Leczenie bólu w raku: rodzaje miejscowego i ogólnego łagodzenia bólu

Terapia bólu w przypadku raka jest jedną z wiodących metod opieki paliatywnej. Przy odpowiednim złagodzeniu bólu na każdym etapie rozwoju raka, pacjent ma realną szansę na utrzymanie akceptowalnej jakości życia. Ale w jaki sposób należy przepisać środki przeciwbólowe, aby zapobiec nieodwracalnemu zniszczeniu osobowości przez narkotyki i jakie alternatywy dla opioidów oferuje współczesna medycyna? Wszystko to w naszym artykule.

Ból jako stały towarzysz raka

Ból w onkologii często występuje w późnych stadiach choroby, początkowo powodując znaczny dyskomfort pacjenta, a następnie czyniąc życie nie do zniesienia. Około 87% pacjentów z rakiem odczuwa ból o różnym nasileniu i potrzebuje stałej ulgi w bólu.

Ból nowotworowy może być spowodowany:

  • sam guz z uszkodzeniem narządów wewnętrznych, tkanek miękkich, kości;
  • powikłania procesu nowotworowego (martwica, zapalenie, zakrzepica, zakażenie narządów i tkanek);
  • astenia (zaparcia, owrzodzenia troficzne, odleżyny);
  • zespół paraneoplastyczny (miopatia, neuropatia i artropatia);
  • terapia przeciwnowotworowa (powikłania po operacji, chemioterapii i radioterapii).

Ból nowotworowy może być również ostry lub przewlekły. Początek ostrego bólu często wskazuje na nawrót lub rozprzestrzenianie się procesu nowotworowego. Zwykle ma wyraźny początek i wymaga krótkotrwałego leczenia lekami, które dają szybki efekt. Przewlekły ból w onkologii jest zwykle nieodwracalny, ma tendencję do nasilania się i dlatego wymaga długotrwałej terapii.

Ból nowotworowy może mieć nasilenie łagodne, umiarkowane lub ciężkie..

Ból nowotworowy można również sklasyfikować jako nocyceptywny lub neuropatyczny. Ból nocyceptywny jest spowodowany uszkodzeniem tkanek, mięśni i kości. Ból neuropatyczny spowodowany uszkodzeniem lub podrażnieniem ośrodkowego i / lub obwodowego układu nerwowego.

Ból neuropatyczny pojawia się spontanicznie, bez wyraźnego powodu i nasila się wraz z doświadczeniami psycho-emocjonalnymi. Podczas snu mają tendencję do osłabienia, a ból nocyceptywny nie zmienia swojego charakteru..

Medycyna dość skutecznie radzi sobie z większością rodzajów bólu. Jednym z najlepszych sposobów kontrolowania bólu jest nowoczesne, holistyczne podejście, które łączy w sobie leczenie i brak leków w celu złagodzenia bólu związanego z rakiem. Rola uśmierzania bólu w leczeniu chorób onkologicznych jest niezwykle ważna, ponieważ ból u chorych na raka nie jest mechanizmem obronnym i nie jest przemijający, powodując ciągłe cierpienie człowieka. Leki i techniki znieczulające stosowane są w celu zapobiegania negatywnemu wpływowi bólu na pacjenta oraz, jeśli to możliwe, podtrzymania jego aktywności społecznej, stworzenia warunków zbliżonych do komfortowego życia.

Wybór metody uśmierzania bólu w przypadku raka: zalecenia WHO

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) opracowała trzystopniowy schemat łagodzenia bólu u chorych na raka, oparty na zasadzie sekwencjonowania stosowania leków w zależności od natężenia bólu. Bardzo ważne jest natychmiastowe rozpoczęcie farmakoterapii przy pierwszych oznakach bólu, aby zapobiec jego przemianie w przewlekły. Przejście od etapu do etapu należy wykonać tylko w przypadkach, gdy lek jest nieskuteczny nawet przy maksymalnej dawce.

