Przerzuty. Szlaki przerzutowe

Autor: Gerasimov A.S., weterynaryjne centrum diagnostyczne „Duma”, St. Petersburg.

Wprowadzenie. Przerzuty. Szlaki przerzutowe

Przerzuty to odległe wtórne ognisko guza, które występuje, gdy komórki przemieszczają się z guza pierwotnego przez tkanki ciała.

Przerzuty pogarszają przebieg choroby, mogą zakłócać funkcje ważnych narządów i układów, komplikować proces leczenia, pogarszać ogólny stan organizmu.

Mechanizmy przerzutów

Przerzuty są końcowym wynikiem złożonej, wieloetapowej interakcji między guzem a ciałem. Przerwanie sekwencji na dowolnym etapie może przerwać wzrost przerzutów. Przyjęty ogólny mechanizm powstawania przerzutów nazywamy teorią kaskady guza..

Etapy kaskady guza:

Inwazja. Złośliwe komórki wnikają w substancję międzykomórkową (błony podstawne, zręby śródmiąższowe, chrząstki, kości).

Angiogeneza. Kiełkowanie naczyń krwionośnych do guza. Proces ten jest indukowany na poziomie żyłek pozakłębuszkowych. Tempo wzrostu komórek śródbłonka naczyniowego w guzie może przekraczać zwykłe 20-2000 razy.

Donaczynienie. Przenikanie komórek nowotworowych do światła naczynia. Naczynia własne guza często mają ubytki ściany, co przyczynia się do donaczynienia. Wzdłuż krawędzi guza możliwa jest trwała inwazja naczyń krwionośnych.

Krążenie. Izolacja komórek nowotworowych i ich ruch wraz z przepływem krwi / limfy wzdłuż światła naczynia. Komórki nowotworowe lub skupiska tych komórek (zatorowe guzy) mogą osadzać się w naczyniach włosowatych narządu docelowego.

Osiadanie. Krążące komórki nowotworowe osadzają się w naczyniach włosowatych na skutek kilku mechanizmów: mechanicznego zakleszczenia, wiązania się z płytkami krwi i fibryną, przyczepienia się do śródbłonka narządu docelowego poprzez specyficzne receptory komórki nowotworowej. Różne guzy mają różne mechanizmy, stąd pewien tropizm przerzutów.

Wynaczynienie. W miejscu zetknięcia się z komórką guza, komórki śródbłonka rozpadają się, odsłaniając błonę podstawną, która zapada się i pozwala komórce nowotworowej wyjść poza naczynie. Zmienione tkanki w miejscu urazu, rana chirurgiczna, nakłucie biopsji, blizna mogą ułatwić wyjście komórki guza poza naczynie.

Wzrost. Komórki nowotworowe uwolnione poza naczynie rozmnażają się, rosną kolonie komórek. Kolonie liczące kilkaset komórek potrzebują własnych naczyń. Komórki nowotworowe mogą syntetyzować i wydzielać określone substancje - autokrynne czynniki wzrostu, które powodują, że organizm tworzy naczynia w przerzutach.

Miliony komórek dziennie mogą dostać się do krwiobiegu z szybko rosnącego guza o wielkości do 1 cm. Zdecydowana większość z nich umrze na jakimś etapie kaskady nowotworu (organizm posiada ogromną liczbę mechanizmów kontrolujących niewłaściwe komórki). Bardzo mała część komórek nowotworowych spowoduje wzrost przerzutowej kolonii.

Szlaki przerzutowe

Drogi rozprzestrzeniania się guza w organizmie to tkanki, naczynia limfatyczne, naczynia krwionośne, jamy celulozowe i nabłonkowe ciała, przestrzenie mózgowo-rdzeniowe.

Infiltracja przestrzeni tkankowych

Jest to główna główna droga rozprzestrzeniania się nowotworu. Guzy łatwo rozprzestrzeniają się w luźnej tkance łącznej, takiej jak przestrzenie powięziowe. Gęsta tkanka włóknista (otrzewna, torebki narządów jamy brzusznej, okostna, chrząstka) może na chwilę powstrzymać rozprzestrzenianie się guza, ale ostatecznie ulega zniszczeniu.

Naczynia limfatyczne

W guzach zwykle nie ma sieci limfatycznej. Połączenie guza z naczyniami limfatycznymi następuje tylko na obwodzie guza. Naczynia limfatyczne nie posiadają błony podstawnej, co ułatwia donaczynienie komórek nowotworowych.

Wraz z przepływem limfy przez naczynie doprowadzające (doprowadzające) komórki nowotworowe wchodzą do regionalnego węzła chłonnego i wiążą się w nim, powodując wzrost przerzutów. Komórki powstałe w przerzutach dostają się do zatoki podtorebkowej węzła chłonnego i odprowadzających (odprowadzających) naczyń limfatycznych, a następnie do regionalnego lub ogólnoustrojowego krążenia żylnego. Oznacza to, że węzeł chłonny nie stanowi bariery dla guza. Często rozprzestrzenianie się przerzutów następuje jednocześnie wzdłuż układu limfatycznego i krążenia. Ponadto bezpośrednio z węzła chłonnego przerzuty mogą przedostawać się do krwiobiegu (przez dopływy limfatyczne żył lub z inwazją przerzutów do sąsiedniego naczynia).

Dotknięty węzeł chłonny ostatecznie przestaje funkcjonować. Chłonka aferentna jest kierowana przez naczynia poboczne do innych węzłów chłonnych, dostarczając do nich komórki nowotworowe. W przypadku rozległej niedrożności dróg limfatycznych, wsteczny przepływ limfy może rozwijać się wzdłuż raczej długich i nieprzewidywalnych ścieżek by-passów z wstecznym rozprzestrzenianiem się przerzutów.

To wsteczny przepływ chłonki wyjaśnia zajęcie węzła chłonnego przeciwległego (czyli znajdującego się po przeciwnej stronie ciała w stosunku do lokalizacji guza pierwotnego). Jest to najczęściej obserwowane w przypadku guzów w okolicy głowy i szyi..

Najpoważniejsze zmiany w przepływie limfy występują, gdy guzy zatykają kanały limfatyczne klatki piersiowej i szyjki macicy oraz zagoją cysternę. W takim przypadku może to dotyczyć odległych węzłów chłonnych..

Tętnice

Uważa się, że guz rzadko nacieka światło tętnicy, ponieważ włókna elastyczne otaczające tętnice wydzielają czynniki hamujące enzymy komórek nowotworowych. W przypadku, gdy guz nacieka światło tętnicy, zator guzowy wraz z przepływem krwi przedostaje się do cieńszych naczyń włosowatych tętnic. Osadzając się w świetle naczynia włosowatego powodują zawał serca, co uniemożliwia rozwój przerzutów.

Inwazja guza do światła żył występuje w mniejszym lub większym stopniu w prawie każdym procesie nowotworowym. Dotyczy to przede wszystkim naczyń włosowatych przylegających do guza..

Komórki nowotworowe uwięzione w świetle żył ogólnoustrojowych najczęściej osadzają się w naczyniach włosowatych płuc.

Komórki nowotworowe, które nie są zatrzymane w naczyniach włosowatych płuc, wracają do krążenia ogólnoustrojowego i mogą zostać zatrzymane w dowolnym narządzie lub tkance.

Komórki nowotworowe uwięzione w świetle żyły wrotnej są najczęściej zatrzymywane w naczyniach włosowatych wątroby.

Wraz z niedrożnością żyły głównej i rozwojem żył obocznych komórki nowotworowe będą rozprzestrzeniać się wzdłuż tych naczyń.

