowotworowe mają różne stopnie zróżnicowania.

Obraz kliniczny

Ze względu na swój wzrost siatkówczak został w minionym stuleciu podzielony na 2 typy - endofityczne i egzofityczne. Retinoblastoma w swoim rozwoju klinicznym przechodzi przez kilka etapów. Niektórzy autorzy zauważają utajony etap rozwoju guza, w którym następuje zmiana odruchu dna oka, gdzie ognisko guza rozwija się później.

W początkowej fazie guz wygląda jak ograniczona szarawa plama o nieregularnych, nieostro zarysowanych konturach. normalne naczynia siatkówkowe pokryte są guzem, co pozwala odróżnić taką formację od normalnego odwarstwienia siatkówki. objawem umożliwiającym postawienie diagnozy jest unaczynienie formacji, rozpoznawalne nawet na wczesnym etapie jej rozwoju. niższość ściany naczynia może prowadzić do krwotoku. W zależności od charakteru wzrostu guza dalszy obraz kliniczny ma swoje własne cechy..

Nowotwór endofityczny rozprzestrzenia się na wewnętrzną powierzchnię siatkówki i do ciała szklistego.

Często pierwszym objawem, który zauważają rodzice, jest białe odbicie od ucznia, zwane leukocoria. Objawy kliniczne RB zależą od wielkości i lokalizacji guza. Małe, pojedyncze guzy mogą zostać przypadkowo wykryte przez okulistę podczas rutynowego badania. Należy zwrócić uwagę na główne objawy kliniczne RB:

  • Blask źrenicy (leukocoria lub objaw „kociego oka”) wskazuje na późny etap choroby.
  • zez (jeśli obszar plamki jest zainteresowany),
  • heterochromia tęczówki, jako przejaw zapalenia błony naczyniowej oka;
  • rozszerzenie źrenic z brakiem odpowiedzi źrenicy na światło wykrywane jest u ponad jednej trzeciej pacjentów z RB.
  • rubeoza tęczówki, w wyniku niedokrwienia dużej powierzchni siatkówki. Częstość występowania tego objawu zależy od zaniedbania procesu nowotworowego..
  • rzadziej wykrywa się hiphema (krew w przedniej komorze oka) i hemophthalmus (krwotok do ciała szklistego), które są częściej wykrywane przy mieszanym wzroście RB.
  • wysiew ciała szklistego powoduje zmętnienie tego ostatniego.
  • pseudohypopyon, guzki guza na tęczówce można również zaobserwować, gdy przesiewowe guzy rozprzestrzeniają się do przedniej komory oka.
  • buphthalmos („oko byka”) rozwija się z jaskrą wtórną lub z przemieszczeniem guza do przodu w strefie tęczówki-soczewki.

Przy niewłaściwym leczeniu guz rozprzestrzenia się pozagałkowo do oczodołu, zatok przynosowych, jamy nosowej, pojawiają się przerzuty śródczaszkowe, regionalne i odległe w szpiku kostnym, kościach, ośrodkowym układzie nerwowym.

W zależności od wielkości i lokalizacji guza, a także zmian jednostronnych lub obustronnych wyróżnia się 5 grup pacjentów:

  • Najkorzystniejsze (5) - pojedyncze lub liczne guzy, które nie wykraczają poza równik oka, mają mniej niż 4 mm
  • Korzystne (4) - guzy od 4 do 10 mm, również znajdujące się za równikiem
  • Wątpliwe (3) - guzy przed lub za równikiem oka, ale większe niż 10 mm
  • Niekorzystny (2) - guzy zajmujące więcej niż połowę siatkówki lub kolonizacja guzów ciała szklistego
  • Najbardziej niekorzystny (1) - gdy guz rozprzestrzenia się na tkanki oczodołu lub występują odległe przerzuty.

Diagnostyka

Badanie dziecka rozpoczyna się od zebrania wywiadu, dokładnego przesłuchania rodziców, które przeprowadza się w celu ustalenia ewentualnych predyspozycji dziedzicznych, stanu zdrowia rodzeństwa. Szczególną uwagę zwraca się na przebieg ciąży i porodu, ponieważ obecność hipoksji przy porodzie i hiperoksygenacja dziecka w okresie poporodowym może prowadzić do rozwoju choroby. Życie w strefie niekorzystnej ekologicznie ma pewne znaczenie..

Główne metody badania to badanie czynników refrakcyjnych i dna oka w znieczuleniu ogólnym oraz maksymalnie rozszerzonej źrenicy za pomocą biomikroskopii, oftalmoskopii bezpośredniej i odwrotnej, skanowanie dna oka aparatem siatkówkowym (RETCAM). Jednak odwarstwienie siatkówki, krwotok do ciała szklistego lub nieprzezroczyste podłoże sprawiają, że badanie dna oka i interpretacja danych są niezwykle trudne. Ważnym i uzupełnieniem oftalmoskopii jest badanie USG oczu.