  1. Pierwszy etap to łagodny ból. Na tym etapie pacjentowi przepisuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Należą do nich dobrze znana analgin, aspiryna, paracetamol, ibuprofen i wiele innych silniejszych leków. Sposób przyjęcia jest wybierany na podstawie charakterystyki choroby i indywidualnej nietolerancji niektórych leków. Jeśli lek z tej grupy nie daje pożądanego efektu, nie należy od razu przechodzić na narkotyczne środki przeciwbólowe. Zaleca się wybranie kolejnego poziomu leku przeciwbólowego zgodnie z gradacją WHO:
    • paracetamol - 4 razy dziennie, 500-1000 mg;
    • ibuprofen - 4 razy dziennie, 400-600 mg;
    • ketoprofen - 4 razy dziennie, 50-100 mg;
    • naproksen - do 3 razy dziennie, 250-500 mg.
    Przepisując NLPZ należy mieć na uwadze, że mogą one powodować krwawienie z przewodu pokarmowego, dlatego uśmierzenie bólu poprzez silne zwiększenie dawki jest niedopuszczalne.
  1. Drugi etap to umiarkowany ból. Na tym etapie do NLPZ dodaje się słabe opiaty, takie jak kodeina, tramadol (tramad), aby złagodzić ból związany z rakiem. Ta kombinacja pomaga znacznie wzmocnić działanie każdego leku. Szczególnie skuteczne jest połączenie nieopioidowych leków przeciwbólowych z tramadolem. Tramadol można stosować w postaci tabletek lub zastrzyków. Wstrzyknięcia zaleca się pacjentom, u których tramadol w tabletkach wywołuje nudności. Możliwe jest użycie tramadolu z difenhydraminą w jednej strzykawce oraz tramadolu z relanium w różnych strzykawkach. Podczas znieczulania tymi lekami konieczne jest kontrolowanie ciśnienia krwi..
    Stosowanie słabych opiatów w połączeniu z NLPZ pomaga w złagodzeniu bólu poprzez stosowanie mniejszej ilości leków, ponieważ działają one na ośrodkowy układ nerwowy, a NLPZ na obwodowy.
  2. Trzeci etap to silny i nie do zniesienia ból. Przepisuj „pełne” narkotyczne środki przeciwbólowe, ponieważ leki z pierwszych dwóch etapów nie dają odpowiedniego efektu. Decyzję o powołaniu narkotycznych leków przeciwbólowych podejmuje rada. Morfina jest powszechnie stosowana jako lek. W niektórych przypadkach powołanie tego leku jest uzasadnione, ale należy pamiętać, że morfina jest silnie uzależniającym lekiem. Dodatkowo po jego zastosowaniu słabsze leki przeciwbólowe nie będą już dawały pożądanego efektu, a dawkę morfiny trzeba będzie zwiększyć. Dlatego przed powołaniem morfiny należy wykonać znieczulenie słabszymi narkotycznymi środkami przeciwbólowymi, takimi jak promedol, bupronal, fentonil. Przyjmowanie środków odurzających do znieczulenia powinno odbywać się ściśle według zegara, a nie na życzenie pacjenta, gdyż w przeciwnym razie pacjent może osiągnąć maksymalną dawkę w krótkim czasie. Lek podaje się doustnie, dożylnie, podskórnie lub przezskórnie. W tym drugim przypadku stosuje się plaster znieczulający, nasączony środkiem przeciwbólowym i przyklejony do skóry..

Domięśniowe wstrzyknięcia narkotycznych leków przeciwbólowych są bardzo bolesne i nie zapewniają równomiernego wchłaniania leku, dlatego należy unikać tej metody.