Sieć żylna kręgosłupa komunikuje się z żyłą główną i żyłą azygo. Oboczny żylny przepływ krwi jest często realizowany przez żyły kręgowe. Zmieniając pozycję, ruch, kaszel, ciśnienie i kierunek przepływu krwi w żyłach kanału kręgowego zmienia się na krótki czas, podczas gdy zator nowotworowy może zostać wstecznie wrzucony do sieci żylnej trzonów kręgowych i osadzić się w naczyniach włosowatych.

Jamy celomiczne (brzuszne, opłucnowe, osierdzie)

Komórki nowotworowe dostają się do jamy i rozprzestrzeniają się przez nią wraz z płynem z jamy. Obszar dotknięty chorobą zależy od ilości płynu i jego ruchu pod wpływem grawitacji, ruchu narządów, zmiany pozycji ciała. Z płynu w jamie komórkowej komórki nowotworowe mogą dostać się do podsurowatych naczyń limfatycznych.

Przestrzenie alkoholowe

Komórki nowotworowe, które wniknęły do ​​płynu mózgowo-rdzeniowego, są przenoszone przez płyn mózgowo-rdzeniowy przez ośrodkowy układ nerwowy. Nowotwory uzyskują dostęp do tych przestrzeni, gdy atakują opuszkę miękką, błonę pajęczynówkową lub glej wyściółkowy komór. Guzy zewnątrzczaszkowe i pozakręgowe przenikają przez błony miękkie i pajęczynówki przez zatoki żylne, naczynia limfatyczne okołonaczyniowe i okołonaczyniowe. Rozprzestrzenianie się błony może rozpocząć się od pierwotnego guza wewnątrzczaszkowego lub przerzutów.

Powierzchnie nabłonkowe

Rozprzestrzenianie się guza wzdłuż powierzchni nabłonka może następować poprzez postępujący wzrost, kontakt lub implantację. Implantacja na nabłonek przewodu pokarmowego lub dróg oddechowych jest bardzo mało prawdopodobna (ze względu na obecność śluzu, bakterii, enzymów). Dyfuzja przez implantację jest możliwa wzdłuż błony śluzowej moczowodów i nabłonka macicy.

Metody wizualne w diagnostyce przerzutów

Techniki obrazowania są ważne dla wstępnej diagnozy, nawigacji po biopsjach, planowania leczenia (chirurgia, radioterapia), oceny odpowiedzi na terapię i obserwacji..

Każda z metod (RTG, USG, CT, MRI, metody medycyny nuklearnej) ma swoje wady i zalety.

Radiografia to niedroga metoda stosowana jako metoda przesiewowa w grupach ryzyka lub jako kontrola w trakcie i po leczeniu (ryc.1).

Zwykle radiogramy ocenia obecność przerzutów w płucach, węzłach chłonnych śródpiersia czaszki i kościach. Podczas interpretacji radiogramu i wyciągania wniosków na jego temat należy wziąć pod uwagę dwa punkty:

Rentgen to metoda projekcyjna, której wynikiem jest dwuwymiarowy obraz trójwymiarowego obiektu, czyli każdy punkt powstałego obrazu niesie sumaryczną informację o całej grubości tkanki, przez którą przeszło promienie X.

Obiekt zostanie zwizualizowany na zdjęciu rentgenowskim, jeśli jego gęstość różni się od gęstości otaczających tkanek.

Wychodząc z tego, trzeba mieć świadomość, że wiele przerzutów, otoczonych tkanką o podobnej gęstości lub pokrytych cieniami gęstych narządów, może nie zostać uwidocznionych. W praktyce oznacza to, że przerzuty o wielkości około 1 cm mogą być nie do odróżnienia na radiogramie płuc u psa średniej wielkości i średniej otłuszczenia..

Ponadto gromadzenie się płynu w jamie opłucnej i jamie brzusznej dramatycznie upośledza wizualizację..

Tomografia komputerowa (CT)

Aby uzyskać obraz CT, podobnie jak w radiografii, właściwość różnych tkanek do pochłaniania promieni rentgenowskich jest wykorzystywana na różne sposoby. Ale rezultatem badań w tym przypadku nie jest dwuwymiarowy obraz projekcyjny, ale zestaw sekwencyjnych obrazów warstwowych, dzięki którym możliwe jest zwizualizowanie mniejszych struktur, które są niewidoczne na radiogramach dzięki superpozycji / sumowaniu cieni. Teoretycznie za pomocą CT można odróżnić węzeł tkanki miękkiej w płucach, jeśli jego rozmiar jest większy niż połowa grubości przekroju..

W odróżnieniu od RTG, CT pozwala ocenić związek patologicznych ognisk i struktur anatomicznych, określić granice powiększonego węzła chłonnego i porównać go z kontralateralnym (ryc.2).

Dzięki dożylnemu podaniu rentgenowskich środków kontrastowych i uzyskaniu kilku serii obrazów w różnych fazach przejścia bolusa środka kontrastowego można ocenić ukrwienie patologicznych ognisk, uwidocznić światło naczynia, co jest ważne dla określenia nacieku guza do światła dużych naczyń lub wykrycia choroby zakrzepowo-zatorowej (ryc.3).

Podczas tomografii komputerowej często pobiera się biopsję z wykrytych ognisk patologicznych, monitorując pozycję igły na tomogramie.

Badanie ultrasonograficzne (USG)

Przejście, rozpraszanie, odbicie ultradźwięków w różnych tkankach i na granicach różnych ośrodków jest różne. Do uzyskania obrazu służy pomiar odbitego sygnału ultradźwiękowego.

Badanie ultrasonograficzne pozwala ocenić budowę wewnętrzną narządów miąższowych (ryc. 4), jam ciała, światła narządów cewkowych. Wraz z rozwojem diagnostyki ultrasonograficznej radiografia jamy brzusznej straciła swoje dawne znaczenie (ryc. 5). Obecność wysięku w jamie opłucnej i jamy brzusznej nie tylko nie przeszkadza w badaniu USG, ale często pozwala zobaczyć więcej. Obecność ciał stałych i wolnego gazu w badanym obszarze utrudnia lub uniemożliwia wykonanie USG w tym obszarze..

USG w porównaniu z radiografią pozwala nie tylko uwidocznić większą liczbę węzłów chłonnych, ale także zmierzyć, scharakteryzować każdy z nich pod względem gęstości i jednorodności.

Biopsję można wykonać pod kontrolą USG. Skanowanie dopplerowskie pozwala ocenić przepływ krwi w naczyniach guza. Czasami kontrast jest używany z ultradźwiękami.

Rezonans magnetyczny (MRI)

Metoda opiera się na właściwości atomów wodoru do zmiany ich orientacji w polu magnetycznym, które można odczytywać i wizualizować na różne sposoby. Jest to prawdopodobnie najszybciej rozwijająca się metoda bardzo dobrego obrazowania tkanek miękkich..

W medycynie weterynaryjnej rezonans magnetyczny jest najczęściej używany do badania ośrodkowego układu nerwowego. W tym przypadku można rozpoznać guzy i przerzuty w mózgu i rdzeniu kręgowym, kręgach (ryc.6).

W medycynie humanitarnej rezonans magnetyczny ma znacznie szersze zastosowanie, ponieważ rezonans magnetyczny nie obejmuje promieniowania jonizującego i izotopów. Szybkie badanie całego ciała (np. W poszukiwaniu przerzutów) wymaga najpotężniejszych (czyli najnowocześniejszych) skanerów MRI.

MRI ze wzmocnieniem kontrastowym ocenia perfuzję guza.

Opracowywane są metody oceny złośliwości guza i rokowania w leczeniu za pomocą MRI.

Medycyna nuklearna

Obejmuje to scyntygrafię, tomografię emisyjną pojedynczego fotonu (SPECT) i pozytonową tomografię emisyjną (PET).