W RB wykrywa się wysoki poziom sygnału akustycznego, co wynika z obecności zwapnień w guzie, a także stref pomiędzy tkankami żywymi i martwiczymi. Odwarstwienie siatkówki można wykryć za pomocą egzofitycznego wzrostu guza. Zwapnienia są również wykrywane metodami badań rentgenowskich. Preferowana jest tomografia komputerowa (CT), w której nie tylko zwapnienia są wyraźnie określone, ale także możliwa jest ogólna ocena zmiany nowotworowej, jej rozprzestrzenienie się poza gałkę oczną do oczodołu, wzdłuż nerwu wzrokowego, do przestrzeni podpajęczynówkowej, mózgu. W przypadku braku zwapnień bardziej pouczające może być obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI). MRI jest metodą z wyboru do wykrywania ogniskowego rozprzestrzeniania się guzów. Guz ma sygnał równoważny lub nieco bardziej intensywny niż ciało szkliste. MRI, a także CT, ujawniają rozprzestrzenianie się guza wzdłuż nerwu wzrokowego i tkanki oczodołu.

Wstępne badanie RB obejmuje ocenę stanu szyszynki w celu wykluczenia trójstronnego RB. MRI jest preferowane, jeśli podejrzewa się rozsiew guza w OUN. Badanie radioizotopowe (RII) szkieletu z użyciem technetu 99mТc i tkanek miękkich z cytrynianem galu 67Ga służy do wykrywania odległych przerzutów.

  • Podczas biomikroskopii przedniego odcinka oka zwraca się uwagę na stopień zachowania struktury tęczówki, obecność konglomeratów nowotworowych na powierzchni tęczówki iw rogu przedniej komory, objaw pseudohypopyon.
  • Wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego podczas tonometrii obserwuje się w 3. etapie choroby, przy wysokim ciśnieniu wewnątrzgałkowym może powstać rubeoza tęczówki.
  • Możliwe osłabienie reakcji źrenicy na światło - rozszerzenie źrenic porażennych.
  • Następnie wykonuje się oftalmoskopię bezpośrednią i odwrotną z maksymalnym rozszerzeniem źrenic za pomocą sklerokompresora w celu zbadania obszaru zębatego w celu identyfikacji ognisk guza. Ustala się porażkę jednego lub obu oczu. Na podstawie danych z badań określa się stopień zaawansowania choroby oraz charakter wzrostu guza dla każdego oka..
  • Wraz ze standardowym badaniem ultrasonograficznym, obowiązkowym protokołem badania jest badanie USG Dopplera naczyń. Badania te pozwalają nawet przy nieprzezroczystym podłożu zidentyfikować guz, określić jego parametry, lokalizację, zeskanować strukturę formacji i potwierdzić obecność powikłań, takich jak hemophthalmus, wtórne odwarstwienie siatkówki, a także obecność lub brak przepływu krwi w samym guzie.
  • W ostatnim czasie metoda badania dna oka za pomocą dziecięcej kamery siatkówkowej RetCam II utrwaliła się w praktyce okulistyczno-onkologicznej. Ogromną zaletą jest możliwość identyfikacji początkowych ognisk guza na skrajnym obwodzie guza, dokładna topometria guza i udokumentowane jego monitorowanie w trakcie leczenia, możliwość omówienia diagnozy i taktyki leczenia w trybie konsultacji.

Dodatkowo dzieci przechodzą pełne badanie kliniczne i instrumentalne (RTG klatki piersiowej, badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej, termografia regionalnych węzłów chłonnych) u pediatry, neurologa i onkologa.

Jeśli konieczne jest wyłuszczenie z następującymi patomorfologicznymi czynnikami ryzyka możliwego przerzutu, a także u wszystkich pacjentów wysokiego ryzyka, pokazano badanie diagnostyczne szpiku kostnego i płynu mózgowo-rdzeniowego, w którym można wykryć komórki nowotworowe. We wszystkich przypadkach RB wymagane są badania genetyczne i poradnictwo genetyczne pacjentów i ich krewnych. Po kompleksowych środkach diagnostycznych można ustalić częstość występowania zmiany i, odpowiednio, stadium choroby

Diagnostyka różnicowa

Należy zwrócić uwagę, że w przypadku zmiany jednoocznej stwierdzono największą liczbę rozbieżności diagnostycznych. Najczęstszymi „chorobami maskowymi” były zapalenie błony naczyniowej oka o różnej etiologii oraz zaćma. W innych przypadkach diagnostyka różnicowa została przeprowadzona z zapaleniem siatkówki Coatesa, chorobą Norriego, odwarstwieniem siatkówki, retinopatią wcześniaków, glejakiem tarczy nerwu wzrokowego (tarczą nerwu wzrokowego), włóknami mielinowymi, torbielami siatkówki, hemophthalmus, zanikiem tarczy nerwu wzrokowego, coloboma choroby naczyniówki i tarczy wzrokowej, porokarozą, rdzeniak nabłonkowy, czerniak, przerzutowe zmiany w oku itp..

Klasyfikacja

Klasyfikacja ABC (Amsterdam, 2001)