Aby osiągnąć maksymalny efekt, należy jednocześnie stosować leki wspomagające, takie jak kortykosteroidy, leki przeciwpsychotyczne i przeciwdrgawkowe. Wzmacniają efekt uśmierzania bólu, gdy ból jest spowodowany uszkodzeniem nerwów i neuropatią. W takim przypadku dawkę środków przeciwbólowych można znacznie zmniejszyć..

Aby wybrać właściwą metodę uśmierzania bólu, należy najpierw ocenić ból i wyjaśnić jego przyczynę. Ból ocenia się poprzez werbalne wypytywanie pacjenta lub za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS). Skala ta to 10-centymetrowa linia, na której pacjent zaznacza poziom bólu odczuwanego od „bez bólu” do „najbardziej bolesnego”.

Oceniając ból lekarz powinien również zwrócić uwagę na następujące wskaźniki stanu pacjenta:

  • cechy wzrostu guza i ich związek z zespołem bólowym;
  • funkcjonowanie narządów wpływających na działalność człowieka i jakość jego życia;
  • stan psychiczny - lęk, nastrój, próg bólu, towarzyskość;
  • czynniki społeczne.

Ponadto lekarz musi przeprowadzić wywiad i przeprowadzić badanie fizykalne, w tym:

  • etiologia bólu (wzrost guza, zaostrzenie chorób współistniejących, powikłania w wyniku leczenia);
  • lokalizacja ognisk bólu i ich liczba;
  • czas wystąpienia bólu i jego natura;
  • naświetlanie;
  • historia leczenia bólu;
  • obecność depresji i zaburzeń psychicznych.

Przepisując znieczulenie, lekarze czasami popełniają błędy w wyborze schematu, czego przyczyną jest niewłaściwa identyfikacja źródła bólu i jego intensywności. W niektórych przypadkach wynika to z winy pacjenta, który nie chce lub nie może poprawnie opisać swojego bólu. Typowe błędy to:

  • wyznaczenie opioidowych leków przeciwbólowych w przypadkach, gdy można zrezygnować z mniej silnych leków;
  • nieuzasadnione zwiększenie dawki;
  • niewłaściwy schemat przyjmowania środków przeciwbólowych.

Przy dobrze dobranym schemacie znieczulenia osobowość pacjenta nie ulega zniszczeniu, a jego stan ogólny znacznie się poprawia.

Rodzaje znieczulenia miejscowego i ogólnego w onkologii

Znieczulenie ogólne (analgezja) to stan charakteryzujący się chwilowym zanikiem wrażliwości na ból całego organizmu, wywołanym działaniem leków na ośrodkowy układ nerwowy. Pacjent jest przytomny, ale nie ma powierzchownej wrażliwości na ból. Znieczulenie ogólne usuwa świadome odczuwanie bólu, ale nie blokuje impulsów nocyceptywnych. Do znieczulenia ogólnego w onkologii stosuje się głównie leki farmakologiczne przyjmowane doustnie lub we wstrzyknięciach..

Znieczulenie miejscowe (regionalne) polega na zablokowaniu wrażliwości na ból w określonym obszarze ciała pacjenta. Znajduje zastosowanie w leczeniu zespołów bólowych oraz w kompleksowej terapii wstrząsu pourazowego. Jednym z rodzajów znieczulenia regionalnego jest blokada nerwów za pomocą środków miejscowo znieczulających, w której lek wstrzykuje się w okolice dużych pni nerwowych i splotów. Eliminuje to wrażliwość na ból w okolicy zablokowanego nerwu. Głównymi lekami są ksykaina, dikaina, nowokaina, lidokaina.

Znieczulenie podpajęczynówkowe to rodzaj znieczulenia miejscowego, w którym roztwór leku wstrzykuje się do kanału kręgowego. Znieczulenie działa na korzenie nerwowe, powodując znieczulenie części ciała poniżej miejsca wkłucia. W przypadku, gdy względna gęstość wstrzykniętego roztworu jest mniejsza niż gęstość płynu mózgowo-rdzeniowego, wówczas możliwe jest również znieczulenie powyżej miejsca nakłucia. Zaleca się wstrzyknięcie leku do kręgu T12, ponieważ w przeciwnym razie może dojść do zaburzeń oddychania i czynności ośrodka naczynioruchowego. Dokładnym wskaźnikiem przedostania się leku znieczulającego do kanału kręgowego jest wyciek płynu z igły strzykawki.