Pacjentowi wstrzykuje się radiofarmaceutyk (RP) składający się z cząsteczki wektora i markera radioaktywnego (izotopu). Cząsteczka wektora jest wchłaniana przez określoną strukturę organizmu (narząd, tkankę, płyn). Znacznik radioaktywny emituje promienie gamma, które są rejestrowane przez kamerę gamma. Dwuwymiarowy obraz uzyskuje się za pomocą scyntygrafii, trójwymiarowy obraz za pomocą SPECT i PET.

Uzyskane obrazy dostarczają informacji o nieprawidłowościach w rozmieszczeniu radiofarmaceutyku w narządach i tkankach..

Metody te nie są jeszcze rozpowszechnione w medycynie weterynaryjnej w Federacji Rosyjskiej (a rosyjskie placówki medyczne wyposażone są w odpowiedni sprzęt znacznie gorszy niż kliniki europejskie i amerykańskie), ale są stosowane przez zagranicznych lekarzy weterynarii..

Ponieważ obrazy uzyskane za pomocą SPECT i PET nie zapewniają wysokiej rozdzielczości przestrzennej, stosuje się również kombinowane kompleksy PET-CT lub PET-MRI, podczas gdy w przypadku CT lub MRI uzyskuje się obraz (kości, narządów, naczyń krwionośnych) o wysokiej rozdzielczości przestrzennej i przy PET - informacja o rozmieszczeniu radioizotopu w ciele.

Withrow S., Vail D., Page R. Withrow and MacEwen's Small Animal Clinical Oncology, 5. wydanie, Saunders / Elsevier, 2013.

Villalobos A., Kaplan L. Canine and Feline Geriatric Oncology: Honoring the Human-Animal Bond, 2nd Edition, Wiley-Blackwell, 2017.

Morgan-Parkes J. H. Przerzuty: mechanizmy, ścieżki i kaskady. AJR Am. J. Roentgenol. Maj 1995; 164 (5): 1075-82. DOI: 10.2214 / ajr.164.5.7717206.

Metoda przewidywania pięcioletniego przeżycia pacjentek z naciekającym rakiem piersi poprzez określenie całkowitej skali złośliwości

Posiadacze patentu RU 2547561:

Wynalazek dotyczy medycyny, w szczególności onkologii oraz diagnostyki patologicznej i anatomicznej i może być stosowany do przewidywania przebiegu naciekającego raka piersi. Metodę przeprowadza się poprzez zsumowanie punktów sześciu głównych parametrów mikromorfologicznych tkanki węzła guza: stopnia różnicowania, polimorfizmu komórkowego, aktywności mitotycznej komórek nowotworowych, charakteru inwazyjnego wzrostu, stopnia nacieku limfohistiocytarnego, obecności zatorów nowotworowych w naczyniach zrębowych. Wartości punktacji są przypisane do każdego wskaźnika. Całkowity wynik złośliwości określa się po prostu sumując wyniki sześciu powyższych parametrów mikromorfologicznych. Jeśli łączny wynik wynosi 14 lub mniej, przewiduje się korzystny wynik choroby z 95% prawdopodobieństwem. Całkowity wynik złośliwości wynoszący 15 lub więcej wskazuje na niekorzystny wynik choroby. Wynalazek umożliwia dobór odpowiedniego indywidualnego leczenia pacjenta. 3 zakładka.

Wynalazek dotyczy medycyny, w szczególności onkologii i diagnostyki patologicznej.

Znana metoda przewidywania przeżycia pacjentek z rakiem piersi w zależności od stopnia złośliwości węzła guza (Dalton, Page, 1994; Pereira, Pinder, 1995) (patrz tabela 1). Określenie stopnia złośliwości w badaniu histologicznym raka piersi jest metodą standaryzowaną, która odgrywa ważną rolę prognostyczną i przekonująco koreluje z innymi metodami badawczymi, w tym z metodami genetyki molekularnej. Stopień (punktacja) jest zawarty w klasyfikacji raka piersi TNM pod symbolem G..

Zależność przeżycia od stopnia złośliwości

Stopień złośliwościSuma punktów5-letnie przeżycie,%
ja3-595
II6-775
III8-950

Podany poniżej wynik techniczny w porównaniu ze znaną metodą pozwala na uzyskanie bardziej wiarygodnej prognozy przeżycia chorych na raka piersi w celu przepisania odpowiedniego indywidualnego leczenia.

Zastosowanie proponowanego wynalazku daje następujący wynik techniczny: przewidywanie przebiegu naciekającego raka piersi w celu doboru odpowiedniego indywidualnego leczenia.

Określony wynik techniczny w realizacji wynalazku uzyskuje się dzięki temu, że u pacjentek z naciekającym rakiem piersi ocenia się sześć głównych parametrów mikromorfologicznych tkanki węzła guza (na które patolog we wniosku morfologicznym wskazuje) sumując ich punkty..

Analiza stanu techniki przez wnioskodawcę, w tym poszukiwanie patentów i naukowych i technicznych źródeł informacji oraz identyfikacja źródeł zawierających informacje o analogach zastrzeganego wynalazku, pozwoliła stwierdzić, że zgłaszający nie znalazł analogu o cechach identycznych z wszystkimi istotnymi cechami zastrzeganego wynalazku. Ustalenie z listy zidentyfikowanych analogów prototypu, jako najbliższego analogu pod względem zestawu istotnych cech, pozwoliło na wyodrębnienie zbioru istotnych dodatkowych cech wyróżniających w stosunku do postrzeganego przez wnioskodawcę efektu technicznego w zastrzeganej metodzie, wskazanego w zastrzeżeniach.

Dlatego zastrzegany wynalazek spełnia warunek „nowości”.

Wynalazek jest realizowany w następujący techniczny sposób.

1. Pierwszym wskaźnikiem morfologicznym jest stopień zróżnicowania guza, który określa się na podstawie obecności w tkance guza szeregu struktur o wyraźnym świetle (struktury kanalikowe) i jest oceniany przy 100-krotnym powiększeniu mikroskopu w skali punktowej z trzema stopniami i jest mu przypisany:

1 punkt, jeśli większość miąższu guza jest reprezentowana przez struktury rurkowe (ponad 75%);

2 punkty - umiarkowana liczba struktur kanalikowych w tkance guza (od 10% do 75%);

3 punkty - minimalna część guza jest reprezentowana przez składnik rurkowy (do 10%).

2. Drugim kryterium morfologicznym jest polimorfizm komórkowy, przy ocenie którego bierze się pod uwagę wielkość i kształt komórek oraz ich jąder, a także stopień ich zmienności. Stopień polimorfizmu ocenia się przy powiększeniu 400x mikroskopu w skali punktowej z trzema gradacjami i przypisuje się mu:

1 punkt, jeśli miąższ guza jest reprezentowany przez komórki o tym samym kształcie i rozmiarze, ich jądra są okrągłe, małe, o tym samym kształcie;

2 punkty - umiarkowany wzrost i zmienność wielkości i kształtu komórek oraz ich jąder;

3 punkty - wyraźna zmienność wielkości i kształtu komórek i ich jąder.

3. Trzecie kryterium morfologiczne to aktywność mitotyczna komórek nowotworowych, która jest obliczana przy powiększeniu mikroskopu 400x (obiektyw 40x; pole widzenia o średnicy 0,62 mm „Leica”, „Carl Zeiss”):

1 punkt - słaba aktywność (≤ 10 mitoz na pole widzenia);

2 punkty - umiarkowana aktywność (11-21 mitoz w polu widzenia);

3 punkty - wysoka aktywność (≥ 22 mitozy w polu widzenia).

Suma punktów powyższych kryteriów jest sumą punktów z Nottingham, która jest rekomendowana przez WHO i World Union Against Cancer (AJCC / UICC TNM, edycja 6, 2004) jako półilościowa metoda określania stopnia złośliwości w badaniu histologicznym materiału chirurgicznego i biopsjach diagnostycznych ich reprezentatywność) dla wszystkich histologicznych wariantów naciekającego raka piersi (Fitzgibbons, Conolly, Page, 2005; Tavassolli, Deville, 2003).