  • Grupa A - Małe guzy wewnątrzsiatkówkowe z dala od tarczy nerwu wzrokowego i dołu centralnego
    • wszystkie guzy są wewnątrzsiatkówkowe, maksymalny rozmiar guza wynosi 3 mm lub mniej
    • lokalizacja guza nie jest bliżej niż 1,5 mm od tarczy nerwu wzrokowego i 3 mm od dołu centralnego
  • Grupa B Wszystkie inne indywidualne guzy ograniczone do siatkówki (z wyjątkiem grupy A)
    • Płyn podsiatkówkowy związany z guzem mniej niż 3 mm od podstawy guza, bez wysiewu guza podsiatkówkowego
  • Grupa C - Dyskretny guz miejscowy z minimalnym rozsiewem guza szklistego i podsiatkówkowego
    • dyskretny guz (y) z miejscowym delikatnym wysiewem guza ciała szklistego powyżej guza lub wysiewem podsiatkówkowym mniej niż 3 mm od guza
    • z obecnością płynu podsiatkówkowego w odległości większej niż 3 mm i mniejszej niż 6 mm od podstawy guza
  • Grupa D - Rozlane zaniki podsiatkówkowe i ciała szklistego
    • masywny guz ciała szklistego / podsiatkówkowego wysiewający ponad 3 mm od guza
    • duże masy guza w ciele szklistym i / lub podsiatkówkowym
    • z obecnością płynu podsiatkówkowego więcej niż 6 mm od podstawy guza, aż do całkowitego odwarstwienia siatkówki
  • Grupa E - Obecność jednego lub więcej czynników niekorzystnych rokowań dla zachowania wzroku i oka
    • guz zajmuje więcej niż 2/3 gałki ocznej, guz dociera do soczewki, znajduje się w ciele rzęskowym lub w jego pobliżu, w odcinku przednim;
    • jaskra wtórna, nieprzejrzyste czynniki refrakcyjne z powodu krwotoku (hemophthalmos, hyphema), zapalenie tkanki łącznej oczodołu, zanik zaniku gałki ocznej.

W przypadku pacjentów, którzy nie są poddawani leczeniu zachowującemu narząd, zastosowanie ma międzynarodowa klasyfikacja IRSS, która jest stosowana w przypadku wyłuszczenia oka i / lub pozagałkowego rozsiewu guza, w tym przerzutów. Ta klasyfikacja określa rokowanie na całe życie i wymagany program leczenia..

  • Etap 0: Pacjenci leczeni zachowawczo (zastosowana klasyfikacja przedoperacyjna)
  • Etap I: oko jest wyłuszczone, radykalna resekcja guza potwierdzona histologicznie
  • Etap II: wyłuszczenie oka, mikroskopijny resztkowy guz
  • Etap III: rozprzestrzenianie regionalne
    • Przerzutowe uszkodzenie oczodołu
    • Przerzuty do przedusznych lub szyjnych węzłów chłonnych
  • Stadium IV: choroba przerzutowa
    • Hematogenne przerzuty
      • Uszkodzenie pojedynczego narządu
      • Uszkodzenie wielu narządów
    • Rozprzestrzenianie się CNS
      • Uszkodzenie prehiasmiczne
      • Ośrodki w ośrodkowym układzie nerwowym
      • Rozprzestrzenianie się choroby przez oponę oponową

Klasyfikacja nowotworów złośliwych TNM (2004). Ta klasyfikacja pozwala na bardziej szczegółowe zrozumienie procesu nowotworowego wewnątrzgałkowego, jednocześnie pozwala na ocenę dystrybucji zewnątrzgałkowej.

Siatkówczak (ICD-O C69.2)

  • Tx - ocena guza pierwotnego nie jest możliwa
  • T0 - nie znaleziono guza pierwotnego
  • T - guz pierwotny
  • T1 - guz ograniczony do siatkówki; nie ma porażki ciała szklistego. Odwarstwienie siatkówki nie przekracza 5 mm:
    • T1a - największa grubość guza do 3 mm, a wszystkie ogniska znajdują się nie bliżej niż 1,5 mm od nerwu wzrokowego lub dołu centralnego
    • T1b - guz w obrębie siatkówki, niezależnie od lokalizacji i wielkości, do the objętości gałki ocznej. Nie ma zaszczepienia ciała szklistego. Odwarstwienie siatkówki nie przekracza 5 mm
  • T2 - guz, który rozprzestrzenia się na sąsiednie tkanki lub przestrzenie (w tym jamę gałki ocznej i przestrzeń podsiatkówkową):
    • T2a - guz w minimalnym stopniu rozprzestrzenia się na sąsiednie tkanki i przestrzenie (w tym jamę gałki ocznej i przestrzeń podsiatkówkową). W tych strukturach nie ma dużych ognisk guza i stref beznaczyniowych (badania przesiewowe guza), ale występują zwapnienia. Guz może wypełnić do 2/3 objętości gałki ocznej
    • T2b - guz w znacznym stopniu rozprzestrzenia się na sąsiednie tkanki i przestrzenie (w tym jamy gałki ocznej i przestrzeń podsiatkówkową). Struktury te zawierają duże ogniska guzów i strefy beznaczyniowe (badania przesiewowe guzów). Możliwe jest całkowite odwarstwienie siatkówki. Guz może wypełnić do 2/3 objętości gałki ocznej
    • T2c - guz wypełnia więcej niż 2/3 gałki ocznej lub nie ma szans na przywrócenie wzroku: - jaskra spowodowana przez guz - uszkodzenie przedniej części oka - uszkodzenie ciała rzęskowego - hipoteza - hemophthalmus - kontakt guza z tylną torebką soczewki - zapalenie tkanki łącznej oczodołu (wyraźna martwica guza)
  • T3 - guz atakuje nerw wzrokowy i / lub jego osłonkę
  • T4 - guz rozciąga się poza gałkę oczną

Kryterium N (regionalne węzły chłonne):

  • Nx - brak minimalnych wymagań dotyczących oceny regionalnych węzłów chłonnych;
  • Nie - nie dotyczy regionalnych węzłów chłonnych;
  • N1 - zajęte regionalne węzły chłonne.

Kryterium M (odległe przerzuty)

  • Mx - brak minimalnych wymagań dotyczących oceny odległych przerzutów;
  • Mo - brak odległych przerzutów;
  • M1 - obecność odległych przerzutów.