Techniki zewnątrzoponowe to rodzaj znieczulenia miejscowego, w którym środki znieczulające są wstrzykiwane do zewnątrzoponowego, wąskiej przestrzeni poza kanałem kręgowym. Ulga w bólu jest spowodowana zablokowaniem korzeni kręgosłupa, nerwów rdzeniowych i bezpośrednim działaniem środków przeciwbólowych. Nie wpływa to ani na mózg, ani na rdzeń kręgowy. Znieczulenie obejmuje duży obszar, ponieważ lek opada i unosi się wzdłuż przestrzeni nadtwardówkowej na bardzo znaczną odległość. Ten rodzaj uśmierzania bólu można podawać jednorazowo przez igłę strzykawki lub wielokrotnie przez zainstalowany cewnik. Podobna metoda z użyciem morfiny wymaga dawki wielokrotnie mniejszej niż dawka stosowana w znieczuleniu ogólnym..

Neuroliza. W przypadku wskazania pacjentowi trwałej blokady wykonywany jest zabieg neurolizy nerwów polegający na denaturacji białek. Za pomocą alkoholu etylowego lub fenolu niszczone są cienkie wrażliwe włókna nerwowe i inne rodzaje nerwów. Neuroliza endoskopowa jest wskazana w przypadku zespołu przewlekłego bólu. W wyniku zabiegu możliwe jest uszkodzenie otaczających tkanek i naczyń krwionośnych, dlatego jest przepisywany tylko tym pacjentom, którzy wyczerpali wszystkie inne możliwości znieczulenia i mają oczekiwany czas życia nie dłuższy niż sześć miesięcy.

Wprowadzenie leków do mięśniowo-powięziowych punktów spustowych. Punkty spustowe to małe pieczęcie w tkance mięśniowej powstałe w wyniku różnych chorób. Ból pojawia się w mięśniach i powięzi (wyściółce tkankowej) ścięgien i mięśni. Do znieczulenia stosuje się blokady lekowe z użyciem prokainy, lidokainy i środków hormonalnych (hydrokortyzon, deksametazon).

Blokada wegetatywna jest jedną ze skutecznych miejscowych metod uśmierzania bólu w onkologii. Zwykle stosuje się je do łagodzenia bólu nocyceptywnego i można je stosować na dowolną część autonomicznego układu nerwowego. Do blokad stosuje się lidokainę (działanie 2-3 godziny), ropiwakainę (do 2 godzin), bupiwakainę (6-8 godzin). W zależności od stopnia nasilenia zespołu bólowego blokada leków wegetatywnych może być również pojedyncza lub przebiegająca w sposób ciągły.

Podejścia neurochirurgiczne są stosowane jako metoda znieczulenia miejscowego w onkologii, gdy leki paliatywne nie radzą sobie z bólem. Zazwyczaj ta interwencja służy do niszczenia ścieżek, którymi ból jest przenoszony z dotkniętego narządu do mózgu. Ta metoda jest rzadko przepisywana, ponieważ może powodować poważne komplikacje, wyrażające się upośledzoną aktywnością motoryczną lub wrażliwością niektórych części ciała..