W zastrzeganym wynalazku do tej sumy punktów dodano trzy dodatkowe kryteria w postaci odpowiadających im punktów.

4. Czwartym kryterium morfologicznym jest charakter inwazyjnego wzrostu, który ocenia się przy 100-krotnym powiększeniu mikroskopu w skali punktowej z pięcioma gradacjami w zależności od rodzaju struktur, które atakują zrąb węzła guza wzdłuż obwodu w objętości ponad 75% i przypisuje się mu:

1 punkt - z przewagą konstrukcji rurowych;

2 punkty - z przewagą struktur kruszywowych;

3 punkty - z przewagą dużych solidnych struktur;

4 punkty - z przewagą małych stałych struktur;

5 punktów - z przewagą rozproszonych komórek nowotworowych.

5. Piątym kryterium morfologicznym jest stopień nacieku limfohistiocytarnego na obwodzie węzła guza (w strefie inwazyjnego wzrostu), który ocenia się przy 400-krotnym powiększeniu mikroskopu w skali punktowej o trzech stopniach i przypisuje się mu:

1 punkt - jeśli go nie ma lub jest słaby (0-10 elementów limfoidalnych na pole widzenia);

2 punkty - jeśli jest umiarkowane (od 11 do 30 komórek w polu widzenia);

3 punkty - z ciężkim naciekiem (ponad 30 limfocytów w polu widzenia).

6. Szóstym kryterium morfologicznym jest stosunek komórek nowotworowych do naczyń zrębowych (limfatycznych, włośniczkowych, żylnych) w postaci naciekania ścian lub zatorów nowotworowych w świetle naczyń krwionośnych, który ocenia się przy 100-krotnym powiększeniu mikroskopu w skali punktowej o czterech stopniach i przypisuje się:

0 punktów - przy braku zatorów nowotworowych i nacieku naczyń zrębowych guza,

1 punkt - przy obecności do 2 zatorów w naczyniach limfatycznych zrębu w jednym polu widzenia;

2 punkty - 3-10 zatorów w naczyniach limfatycznych zrębu w jednym polu widzenia;

3 punkty - ponad 10 zatorów w naczyniach limfatycznych zrębu w jednym polu widzenia;

wykrycie zatorów nowotworowych w naczyniach krwionośnych (naczyniach włosowatych lub żyłach) szacuje się na 3 punkty, niezależnie od ich liczby;

Całkowity stopień złośliwości uzyskuje się poprzez zsumowanie wyników powyższych kryteriów mikromorfologicznych opisanych podczas patologicznej i anatomicznej diagnostyki tkanki guza piersi. Wynikowa całkowita ocena złośliwości w naciekającym raku piersi może wynosić od 5 do 20 punktów..

Zgodnie z uzyskaną całkowitą oceną złośliwości wszystkie guzy można podzielić na cztery grupy o różnym rokowaniu w przebiegu choroby:

1) Guzy o bardzo niskim potencjale złośliwości, zdolne do inwazyjnego wzrostu, ale praktycznie bez przerzutów. Całkowita ocena złośliwości takich guzów wynosi 5-9 punktów, bez widocznego kontaktu tkanki guza z naczyniami zrębu. Ta grupa guzów nie wymaga dodatkowych metod leczenia, jeśli istnieje możliwość ich usunięcia w obrębie zdrowych tkanek (co najmniej 0,5 cm od krawędzi guza).

2) Nowotwory o niskim potencjale złośliwości, ze skłonnością do regionalnych przerzutów limfogennych, nie przekraczających 5%. Łączna ocena złośliwości takich guzów wynosi 10–14 punktów, bez widocznego kontaktu guza z naczyniami krwionośnymi (naczyniami włosowatymi i żyłami) oraz pojedynczych zatorów w naczyniach limfatycznych zrębu. Ta grupa guzów nie wymaga chemioterapii i agresywnej taktyki chirurgicznej (rozległe operacje z jednoetapowym rozwarstwieniem regionalnych węzłów chłonnych). W przypadku tych guzów wystarczy usunąć guz w obrębie zdrowych tkanek (co najmniej 1,0 cm od krawędzi guza), stosując oszczędną radioterapię w łożysku usuniętego guza (w przypadku kontaktu komórek guza z naczyniami limfatycznymi zrębu). W tej grupie guzów uzasadnione jest izolowane usunięcie wartowniczego węzła chłonnego.

3) Nowotwory o umiarkowanym potencjale złośliwości z możliwością przerzutów limfogennych (do 25%), a także rzadkich (do 5%) przerzutów krwiotwórczych (zwykle późnych - kilka lat po usunięciu guza). Całkowita ocena złośliwości tych guzów wynosi 15-17 punktów, z dowolną liczbą zatorów nowotworowych w naczyniach limfatycznych zrębu, ale bez kontaktu komórek nowotworowych z naczyniami włosowatymi i żyłami. W przypadku tej grupy guzów uzasadnione są agresywne taktyki operacyjne z nieagresywną chemioterapią lub radioterapią na usuniętym łożysku guza i okolicy regionalnych węzłów chłonnych. Najlepsze wyniki leczenia w tej grupie uzyskano przy opóźnionym (3-4 tygodnie) rozwarstwieniu węzłów chłonnych.

4) Nowotwory o wysokim potencjale złośliwości - guzy o dużej częstości przerzutów limfogennych (ponad 25%) i krwiotwórczych (ponad 5%). Całkowity wynik złośliwości tych guzów wynosi 17–20 punktów. Leczenie tych guzów wymaga leczenia skojarzonego (zabieg chirurgiczny + radioterapia + chemioterapia).

W badaniu 128 biopsji tkanki guza od pacjentek z naciekającym rakiem piersi leczonych w Okręgowej Klinicznej Przychodni Onkologicznej w Uljanowsku w latach 2004-2006 wykazano statystycznie istotną zależność pięcioletniego przeżycia pacjentek z różnymi histologicznymi odmianami raka piersi od wyniku ogólnego. złośliwość: im niższy wynik złośliwości, tym lepsze rokowanie długoterminowe (patrz Tabela 2).

Dla wiarygodności uzyskanych wyników, za pomocą programu Statistica 8.0, przeprowadziliśmy analizę statystyczną średnich wartości i przedziałów ufności poszczególnych wskaźników zmienności całkowitej oceny złośliwości w dwóch grupach pacjentów („żywych martwych”) z zrazikowymi, przewodowymi i mieszanymi wariantami naciekającego raka piersi (patrz Tabela. 3).

Zależność pięcioletniego przeżycia pacjentek z naciekającym rakiem piersi od całkowitej skali złośliwości

Grupy pacjentówCałkowity wynik złośliwości5-letnie przeżycie,%
15-9100
210-1497
315-1774
418-2023

Średnie wartości i przedziały ufności poszczególnych wskaźników zmienności sumarycznego wyniku złośliwości w różnych wariantach naciekającego raka piersi w dwóch grupach pacjentek (żyjących powyżej 5 lat i zmarłych w ciągu 5 lat od rozpoznania)

Odmiana naciekającego raka piersiGrupa prognostycznaM ± m95% przedział ufnościPoziom istotności
różnice
Naciekający rak przewodowyPrzeżycie powyżej 5 lat n = 4613,9 ± 0,3313,2-14,3p Wynalazek dotyczy medycyny, onkologii i może być stosowany do wczesnej diagnostyki guzów kręgów. U wszystkich pacjentów z chorobami nowotworowymi o różnej lokalizacji przeprowadza się trzystopniową diagnostykę.