Klasyfikacja patologiczna

  • pT pTx - ocena guza pierwotnego nie jest możliwa
  • pT0 - nie wykryto guza pierwotnego
  • pT1 - guz ograniczony do siatkówki, ciała szklistego i przestrzeni podsiatkówkowej; uszkodzenie nerwu wzrokowego i naczyniówki jest nieobecne
  • pT2 - obserwuje się minimalne uszkodzenie nerwu wzrokowego i / lub jego błon:
    • pT2a - guz rozprzestrzenia się wzdłuż nerwu wzrokowego do płytki sitowej, nie przenikając przez nią
    • pT2b - występuje ogniskowa zmiana naczyniówki
    • pT2c - guz rozprzestrzenia się wzdłuż nerwu wzrokowego aż do płytki sitowej bez penetracji przez nią połączona z ogniskowym uszkodzeniem naczyniówki
  • pT3 - odnotowuje się znaczne uszkodzenie nerwu wzrokowego i / lub jego błon:
    • pT3a - guz rozprzestrzenia się wzdłuż nerwu wzrokowego przez płytkę sitową, ale nie wpływa na linię resekcyjną
    • pT3b - występuje rozległe uszkodzenie naczyniówki
    • pT3c - guz rozprzestrzenia się wzdłuż nerwu wzrokowego przez płytkę sitową, ale nie narusza linii resekcyjnej, łączy się z rozległym uszkodzeniem naczyniówki
  • pT4 - guz rozprzestrzenia się poza gałkę oczną:
    • uszkodzenie nerwu wzrokowego, w tym linia resekcji
    • uszkodzenie orbity
    • w oczodole z rozprzestrzenianiem się guza do przodu i do tyłu
    • uszkodzenie mózgu
    • porażka przestrzeni podpajęczynówkowej
    • uraz wierzchołka
    • uszkodzenie nerwu wzrokowego w skrzyżowaniu
    • pokonaj poza chiasm
  • pNo - nie dotyczy regionalnych węzłów chłonnych;
  • pN1 - uszkodzenie regionalnych węzłów chłonnych;
  • pM0 - brak odległych przerzutów;
  • pM1 - istnieją odległe przerzuty.

Każde oko należy ocenić oddzielnie i odpowiednio określić odpowiednią strategię leczenia..

Klasyfikacja etapowa (Reese-Ellsworth)

  • Grupa I (najkorzystniejsza)
    • Samotny guz, mniej niż 4 średnice krążka, zlokalizowany na lub za równikiem
    • Wiele guzów, nie więcej niż 4 średnice dysków, wszystkie zlokalizowane na lub za równikiem.
  • Grupa II (korzystna)
    • Samotny guz, o średnicy 4–10 krążków, zlokalizowany na lub za równikiem;
    • Wiele guzów, od 4 do 10 średnic dysków zlokalizowanych za równikiem.
  • Grupa III (wątpliwa)
    • Każda zmiana przed równikiem.
    • Pojedyncze guzy większe niż 10 średnic dysku za równikiem.
  • Grupa IV (niekorzystna)
    • Wiele guzów, z których każdy jest większy niż 10 średnic krążka.
    • Każda zmiana położona przed ora serrata.
  • Grupa V (najbardziej niekorzystna)
    • Guzy obejmujące więcej niż połowę siatkówki.
    • Siew do ciała szklistego.

Formy wzrostu siatkówczaka

Istnieją dwie główne formy siatkówczaka: jednooczna i obuoczna. Postać jednooczna, zdaniem większości badaczy, występuje w 60% przypadków. Średni wiek pacjentów z jednostronną zmianą to 32 miesiące. Postać obuoczna występuje w 30-40% przypadków, średni wiek to 18 miesięcy, podczas gdy oczy są dotknięte metachronicznie. Znajomość natury wzrostu guza jest ważna dla określenia taktyki leczenia choroby, miejscowego i życiowego rokowania..

Przy egzofitycznej naturze wzrostu guz powstaje i rośnie między zewnętrznymi warstwami siatkówki i nabłonkiem barwnikowym. W miarę wzrostu siatkówczaka złuszcza siatkówkę, a pod nią widoczne jest biało-szare ognisko o nierównej strukturze. Dalszy wzrost prowadzi do powstania wysokiego subtotalnego odwarstwienia siatkówki, docierającego do soczewki, podczas gdy pod jej kopułą ujawnia się ostro wypukły węzeł guza, często z ogniskami białej gęstej tkanki - zwapnienia.

Guz endofityczny rozprzestrzenia się na wewnętrzną powierzchnię siatkówki i prominuje do ciała szklistego. Powierzchnia guza jest grudkowata, struktura zrazikowa, przesiąknięta własnymi nowo powstałymi naczyniami, szybko wrasta do ciała szklistego, tworząc wiele okrągłych, różnej wielkości skratek, unoszących się w ciele szklistym w postaci „kropel stearynowych”. Rozlana postać siatkówczaka nacieka wszystkie warstwy siatkówki bez tworzenia dużych węzłów i zwapnień, wrastając w przednie części oka, symulując zmiany zapalne i tworząc pseudohypopyon.

Leczenie

Wybór leczenia siatkówczaka zależy od stopnia zaawansowania choroby. Obecnie istnieje potrzeba jak największego leczenia zachowawczego. Retinoblastoma to guz bardzo wrażliwy na promieniowanie, który można leczyć cytostatykami (chemioterapia).