Analgezja kontrolowana przez pacjenta. W rzeczywistości ten rodzaj znieczulenia może obejmować dowolną metodę uśmierzania bólu, w której pacjent sam kontroluje spożycie środków przeciwbólowych. Jego najczęstszą postacią jest stosowanie w domu środków odurzających, takich jak paracetamol, ibuprofen i inne. Możliwość samodzielnego decydowania, czy zwiększyć ilość leku, czy wymienić go w przypadku braku wyniku daje pacjentowi poczucie kontroli i zmniejsza niepokój. W warunkach stacjonarnych kontrolowane znieczulenie odnosi się do zainstalowania pompy infuzyjnej, która dostarcza pacjentowi dawkę dożylnego lub nadtwardówkowego środka przeciwbólowego za każdym razem, gdy naciśnie przycisk. Liczbę dostaw leków dziennie ogranicza elektronika, jest to szczególnie ważne w przypadku uśmierzania bólu za pomocą opiatów.

Uśmierzanie bólu w onkologii jest jednym z najważniejszych problemów zdrowia publicznego na całym świecie. Skuteczne leczenie bólu jest priorytetem sformułowanym przez WHO, wraz z pierwotną prewencją, wczesnym wykrywaniem i leczeniem choroby. Wyznaczenie rodzaju terapii bólu przeprowadza tylko lekarz prowadzący, niezależny wybór leków i ich dawkowanie jest niedopuszczalne.

Leki przeciwbólowe na raka

Ból jest stale obecny u chorych na raka. Obraz kliniczny bólu w onkologii zależy od zajętego narządu, ogólnego stanu organizmu, progu wrażliwości na ból. Leczenie bólu fizycznego i zdrowia psychicznego wymaga udziału zespołu lekarzy - onkologów, radiologów, chirurgów, farmakologów, psychologów. Lekarze szpitala Jusupowa w Moskwie pracują bardzo profesjonalnie na kierunku onkologicznym. Onkolodzy opracowali schemat leczenia bólu krok po kroku, który znacznie łagodzi stan pacjenta i uwalnia go od rozdzierających napadów bólu.

Uśmierzanie bólu w przypadku raka

Uśmierzanie bólu związanego z rakiem jest integralną częścią procedur medycznych. Ból to sygnał, że choroba postępuje. Z medycznego punktu widzenia ból jest pierwszym sygnałem do szukania pomocy. Uczucie bólu pojawia się, gdy wrażliwe zakończenia nerwowe rozmieszczone w całym ciele są podrażnione. Receptory bólu są podatne na każdy bodziec. Dla każdego pacjenta czułość ustalana jest indywidualnie, dlatego opis bólu jest dla każdego inny. W przypadku procesu nowotworowego ból nie jest charakteryzowany jako zjawisko przejściowe, nabiera stałego, przewlekłego przebiegu i towarzyszą mu określone zaburzenia.

Ból fizyczny może być spowodowany:

  • obecność guza;
  • powikłania złośliwego procesu;
  • konsekwencje znieczulenia po operacji;
  • skutki uboczne chemioterapii, radioterapii.

Według rodzaju onkolodzy dzielą odczucia bólu:

  • ból fizjologiczny - pojawia się w momencie odczucia przez receptory bólu. Charakteryzuje się krótkim przebiegiem, jest wprost proporcjonalna do siły szkodliwego czynnika;
  • ból neuropatyczny - pojawia się w wyniku uszkodzenia nerwów;
  • ból psychogenny - bolesne odczucia wywoływane są przez najsilniejszy stres na tle silnych uczuć.

Pacjenci z rakiem to specyficzna grupa pacjentów, u których może wystąpić kilka rodzajów bólu w tym samym czasie. Dlatego stosowanie leków przeciwbólowych jest ważnym czynnikiem w zapewnianiu opieki.

Ocena stanu chorego na raka

Wszechstronna ocena jest ważnym aspektem skutecznego leczenia bólu. Onkolodzy przeprowadzają go regularnie, aby w przyszłości przepisać odpowiednie leczenie..

Charakterystyka oceny stanu:

  • surowość;
  • Trwanie;
  • intensywność;
  • Lokalizacja.