Wynalazek dotyczy medycyny, w szczególności onkologii oraz diagnostyki patologicznej i anatomicznej i może być stosowany do przewidywania przebiegu naciekającego raka piersi. Metodę przeprowadza się poprzez zsumowanie punktów sześciu głównych parametrów mikromorfologicznych tkanki węzła guza: stopnia różnicowania, polimorfizmu komórkowego, aktywności mitotycznej komórek nowotworowych, charakteru inwazyjnego wzrostu, stopnia nacieku limfohistiocytarnego, obecności zatorów nowotworowych w naczyniach zrębowych. Wartości punktacji są przypisane do każdego wskaźnika. Całkowity wynik złośliwości określa się po prostu sumując wyniki sześciu powyższych parametrów mikromorfologicznych. Jeśli łączny wynik wynosi 14 lub mniej, przewiduje się korzystny wynik choroby z 95 prawdopodobieństwem. Całkowity wynik złośliwości wynoszący 15 lub więcej wskazuje na niekorzystny wynik choroby. Wynalazek umożliwia dobór odpowiedniego indywidualnego leczenia pacjenta. 3 zakładka.

Przerzuty guza

Powszechnie wiadomo, że odległe rozprzestrzenianie się przez naczynia limfatyczne i krwionośne (przerzuty) jest najwyższym przejawem autonomii guza, głównym wyróżnikiem procesu złośliwego i najczęstszą przyczyną śmierci pacjentów..

Zdolność do przerzutów pozwala komórkom nowotworowym na opuszczenie pierwotnego guza i kolonizację nowych terytoriów, w których, przynajmniej początkowo, nie są ograniczone składniki odżywcze i przestrzeń do wzrostu.

Ważnym i niezbędnym warunkiem przerzutów jest zdolność guza do tworzenia własnej sieci naczyniowej. Tworzenie się naczyń w guzie, a co za tym idzie proces przerzutów, może rozpocząć się, gdy liczba komórek neo-pastycznych przekroczy 10 3 (1-2 mm).

Jednak w praktyce guzy o różnej histogenezie mają różne masy krytyczne wymagane do przerzutów. Ogólnie uważa się, że większe i mniej zróżnicowane guzy mają większy potencjał inwazyjno-przerzutowy, chociaż nie jest to bezwzględna zasada..

Dość często, przy bardzo dużych rozmiarach, głębokiej inwazji guza, a nawet przy obecności raka, mogą nie zostać wykryte zarówno odległe, jak i regionalne przerzuty.

Fakt ten tłumaczy się brakiem geno- i fenotypowych właściwości inwazyjności komórek nowotworowych i związanej z tym antyautostatycznej odporności organizmu. Nie cały guz, ale tylko subklon (y) komórek w nim zawartych, w trakcie profesji guza nabywa zdolność do przerzutów i do tego musi upłynąć wystarczający czas.

Przerzuty (greckie przerzuty - zmiana miejsca, ruch, transfer) to przeniesienie przez naczynia (limfatyczne, krew) komórek nowotworowych poza guz pierwotny do różnych narządów i tkanek z utworzeniem wtórnych węzłów nowotworowych o tej samej strukturze histologicznej. Oczywiste jest, że wewnątrznaczyniowe rozprzestrzenianie się lub wysiew naturalnych ubytków komórkami ma wielką wartość prognostyczną..

Przerzuty to złożony proces biologiczny, będący wynikiem interakcji guza i organizmu oraz absolutnym objawem złośliwości, którego mopekularne mechanizmy genetyczne zostały opisane wcześniej. W tej części przedstawiono kliniczne aspekty tego problemu..

Zjawisko przerzutów guza zostało po raz pierwszy opisane przez Jean-Claude Recamier (1829) na przykładzie przerzutów raka piersi do mózgu; jako pierwszy wprowadził terminologię, której używamy do dziś.

Około 30% nowo rozpoznanych nowotworów złośliwych ma już przerzuty. Taki rozwój zdarzeń wyraża się w wielokrotnym nasileniu negatywnego efektu klinicznego w pierwotnym węźle, poważnie ogranicza możliwości leczenia i często w znacznie większym stopniu przyczynia się do wystąpienia zgonu niż istnienie guza pierwotnego..

W rzeczywistości przerzuty są samoistnym autoprzeszczepem guza w postaci zatorowości guza, który nie zawsze może być źródłem przerzutów i często umiera z powodu braku pożywienia lub pod wpływem układu odpornościowego..

Nowo utworzone przerzuty pojawiają się jako symbioza guza i komórek podtrzymujących z normalnych tkanek. Drogi rozprzestrzeniania się złośliwych komórek z ogniska pierwotnego mogą być różne. Najczęściej rozprzestrzeniają się przez układ limfatyczny..

Przerzuty limfogenne

Po kaskadzie przerzutów komórki złośliwe mogą przenikać do naczynia limfatycznego i wraz z przepływem limfy dostać się do pierwszych (regionalnych i / lub nieregionalnych) węzłów chłonnych na swojej drodze (narządowych i / lub pozaorganicznych). Zwykle węzły pełnią dwie funkcje przeciwdziałające przerzutom. Pierwsza (krótkotrwała) - mechaniczna, bariera - polega na czysto mechanicznym ograniczeniu rozprzestrzeniania się komórek nowotworowych.

Drugi - immunologiczny - wynika ze zwiększonej produkcji immunokompetentnych komórek zdolnych do lizowania komórek nowotworowych wchodzących do węzła, co jednak nie zawsze stanowi przeszkodę w ich wzroście..

W przypadku pokonywania tych barier i postępującego namnażania się komórek nowotworowych w węzłach chłonnych powstają typowe przerzuty limfogenne. Ten mechanizm ich powstawania nazywa się klasycznym, ortogronowym. Jednak w naczyniach limfatycznych komórki nowotworowe mogą poruszać się w różnych kierunkach..

W szczególności w przypadku uszkodzenia wszystkich dróg limfatycznych narządu odpływ chłonki zostaje zablokowany na poziomie naczyń limfatycznych i węzłów regionalnych, jednocześnie w zależności od gradientu ciśnienia chłonki oraz z powodu braku zastawek wewnątrz naczyń włosowatych, komórki nowotworowe mogą rozprzestrzeniać się przez naczynia limfatyczne w przeciwnym kierunku (przerzuty wsteczne), co wskazuje na złe rokowanie.

Mogą również występować bardziej odległe przerzuty limfogenne, które są wykrywane w węzłach chłonnych w 3-4 etapach odpływu limfy z narządu (klasycznym przykładem są przerzuty „Virchowa” do nadobojczykowych węzłów chłonnych w raku żołądka).

Ostatecznie blokadzie guza na typowych szlakach drenażu limfatycznego może towarzyszyć pojawienie się paradoksalnych kierunków przerzutów limfogennych i uszkodzeń węzłów chłonnych, które nie są regionalne dla narządu, w którym zlokalizowany jest guz pierwotny..

Na przykład pojawienie się przerzutów raka przełyku piersiowego w węzłach chłonnych serca tłumaczy się nie krążeniem wstecznym, ale zatorowością komórek nowotworowych w dół wzdłuż naczyń włosowatych limfatycznych ściany przełyku.

Przerzuty limfogenne są typowe dla raka i czerniaka. Chociaż mięsaki mogą dawać przerzuty limfogenne, szlak ten jest wykorzystywany rzadziej i później, a jednocześnie jest wyjątkowo niekorzystny prognostycznie. Możliwość powstania, a tym bardziej obecności przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych, uzasadnia konieczność ich usunięcia podczas radykalnych operacji w celu uzyskania ablastyczności operacji.

Przerzuty hematogenne nazywane są również przerzutami odległymi i wiążą się z wnikaniem komórek nowotworowych do naczyń krwionośnych, gdzie tworzą mikrozakrzepy.