Chemioterapia w leczeniu RB była tradycyjnie stosowana do miejscowego wzrostu zewnątrzgałkowego wzdłuż nerwu wzrokowego lub do oczodołu, w niektórych przypadkach - w przypadku odległych przerzutów lub ektopowego guza pierwotnego, takiego jak blastoma szyszynki.

Lokalne zniszczenie guza

metody te obejmują brachyterapię, fotokoagulację laserową i kriodestrukcję. Pod koniec lat 40. i 50. ubiegłego wieku w leczeniu guzów wewnątrzgałkowych zaczęto stosować brachyterapię lub terapię ß. Zastosowanie aplikatorów radioaktywnych umożliwiło zwiększenie dawki promieniowania do guza bez uszkadzania efektu, zarówno na całe oko jako całość, jak i na tkanki oczodołu i okolicy ustnej..

Do niedawna przeciwwskazaniami do terapii aplikacyjnej ß jako samodzielnej metody leczenia były: obecność wieloogniskowego guza, odległe rozsiewanie komórek guza do ciała szklistego, wybrzuszenie powyżej 5 mm i średnica podstawy 14 mm, lokalizacja okołowierzchołkowa i uogólnienie procesu..

Głównymi warunkami udanej brachyterapii każdego guza wewnątrzgałkowego, w szczególności siatkówczaka, jest obliczenie wchłoniętej dawki i indywidualne planowanie. Do właściwego planowania konieczne jest wykorzystanie następujących wskaźników: grubość guza, średnica podstawy (promieniowa i południkowa), dokładna lokalizacja, długość osi przednio-tylnej oka, stan twardówki pod guzem.

Dawkę promieniowania oblicza się zarówno na wierzchołku formacji, jak i na powierzchni twardówki. Podczas napromieniania siatkówczaka, dawkę na wierzchołek guza oblicza się tak, aby 1,5-2 mm ciała szklistego sąsiadującego z guzem, gdzie zwykle obecne są klony komórek nowotworowych, wpadło w strefę napromieniania. Biorąc pod uwagę napromieniowanie ciała szklistego, dawka na wierzchołek guza powinna wynosić 60-80 Gy.

Technika mocowania aplikatora. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu dożylnym, źrenica jest maksymalnie rozszerzana przed operacją poprzez wstrzyknięcie pod spojówkę 0,2 ml 1% roztworu mezatonu. Nacięcie i oddzielenie spojówki od twardówki wykonuje się w kwadrancie lokalizacji guza. Gałka oczna jest mobilizowana przez nałożenie jedwabnych podwiązek na sąsiednie mięśnie zewnątrzgałkowe prostego oka. Za pomocą diafanoskopii przezrocznej ujawnia się dokładną lokalizację guza, a jego granice zaznacza się roztworem jaskrawozielonej. Planowany wcześniej aplikator okulistyczny mocuje się do twardówki dwoma szwami nadtwardówkowymi za „uszami” tak, aby jego brzegi zachodziły na widoczny cień guza na 3 mm. Jeśli to konieczne, mięsień znajdujący się w okolicy guza jest albo odciągany na bok za pomocą haczyka, albo tymczasowo krzyżowany po zszyciu. Po zamocowaniu aplikatora na spojówkę nakłada się ciągły szew i wstrzykuje 0,5 ml roztworu diprospanu okołooczodołowego. Czas ekspozycji aplikatora okulistycznego zależy od wielkości guza i mocy aplikatora. Po osiągnięciu wymaganej dawki w górnej części guza aplikator jest usuwany.

Obecnie brachyterapia jest jednym z obowiązkowych elementów leczenia zachowawczego nie tylko guzów obustronnych, ale także jednostronnych..

Jedną z najdelikatniejszych, a jednocześnie bardzo skutecznych metod leczenia początkowych płaskich postrównikowych siatkówczaków jest koagulacja fotolaserowa. Zaletami tej metody jest krótki czas naświetlania, minimalne uszkodzenia otaczającej siatkówki oraz możliwość ogniskowania. Wskazaniem do koagulacji laserowej jest obecność ograniczonego ogniska z wybrzuszeniem do 1,5-2 mm i średnicy 6-8 mm. Według różnych autorów liczba sesji może wynosić od 1 do 6 w odstępach 2-4 tygodni. Taka przerwa wynika z konieczności resorpcji obrzęku i krwotoków po laserowym zniszczeniu guza. Obecnie możliwości koagulacji laserowej nieco się rozszerzyły, co wiąże się z pojawieniem się mocniejszych laserów diodowych i koagulacją laserową z wykorzystaniem pośredniej oftalmoskopii obuocznej. Mimo wszystkich zalet tej metody należy ją stosować bardzo ostrożnie, gdyż w przypadku nieuzasadnionego odstępstwa od opracowanej metody możliwe są powikłania w postaci krwotoków siatkówkowych i przedsiatkówkowych, zjawisko „wrzenia” guza, wysięk podsiatkówkowy, trakcja siatkówki i włóknienie przedsiatkówkowe.