Mikrozakrzepowo-zatorowe poruszają się biernie wraz z krwiobiegiem i docierają do dużych „filtrów narządowych”: szpiku kostnego, wątroby, płuc, rzadziej mózgu lub nerek (śledziona, ze względu na swój szczególny stan immunologiczny, jest niezwykle rzadko dotknięta przez nowotwory lite), w tętniczkach lub w naczyniach włosowatych, których się zatrzymują ( "Dżem").

Zasadniczo prawa Virchowa dotyczące zatorowości odnoszą się również do zatorowości nowotworowej. Zatem rak jelita grubego daje przerzuty prostopadle (przez krwiobieg) wzdłuż układu żyły wrotnej do wątroby. Jednak w zatorowości ważny jest nie tylko bierny transfer komórek nowotworowych. Ogniska przerzutowe mogą powstawać z zatorów, które omijają małe kółko (na przykład w mózgu) przez zespolenia i naczynia kręgowe (z rakiem płuc).

Selektywność przerzutów nie zawsze jest związana z anatomią jej dróg naczyniowych. Na przykład wiele raków (płuc, prostaty, nerek, tarczycy i piersi) często daje przerzuty do kości. Stwierdzono możliwość wstecznej namnażania się komórek złośliwych przez naczynia, związanej z ich aktywną lokomocją i zablokowaniem dróg odpływu żylnego..

Udowodniono, że liczba przerzutów koreluje ze stopniem rozwoju układu krążenia guza. Tak więc czerniak, który nie wychodzi poza błonę podstawną naskórka i nie jest unaczyniony, nie wykazuje tendencji do przerzutów.

Ogólnie nowotwory złośliwe charakteryzują się sekwencją rozprzestrzeniania się komórek złośliwych - najpierw limfogennych, a następnie krwiotwórczych. Wyjaśnia to szereg okoliczności morfologicznych..

Po pierwsze, powszechnie wiadomo, że wiele raków powstaje w narządach początkowo bogatych w naczynia limfatyczne (płuca, gruczoł mlekowy, jelita itp.), A zatem dają przerzuty przede wszystkim drogą limfogenną oraz w narządach ubogich w takie naczynia (wątroba, nerki ) - natychmiast hematogenny.

Jednocześnie należy zauważyć, że narządy i tkanki, na które niezwykle rzadko wpływa przerzuty, są pojedyncze. Należą do nich na przykład śledziona (ale nie w chłoniakach i białaczkach), mięśnie szkieletowe i mięsień sercowy.

Tłumaczy się to niekorzystną „glebą” z immunologicznego punktu widzenia (w śledzionie) oraz „szczególnie silną” budową ściany naczyniowej w dystalnych częściach łożyska tętniczego (w mięśniach, mięśniu sercowym).

Po drugie, w większości nabłonków, z punktu widzenia bezpieczeństwa immunologicznego organizmu, najbliżej znajduje się sieć naczyń włosowatych limfatycznych, a nie krwionośnych. Ta cecha anatomiczna przyczynia się do tego, że „kanały degradacji” macierzy, a zatem czas potrzebny komórkom nowotworowym na dotarcie do łożyska limfatycznego jest krótszy niż w przypadku naczynia krwionośnego..

Po trzecie, brak błony podstawnej w naczyniach włosowatych limfatycznych i ich skłonność do łatwego tworzenia defektów („okienestres”) pomiędzy endsteliocytami ułatwiają penetrację komórek rakowych głównie do łożyska limfatycznego..

Po czwarte, w sekwencji przerzutów pewną rolę odgrywają biochemiczne różnice między limfą a krwią, które determinują krążenie, adhezję i inne procesy..

Przerzuty do implantów

Przerzut do implantacji występuje, gdy guz wrasta do jamy opłucnej, osierdzia, jamy otrzewnej lub przestrzeni podpajęczynówkowej. Więc jest rak otrzewnej, opłucnej itp. (typowym przykładem są przerzuty Schnitzlera do otrzewnej przestrzeni Douglasa w raku żołądka). Rzadziej obserwuje się inne formy przerzutów nowotworów złośliwych.

Przerzuty do przeszczepu - pojawienie się guza w bliznach pooperacyjnych po usunięciu nowotworu złośliwego. Najczęstszą przyczyną takich przerzutów jest naruszenie zasad ablastycznych i antypastycznych podczas operacji..

Ciągłe przerzuty (per contituitatem). Przykładem takich przerzutów jest okołonerwowe rozprzestrzenianie się komórek nowotworowych w raku prostaty, raku odbytnicy itp. Ten typ przerzutów charakteryzuje się stałym, silnym i trudnym do zatrzymania bólem..

Jest to dobrze znane, jeśli nie częste, ale występujące sytuacje kliniczne, w których odległe przerzuty rozwijają się po długim czasie (czasami kilku lat) po usunięciu guza pierwotnego. Wielokrotnie wykazano, że ponad 80% komórek klonów „przerzutowych” dochodzi do pozanaczyniowego stadium kaskady przerzutów, ale jak już wspomniano, tylko kilka z nich powoduje przerzuty.

Przyczyna tego polega na tym, że komórki złośliwe, po krążeniu i wyjściu z układu limfatycznego lub krwiobiegu, często wchodzą w fazę spowolnienia wzrostu, czasami długiego. Ta faza zasadniczo ilustruje zjawisko „uśpionych” lub „cichych” mikroprzerzutów.

W takich mikroprzerzutach można czasem wykryć nawet wysoką aktywność proliferacyjną komórek nowotworowych, ale „przeważa” to zwiększony poziom apoptozy. Ponadto udowodniono, że duża liczba takich komórek jest zatrzymywana w fazie G0 cyklu komórkowego. Z klinicznego punktu widzenia jest to bardzo ważne, ponieważ to komórki w fazie G0 są wyjątkowo mało wrażliwe na jakąkolwiek chemioterapię lub radioterapię..

Jednocześnie są w stanie w dowolnym momencie powrócić do cyklu komórkowego, a tym samym powodować klinicznie wykrywalne przerzuty, czasami bardzo długo po wykryciu i / lub usunięciu guza pierwotnego..

Zatem obecnie mechanizmy i drogi przerzutów, lokalizacja przerzutów regionalnych i odległych (które są w dużej mierze zdeterminowane przez specyfikę limfy i hemodynamikę narządu dotkniętego guzem) zostały wystarczająco dokładnie zbadane; czas wystąpienia (chronologia przerzutów); częstotliwość.

Informacje te należy wziąć pod uwagę przy diagnozowaniu, klasyfikowaniu etapami i zgodnie z systemem TNM, planowaniu i wdrażaniu specjalnego leczenia oraz określaniu indywidualnego rokowania. Pytanie, co powoduje rozwój przerzutów, zostało znacznie mniej zbadane..

Kliniczne cechy przerzutów

1. Nie ma wątpliwości, że przerzuty są funkcją czasu. Uważa się, że karcynemia jest głównym objawem i stanem przerzutów guza. W 80-90% przypadków komórki nowotworowe można znaleźć we krwi nawet we wczesnych stadiach procesu nowotworowego.

Jednak większość komórek nowotworowych obumiera do pewnego czasu na skutek działania przeciwnowotworowych mechanizmów obronnych organizmu. W związku z tym stwierdzenie zatorów nowotworowych w naczyniach krwionośnych zrębu guza ma istotnie mniej korzystną wartość prognostyczną niż rak..

2. Lekarze mają pełną świadomość związku między lokalizacją guzów pierwotnych a „ulubionymi” miejscami przerzutów. Na przykład rak płuc charakteryzuje się przerzutami do mózgu, kości, nadnerczy; w przypadku raka nerkowokomórkowego - w kości kiełkowanie wzdłuż żyły głównej nerki i dolnej z tworzeniem się masywnych konglomeratów guza wewnątrz tych naczyń; w przypadku raka wątroby - typowe są rozległe przerzuty wewnątrz narządowe z zajęciem żył i rozwojem wewnątrznaczyniowym.

Uważa się, że selektywność przerzutów jest związana z wieloma czynnikami: anatomicznymi cechami ukrwienia guza; ogólność właściwości antygenowych guza i narządu, w którym rozwinęły się przerzuty; zdolność komórek rakowych do reagowania na miejscowe cytokiny charakterystyczne dla danego narządu, zapewniając odpowiednią ukierunkowaną migrację i skuteczne wszczepienie przerzutów; cechy metabolizmu i odporności miejscowej w narządach, co decyduje o ich właściwościach przeciwnowotworowych.

Ze specyfiki ukrwienia należy na przykład wskazać możliwość szybkich przerzutów zróżnicowanego raka tarczycy z powodu podciśnienia w układzie żył i naczyń limfatycznych gruczołu jest normalne.

Stwierdzono, że wybiórcza lokalizacja przerzutów raka piersi w płucach jest spowodowana zdolnością komórek rakowych gruczołu do odpowiedzi proliferacją na cytokiny pochodzenia płucnego..

Równie ważna jest zdolność do pewnego stopnia „ochrony” ognisk przerzutowych w różnych narządach przed ochronnymi skutkami układu odpornościowego. Tak więc w narządach uprzywilejowanych immunologicznie (w szczególności ośrodkowym układzie nerwowym) mogą również występować przerzuty, na przykład z tak zwaną „neuroleukemią”, gdy komórki krwiotwórcze klonu białaczkowego znajdują się za barierą krew-mózg i stają się słabo dostępne dla działania przeciwnowotworowego.

Z drugiej strony, chociaż wydaje się, że właściwości samych komórek nowotworowych są głównymi w inwazji, nie wszystkie normalne tkanki podlegają inwazji guza w takim samym stopniu. Na przykład torebki wątrobowe i nerkowe, okostna często ograniczają rozprzestrzenianie się guzów w bezpośrednim kontakcie z nimi. Istotną barierą dla inwazji guza jest chrząstka, ściana tętnic, tkanka włóknista.

3. Wcześniejsze i bardziej rozległe przerzuty częściej obserwuje się u młodych ludzi.

4. O skłonności guzów złośliwych do tworzenia przerzutów decyduje ich morfologia: nowotwory niezróżnicowane zwykle dają przerzuty częściej niż wysoko zróżnicowane. Istnieją jednak wyjątki od tej reguły. Czyli niezależnie od stopnia zróżnicowania. podstawniaki, grasiczaki, chrzęstniakomięsaki i glejaki rzadko dają przerzuty, podczas gdy wysoce zróżnicowane guzy tarczycy i nadnerczy często dają przerzuty.

5. Przerzuty stają się częstsze wraz ze wzrostem guza. Im większy guz, tym większe prawdopodobieństwo separacji i migracji pojedynczych komórek lub ich kompleksów.

Istnieje jednak wiele wyjątków od tej reguły: szerokie rozsianie limfogenne i krwiotwórcze małych guzów (T1) oraz brak przerzutów w zaawansowanym raku (T4). Ponadto u części pacjentów najpierw pojawiają się przerzuty kliniczne, a dopiero po kilku latach - guz pierwotny (rak utajony).

6. Przerzuty są często wykrywane po urazie lub usunięciu guza. W tym przypadku rozprzestrzenianie się komórek z guza pierwotnego drogami limfatycznymi następuje w ciągu kilku sekund. Prawdopodobnie różne manipulacje mogą ułatwić wejście (wypchnięcie) komórek nowotworowych do układu limfatycznego..

7. Ogólnym wzorcem jest dominacja szlaków limfogennych, limfohematogennych i implantacyjnych w przerzutach złośliwych guzów nabłonkowych (raków) i hematogennych - złośliwych nienabłonkowych guzów (mięsaki)..

Tylko mięsaki macicy, które mają rozwiniętą sieć limfatyczną, mogą najpierw rozprzestrzeniać się przez układ limfogenny, a następnie krwiotwórczy. Przy tej samej inwazyjnej aktywności wobec struktur limfatycznych komórek mięsakowych i rakowych przerzuty przeważnie krwiopochodne w mięsakach nie mają jeszcze przekonującego wyjaśnienia..

Można to częściowo wyjaśnić różnicami w budowie błon powierzchniowych komórek nowotworowych. Przyjmuje się również, że mięsaki występują zwykle w narządach o ubogiej sieci limfatycznej (kości, mięśnie itp.). i dlatego charakteryzują się prawie wyłącznie hematogennymi przerzutami.

8. Stres i przerzuty. W ostatnich latach wiele uwagi w mechanizmach odporności organizmu na przerzuty przywiązuje się do stresu, jako odpowiedzi organizmu na nowotwór złośliwy..

Generalnie uważa się, że zwiększona aktywność kompleksu podwzgórzowo-przysadkowego i kory nadnerczy prowadzi do nasilenia przerzutów. Prawidłowe funkcjonowanie szyszynki, grasicy i tkanki limfatycznej zapobiega przerzutom.

Z punktu widzenia teorii G. Selye'a o ogólnym zespole adaptacyjnym uważa się, że w fazie „lęku” działanie stresowe guza powoduje stymulację wydzielania hormonu adrenokortykotropowego (ACTH) i glukokortykoidów, w odpowiedzi na to rozwija się inwolucja grasicy i limfy. Ponieważ grasica i węzły chłonne są „narządami odporności”, ich hipoplazja może stać się mechanizmem wyzwalającym przerzuty nowotworów złośliwych.

Należy pamiętać, że wczesny okres pooperacyjny, radioterapia i chemioterapia także wywołują oznaki stresu i są niebezpieczne w związku z wystąpieniem rozwoju mikroprzerzutów, przejawem „wybuchowej zdolności raka”. W związku z tym obiecujące wydaje się poszukiwanie leków o właściwościach antystresowych w celu zapobiegania przerzutom.

Uglyanitsa K.N., Lud N.G., Uglyanitsa N.K.

Embolizacja

Embolizacja to zabieg małoinwazyjny, który może uzupełniać leczenie chirurgiczne lub być stosowany samodzielnie. Chirurg poprzez nakłucie tętnicy udowej wprowadza specjalny cewnik do tętnic, które bezpośrednio zasilają guz i przez niego zamyka je specjalnymi cząsteczkami - zatorami, które blokują przepływ krwi. W niektórych przypadkach stosuje się zator, który może uwolnić lek chemioterapeutyczny do tkanki guza - ta interwencja nazywa się chemoembolizacją.

Embolizacja jest stosowana w leczeniu wielu chorób. Od początku XXI wieku zabieg ten jest coraz częściej stosowany w onkologii, przede wszystkim ze względu na swoją skuteczność i minimalnie inwazyjność - embolizacja jest bezbolesna, nie wymaga znieczulenia, instrument wprowadza się przez nakłucie tętnicy, czyli nie ma rany chirurgicznej.

Embolizacja u chorych na raka

Embolizacja tętnic w leczeniu guzów i ich przerzutów pomaga rozwiązać następujące problemy:

  • Jako samodzielna metoda leczenia embolizacja (najczęściej w wariancie chemoembolizacji) może doprowadzić do niedokrwienia tkanki guza i jego śmierci. W przypadku niektórych chorób, takich jak wiele guzów wątroby, leczenie to może prowadzić do całkowitej remisji bez operacji.
  • w połączeniu z leczeniem chirurgicznym embolizacja jest wykorzystywana jako technika pomocnicza - najczęściej w celu zmniejszenia krwawienia podczas zabiegu operacyjnego z powodu dewaskularyzacji (skrwawienia) nowotworu;
  • w niektórych przypadkach embolizacja przeprowadzona przed operacją umożliwia przeprowadzenie bardziej radykalnej operacji ze względu na wstępną redukcję guza;
  • embolizację można również wykorzystać do walki z objawami i powikłaniami raka - ma to przede wszystkim na celu zatrzymanie groźnego krwawienia zagrażającego życiu pacjenta, a ponadto złagodzenie bólu wywołanego przez nowotwór złośliwy; innym efektem jest zmniejszenie objętości i spowolnienie wzrostu guza.