Metodą, która umożliwiła skuteczne zniszczenie przedrównikowych ognisk pierwotnego siatkówczaka, jest kriodestrukcja guzów, którą zaczęto stosować od 1968 r. Badania eksperymentalne N. Lincoffa w 1967 r. Wykazały, że nie wszystkie tkanki i komórki są jednakowo wrażliwe na niskie temperatury. Udowodniono, że niezróżnicowane guzy są mniej tolerancyjne na działanie czynnika chłodniczego niż te wysoko zorganizowane. Ta właściwość tkanek została wykorzystana do opracowania wskazań do krio-destrukcji guzów wewnątrzgałkowych, w szczególności siatkówczaka. Jako czynnik chłodzący stosuje się ciekły azot, dwutlenek węgla lub podtlenek azotu. Temperatura na powierzchni krioaplikatora, w zależności od czynnika chłodniczego, wynosi od -90 do -187 ° C. Krioaplikacje są stosowane do momentu pojawienia się lodowej kuli w polu ostrości, co osiąga się przy naświetlaniu od 40 do 60 s. Podczas procesu zamrażania dochodzi do krystalizacji wewnątrzkomórkowej, która powoduje pękanie komórek nowotworowych.

Efektem leczenia jest regresja guza i powstanie płaskiej blizny zanikowej. Wypukłość guza nie powinna przekraczać 3 mm, średnica podstawy - 4-5 mm. Po kriodestrukcji, zwłaszcza w przypadku złamania techniki, można zaobserwować powikłania takie jak miejscowy krwotok do ciała szklistego, wtórna proliferacja nabłonka barwnikowego siatkówki, niedociśnienie, wtórne odwarstwienie siatkówki i zanik gałki ocznej, dlatego aby uniknąć tego powikłania, bardzo ważne jest zachowanie dokładnej ekspozycji. Długotrwałe stosowanie kriodestrukcji dowiodło jej skuteczności i wydajności; obecnie zabiegi krio-destrukcyjne zajmują mocne miejsce w systemie leczenia zachowawczego siatkówczaka w początkowych przedrównikowych siatkówczakach.

W ostatnich latach do praktyki leczenia siatkówczaka zarodkowego została wprowadzona nowa metoda - termoterapia przezźpilarna, oparta na wykorzystaniu promieniowania ultradźwiękowego, mikrofalowego lub podczerwieni. Ciepło można zastosować do całego oka w celu ochrony przedniego odcinka oka lub można je skupić na określonym odcinku oka. Celem metody jest doprowadzenie temperatury w palenisku w granicach 42-47 ° С, czyli poniżej progu koagulacji. Zabieg wykonywany jest laserem diodowym, średnia moc to 540 mV, średni czas trwania zabiegu to 51 minut. Autorzy zwracają uwagę, że skuteczność leczenia zwiększa jednoczesne dożylne podawanie leków chemioterapeutycznych. Jednak pomimo aktywnego wprowadzania termoterapii, jej stosowanie jest ograniczone i uważane jest za optymalne na początkowych etapach rozwoju choroby. Zwykle wiąże się to z niszczącą zdolnością lasera, która nie przekracza 3 mm. W związku z tym parametry guza nie powinny przekraczać 3 mm w wypukłości, a podstawa - 6-8 mm. Do negatywnych aspektów należy czas trwania zabiegu oraz powikłania powstające w trakcie zabiegu i prowadzące do pogorszenia widzenia (zaćma, zmętnienie ciała szklistego itp.). Zastosowanie termoterapii jest uzasadnione w przypadku lokalizacji guza zhstapillary, gdzie istnieje „cicha” strefa dla aplikatora okulistycznego i okulistyczna lokalizacja ogniska guza dla zachowania widzenia.

Chemoterapia

Chemioterapia nowotworów - stosowanie leków o przeznaczeniu terapeutycznym w nowotworach złośliwych, które mają zdolność hamowania proliferacji komórek nowotworowych lub ich nieodwracalnego uszkodzenia. Pierwsza wiadomość o stosowaniu chemioterapii na siatkówczaka pojawiła się w 1953 roku (S. Kupfer), ale weszła ona do praktyki leczniczej ponad 30 lat temu i zajęła w niej należne jej miejsce..

Chemioterapia adiuwantowa jest metodą pomocniczą, uzupełniającą chirurgiczne i inne metody leczenia w celu zniszczenia mikroprzerzutów po usunięciu lub radiacyjnym zniszczeniu ogniska pierwotnego. Celem leczenia uzupełniającego jest wydłużenie okresu bez nawrotów. Leczenie powinno być długotrwałe ze względu na niejednorodność populacji komórek nowotworowych i przerywane z powodu toksyczności leków stosowanych w chemioterapii. Czas trwania leczenia prowadzi do rozwoju oporności nowotworu i braku odpowiedzi na nowe kursy. Zatem chemioterapia adiuwantowa ma charakter czysto profilaktyczny i nie pozwala na zwalczanie ogniska pierwotnego guza..

Tymczasem wzrost częstości form obuocznych z wieloośrodkowymi zmianami oka zmusił naukowców do syntezy leków, które bezpośrednio oddziałują na pierwotną komórkę nowotworową i ją niszczą. W ten sposób pojawił się nowy kierunek chemioterapii nowotworów - chemioterapia neoadiuwantowa, której zadaniem jest zmniejszenie aktywności biologicznej guza, zmniejszenie wielkości guza pierwotnego, zwiększenie resekcyjności, zwiększenie ablastyczności i patomorfozy lekowej..