Rodzaje embolizacji tętnic u chorych na raka:

  • przedoperacyjny - wykonywany jako pierwszy etap interwencji chirurgicznej;
  • jako samodzielna metoda leczenia - najczęściej w przypadku guzów wątroby, nerek i wielu innych guzów
  • jako paliatywna metoda leczenia - aby zatrzymać krwawienie, zmniejszyć ból, zmniejszyć objętość i tempo wzrostu guza.

Jak przebiega embolizacja tętnic??

Embolizacja jest wykonywana przez chirurgów rentgenowskich w specjalnie wyposażonej angiograficznej sali operacyjnej. Angiografię zawsze wykonuje się przed embolizacją. Do naczyń wstrzykuje się rentgenowski środek kontrastowy, podczas którego obraz rentgenowski jest zapisywany w formacie cyfrowego wideo. Pomaga to lekarzowi ocenić lokalizację i anatomię naczyń, określić, które tętnice zaopatrują guz.

Najczęściej embolizacja wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym. W rzadkich przypadkach konieczne jest zastosowanie znieczulenia ogólnego (znieczulenia). Na 4-5 godzin przed zabiegiem pacjent proszony jest o ograniczenie spożycia pokarmu, czasem podaje się mu środki uspokajające.

W większości przypadków dostęp do pożądanego naczynia uzyskuje się przez tętnicę udową, jest to najbardziej typowy dostęp do wszystkich badań i zabiegów angiograficznych, ale inne tętnice można również wykorzystać w innych miejscach (promieniowa na nadgarstku, ramienna w zgięciu łokciowym itp.). Lekarz leczy skórę środkiem antyseptycznym i wykonuje niewielkie nakłucie, wprowadza do tętnicy specjalny cewnik nie większy niż 1,5 mm i przesuwa go do żądanego naczynia. Zator jest wprowadzany przez cewnik do naczynia, który blokuje jego światło.

Istnieją różne rodzaje zatorów:

  • Alkohol poliwinylowy (PVA) ma wielkość cząstek od 50 do 1000 mikronów. Jest to stosunkowo niedrogi i łatwy w użyciu lek, jednak obecnie uważa się go za przestarzały. Obecnie najczęściej stosuje się zator kulisty, taki jak Bead Block i Embozene.
  • Spirale platynowe i ze stali nierdzewnej. Po zainstalowaniu w świetle naczynia szybko tworzy się na nich skrzep krwi, który blokuje przepływ krwi. Czasami takie spirale są używane razem z galaretowatymi gąbkami: najpierw instaluje się spiralę, a następnie przez cewnik wprowadza się gąbkę - jej cząsteczki osadzają się między pętlami. Służą jedynie do zatrzymania krwawienia spowodowanego przez guzy..
  • Chemoembolizacja to wprowadzenie do światła naczynia zatorowego zawierającego lek stosowany w chemioterapii. Tym samym z jednej strony dochodzi do zablokowania naczyń zaopatrujących guz, z drugiej zaś chemioterapia wnika bezpośrednio do tkanki nowotworowej i nie wywołuje skutków ubocznych, które pojawiają się przy wstrzyknięciu do żyły. W tym przypadku w samym guzie powstają bardzo wysokie stężenia leku, które są niemożliwe przy konwencjonalnym podawaniu. Do chemoembolizacji używamy najnowocześniejszych leków: DC Beads (Terumo, Japonia) i Hepaspheres (Merit Medical, USA), które długo uwalniają chemioterapię w stabilnej dawce.
  • Radioembolizacja - wprowadzenie zatorów zawierających radioaktywne izotopy. Procedura ta jest również nazywana radioterapią wewnętrzną, ponieważ dawka promieniowania jest wstrzykiwana do guza od wewnątrz, niszcząc jego komórki. W tym celu zwykle stosuje się izotop Itr-90.

Embolizacja tętnic w onkologii

Do embolizacji tętnic stosuje się najczęściej w przypadku następujących nowotworów:

  • Jako samodzielna metoda leczenia: pierwotne i przerzutowe guzy wątroby, nerek, płuc i inne lokalizacje.
  • W połączeniu z metodami chirurgicznymi: pierwotne i przerzutowe guzy wątroby, nerek, płuc, kości, kręgosłupa, macicy, prostaty, pęcherza itp..
  • Aby zatrzymać krwawienie w guzach: miednicy małej, płuc, odbytnicy, okrężnicy, wątroby, macicy, prostaty, guzach głowy i szyi. Oznacza to, że w prawie każdym miejscu, aby zatrzymać krwawienie.

Embolizacja jest również szeroko stosowana w leczeniu chorób nieonkologicznych:

  • Mięśniak macicy. Embolizacja tętnic macicznych jest najmniej traumatyczną metodą leczenia mięśniaków macicy, która jest bardzo skuteczna - około 98,5% kobiet, które przeszły ten zabieg, nie wymaga dodatkowego leczenia.
  • BPH. Embolizacja jest skuteczną, małoinwazyjną metodą leczenia gruczolaka prostaty, który jest obecnie coraz bardziej powszechny w krajach rozwiniętych.
  • Varicocele to najmniej inwazyjna alternatywa dla leczenia operacyjnego, wykonywana w warunkach ambulatoryjnych w ciągu 20-30 minut.
  • Wady rozwojowe naczyniowe o różnej lokalizacji.
  • Tętniaki - głównie tętniaki mózgu, które mogą powodować udar krwotoczny.

Jak bezpieczna jest embolizacja?

Celem embolizacji w onkologii jest nie tylko zatrzymanie dopływu krwi do ogniska patologicznego, ale także utrzymanie krążenia krwi w sąsiednich zdrowych tkankach. Nowoczesna technika embolizacji z wykorzystaniem mikrocewników pozwala zapewnić wymaganą dokładność embolizacji.

Angiografię zawsze wykonuje się, aby zapewnić dokładność podczas embolizacji. Lekarz dokładnie bada układ naczyniowy, ukrwienie guza i określa, do którego naczynia zatorowego należy wstrzyknąć. Zator wprowadza się dopiero po szczegółowym badaniu anatomii naczyniowej guza podczas zabiegu. Przed embolizacją można również przepisać USG, TK, MRI i inne badania.

Istnieje wiele przeciwwskazań do embolizacji, ale wszystkie z nich są względne, to znaczy procedura z reguły może być nadal przeprowadzana pod pewnymi warunkami. Na przykład u pacjenta z zaburzeniami czynności nerek należy znormalizować ciśnienie krwi, równowagę wodno-solną, a podczas angiografii stosować minimalną ilość środka kontrastowego.

W klinice europejskiej każdy pacjent jest traktowany indywidualnie. Lekarz ocenia ogólny stan pacjenta, bierze pod uwagę współistniejące choroby, wielkość i lokalizację guza, cechy jego ukrwienia.

Lekarze-specjaliści europejskiej kliniki mają duże doświadczenie w przeprowadzaniu embolizacji tętnic różnego typu guzów. Korzystamy z własnego i doświadczenia kolegów z czołowych zagranicznych klinik. Niektóre z zabiegów, które oferujemy pacjentom w europejskiej klinice (np. Embolizacja gruczolaka prostaty), nawet w Europie, USA i Izraelu, są prerogatywą dużych szpitali uniwersyteckich ze względu na konieczność posiadania chirurgów na najwyższym.

Nasi lekarze wykonali pierwsze embolizacje mięśniaków macicy i tętnic prostaty w Rosji, jako pierwsi pracowaliśmy z najnowocześniejszymi preparatami do embolizacji - Bead Block, Embozene, DC Bead itp..