Podczas wstępnego leczenia śródgałkowego jednostronnego i obustronnego RB w ostatnich latach stosowano następujące schematy chemioterapii:

  • Monochemioterapia: Karboplatyna - 560 mg / m2 IV pierwszego dnia, przerwa między wstrzyknięciami 3 tygodnie, co najmniej 6 kursów.
  • Chemioterapia skojarzona
    • Tryb 1 (grupa B) - Winkrystyna - 1,5 mg / m2 IV pierwszego dnia. Karboplatyna - 560 mg / m2 IV pierwszego dnia.
    • Tryb 2 (grupy C i D) Winkrystyna - 1,5 mg / m2 IV pierwszego dnia. Etopozyd - 150 mg / m2 IV w 1. i 2. dniu. Karboplatyna - 560 mg / m2 IV pierwszego dnia. Dzieci w wieku poniżej 36 miesięcy. dawkę oblicza się na 1 kg masy ciała: winkrystyna - 0,05 mg / kg, karboplatyna - 18,6 mg / kg, etopozyd - 5 mg / kg.
  • Miejscowa chemioterapia
    Selektywną chemioterapię dotętniczą melfalanem przeprowadza się 1 dzień przed rozpoczęciem 2-4 kursów, w dawce 5-7,5 mg / m2 każdego chorego oka z rozsiewem guza odpowiadającym grupie C lub D. Stosuje się dawkę 5 mg / m2 melfalanu przy jednoczesnym leczeniu obu oko, natomiast w jednostronnym RB podaje się 7,5 mg / m2. Do ciała szklistego wstrzykuje się do ciała szklistego 16 μg melfalanu (0,05 ml). To stężenie jest bezpieczne i skuteczne w przypadku badań przesiewowych nowotworów..
    Zarówno w celu chemoredukcji, jak iw okresie pooperacyjnym stosuje się schemat: Etopozyd - 100 mg / m2 (przy masie ciała do 12 kg - 3,3 mg / kg) dożylnie w 1-5 dobie. Cyklofosfamid - 400 mg / m2 (13 mg / kg) IV w 1-5 dniu. Karboplatyna - 500 mg / m2 (12 mg / kg) IV 5 dnia.
  • Chemioterapia drugiej linii (przeciw nawrotom) Ifosfamid 1,8 g / m2 (przy masie ciała do 12 kg - 60 mg / kg) IV w dniach 1, 2, 3, 4 i 5 Doksorubicyna 20 mg / m2 (przy masie ciała do 12 kg - 1 mg / kg) IV w dniach 2 i 4 Winkrystyna 1,5 mg / m2 (do 36 miesięcy - 0,05 mg / kg) w dniach 1, 8 i 15. Pojedyncza dawka winkrystyny ​​na 1 m2 nie powinna przekraczać 2 mg.

Uwarunkowania wpływające na strategię kompleksowego leczenia RB to występowanie guza, jego wrażliwość na leczenie farmakologiczne, występowanie nawrotu choroby, która determinuje cel napromieniania zewnętrznego, wielkość interwencji chirurgicznej od wyłuszczenia do podokostnej wytrzewienia oczodołu oraz bardziej rozbudowane operacje..

Doskonalenie metod terapii miejscowej po odpowiedniej chemioredukcji jest głównym kierunkiem w programach nowoczesnego leczenia RB. Wybór taktyki leczenia należy przeprowadzić w zależności od wieku pacjenta, wielkości i lokalizacji guza, zmian jedno- i dwustronnych, dziedziczności.

W pierwszym stadium rozwoju guza może zostać całkowicie zniszczony przez kriodestrukcję lub fotokoagulację (naświetlanie laserem). Jeśli wystąpi nawrót, powtórz leczenie.

Wskazania do krioterapii - uszkodzenie przedniej części siatkówki, fotokoagulacja - uszkodzenie tylnej części siatkówki.

Na drugim i trzecim etapie procesu nowotworowego leczenie zwykle łączy się. Po pierwsze, przepisywana jest chemioterapia, która prowadzi do znacznego zmniejszenia wielkości guza. Następnie zredukowany guz poddawany jest kriodestrukcji lub koagulacji laserowej.

Możliwe jest radykalne wyleczenie siatkówczaka za pomocą radioterapii. Radioterapia może być kontaktowa (brachyterapia) lub przezskórna. W przypadku zmian jednostronnych i pojedynczego guza preferowana jest brachyterapia, ponieważ naświetlana jest minimalna ilość otaczającej tkanki. W przypadku obustronnego guza z mnogimi zmianami należy naświetlić całą siatkówkę, nerw wzrokowy i część przedniej komory oka. Dlatego stosuje się napromienianie przezskórne lub zewnętrzne. Radioterapię podaje się małym dzieciom w znieczuleniu ogólnym przy użyciu specjalnie wyposażonego stołu do sztywnego unieruchomienia głowy. Przy pomocy radioterapii około 75% pacjentów z siatkówczakiem zostaje radykalnie wyleczonych.

W przypadkach, gdy guz wykracza poza oko i wrasta do tkanki oczodołu, nie można uniknąć leczenia chirurgicznego. W tym przypadku problem nie zachowania wzroku zostaje rozwiązany, ale ratuje życie dziecka. Po wyłuszczeniu oka, oczodół zostaje napromieniowany. W przypadku przerzutów guza stosuje się chemioterapię. Przy obustronnych zmianach i dużych rozmiarach guza usuwa się oko z wyraźniejszymi zmianami, a drugie poddaje się radioterapii. W takich przypadkach chemioterapia jest obowiązkowa.

Powikłania po PCT obejmują mielosupresję, neuropatię, nefropatię i kardiopatię. Łysienie jest przejściowym, ale nieprzyjemnym psychologicznie powikłaniem. Długotrwałe dożylne podawanie leków stosowanych w chemioterapii przyczynia się do rozwoju toksycznego zapalenia żył, a przy wynaczynieniu cytostatyków dochodzi do martwicy, aż do powstania przykurczów. Bardzo często obserwuje się powikłania ze strony przewodu pokarmowego - zapalenie jamy ustnej, zapalenie jelit, zapalenie jelita grubego, biegunka, jednak najczęstszymi i najpoważniejszymi powikłaniami zarówno subiektywnymi, jak i obiektywnymi są nudności i wymioty.

Operacja

Chirurgiczne leczenie siatkówczaka może polegać na likwidacji i zachowaniu narządu. Metody eradykacji obejmują wyłuszczenie i podokostną wytrzewienie oczodołu.

Bezwzględnymi wskazaniami do wyłuszczenia są obecność guza, który wypełnia większość jamy oka, wielokrotne badania przesiewowe komórek nowotworowych do ciała szklistego, naciekanie guza w przednich obszarach oka z tworzeniem się rzekomego podszybienia i pseudoprecypitatów na tęczówce i śródbłonku, lejkowate odwarstwienie siatkówki, wtórne nadciśnienie.

Operacja wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym. Po koncentrycznym wypreparowaniu spojówki zostaje oddzielona. Izoluje się mięśnie proste, zszywa szwem pętlowym w okolicy ścięgna, następnie szew przeprowadza się przez spojówkę i pochewkę czopa, a mięsień przyszywa się do pochewki czopa w miejscu przyczepu do twardówki. W ten sposób uzyskuje się możliwość wizualnej kontroli wewnętrznej przestrzeni operacyjnej. W celu zmniejszenia możliwości wystąpienia przerzutów w momencie trakcji oka podczas jego usuwania, gałkę oczną mocuje się krioaplikatorem. Utworzenie lodowej kuli wewnątrz oka zapobiega uwalnianiu komórek nowotworowych do krwiobiegu. Następnie delikatnie pociągnij oko i nerw wzrokowy zostanie przecięty. Po wyłuszczeniu wykonuje się zewnętrzne badanie gałki ocznej i nerwu wzrokowego, mierzy jego długość i średnicę. Po hemostazie nadtlenkiem wodoru na torebkę czopa i spojówkę zakładane są ciągłe szwy. Jama spojówkowa jest protetyczna na stole operacyjnym. Zastosuj bandaż ciśnieniowy na 1-2 dni.

Warunkiem prawidłowego wyłuszczenia siatkówczaka jest przecięcie nerwu wzrokowego w odległości 15 mm od tylnego bieguna. Retrospektywna analiza długości przeciętego nerwu wzrokowego wykazała, że ​​nawrót występuje znacznie częściej, gdy jego długość jest mniejsza niż 12,5 mm. Dlatego technika wyłuszczenia jest najważniejszym czynnikiem prognostycznym w leczeniu choroby..

Przeciwwskazaniami do wyłuszczenia jest wzrost guza poza włóknistą torebkę oraz obecność przerzutów regionalnych i odległych, jednak przy silnym zespole bólowym, nawet przy podejrzeniu naciekania guza, może być wymuszone wyłuszczenie.

Zabieg oszczędzający narząd to zestaw środków, w tym połączenie metod chirurgicznych, leczniczych i radioterapii, stosowanych w celu zachowania gałki ocznej nie tylko jako kosmetyku, ale także jako narządu czynnościowego. Szczególnie ważne jest zachowanie funkcji oka w przypadku uszkodzenia obuocznego, gdy najgorsze oko jest zwykle usuwane.

Wybór taktyki leczenia zależy od parametrów, lokalizacji ogniska i charakteru zmiany. Leczenie zachowawcze rozpoczęto po całkowitym zbadaniu narządów dzieci i wykluczeniu przerzutów regionalnych i odległych..

Wskazaniami do leczenia zachowawczego dzieci z siatkówczakiem są pojedyncze guzy o grubości do 6 mm i średnicy maksymalnej do 15 mm, zlokalizowane w strefie przed i po równikowej, czyli odpowiadające I-II stadium choroby według klasyfikacji TNM.

Przeciwwskazaniami do leczenia zachowawczego są:

  • guz wieloogniskowy;
  • guz okołowierzchołkowy zlokalizowany w guzie;
  • guz uniesiony powyżej 6 mm i o maksymalnej średnicy większej niż 15 mm;
  • obecność komórek nowotworowych w ciele szklistym;
  • guz rozprzestrzenił się do komory przedniej i naciek tęczówki;
  • lokalizacja guza w okolicy ciała rzęskowego,
  • wtórna bolesna jaskra;
  • obecność regionalnych i odległych przerzutów;
  • obecność ciężkich przewlekłych chorób narządów wewnętrznych i ośrodkowego układu nerwowego
  • choroby zapalne oczu; ostre choroby zapalne; ostre choroby zakaźne.

Nieleczona prowadzi do śmierci. Śmierć następuje w wyniku inwazji do mózgu z niszczeniem jego struktur, a także hematogennymi przerzutami do innych narządów. Docelowymi narządami siatkówczaka są mózg, płuca, kości i narządy jamy brzusznej. Przy odpowiednim leczeniu w wyspecjalizowanych ośrodkach stosujących wieloczynnikowe leczenie skojarzone przeżywalność siatkówczaka jednoocznego wynosi 95%, a obuocznego - 85-90%.