Zwykle pacjent samodzielnie określa charakter bólu na podstawie indywidualnej wrażliwości i percepcji. Informacja o bólach występujących u chorych na raka pozwala lekarzowi dobrać odpowiednią metodę leczenia, w miarę możliwości zablokować ból i złagodzić stan.

Ulga w bólu w przypadku raka 4 stopnia

Etapy onkologii pokazują, jak głęboko nowotwór złośliwy wyrósł do pobliskich tkanek, czy udało mu się stworzyć przerzuty. Jest to pouczające dla lekarzy, ponieważ pozwala im opracować skuteczną taktykę leczenia i zbudować rokowanie. Najbardziej niebezpieczny jest IV stopień nowotworu złośliwego - rak przerzutowy, w którym odnotowuje się nieodwracalny niekontrolowany proces wzrostu patologicznych komórek i uszkodzenia sąsiednich narządów, a także powstawanie przerzutów - ognisk potomnych guza.

Lekarze kontrolują ponad 80% bólu związanego z rakiem za pomocą niedrogich doustnych środków przeciwbólowych. Uśmierzenie bólu w przypadku raka w stadium 4 jest obowiązkowe, ponieważ ból jest intensywny.

Łagodny ból stosunkowo dobrze reaguje na leki przeciwbólowe, a także niesteroidowe leki przeciwzapalne. Ból neuropatyczny występujący przy raku z przerzutami jest trudny do wyeliminowania. Sytuację rozwiązuje stosowanie leków przeciwpadaczkowych, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych.

Skala natężenia bólu od 0 do 10: zero - brak bólu, dziesięć - maksymalny punkt tolerancji bólu.

W szpitalu Jusupow onkolodzy opracowali etapowy schemat leczenia bólu, w zależności od ciężkości. Pozwala to znacznie złagodzić stan pacjenta i uwolnić go od bolesnych napadów bólu:

  • próg bólu w skali do trzech: uśmierzanie bólu w przypadku raka przeprowadza się lekami z grupy nieopioidów: przeciwbólowymi, w szczególności Paracetamolem, lekami steroidowymi;
  • ból łagodny do umiarkowanego (w skali od 3 do 6): na liście znajdują się leki z grupy słabych opioidów, takie jak kodeina czy tramadol;
  • narastający ból w skali większej niż 6: silne opioidy - morfina, oksykodon, fentanyl, metadon.

Istnieje powszechny mit o rychłej śmierci osoby, u której zdiagnozowano czwarty stopień raka. Onkolodzy ze Szpitala Jusupowa odrzucają te dane: dobrze dobrany schemat leczenia może przedłużyć życie i znacznie poprawić jego jakość nawet do pięciu lat. Klinika aktywnie prowadzi oddział opieki paliatywnej dla chorych na nowotwory. Opieka paliatywna to jeden z rodzajów opieki medycznej, której celem jest uśmierzenie bólu, poprawa jakości życia pacjenta oraz wsparcie psychologiczne. W Szpitalu Jusupow opiekę paliatywną zapewnia zespół specjalistów, w skład którego wchodzą: onkolodzy, chemioterapeuci, terapeuci i specjaliści od bólu. Większość pacjentów szpitala w Jusupowie po zakończeniu leczenia chemioterapią z powodzeniem wraca do pełnego życia. Pacjenci odzyskują zdolność do aktywnego komunikowania się z przyjaciółmi i rodziną.

Cele opieki paliatywnej:

  • złagodzenie warunków wymagających pomocy w nagłych wypadkach;
  • redukcja wielkości nowotworów złośliwych i zahamowanie wzrostu
  • eliminacja bólu i innych objawów wywołanych działaniem chemioterapii;
  • wsparcie psychologiczne dla pacjenta i jego bliskich;
  • profesjonalna opieka nad pacjentem.

Wszystkie rodzaje opieki paliatywnej są świadczone w szpitalu Jusupow.

Uśmierzanie bólu związanego z rakiem (rak żołądka, rak piersi, rak jelita grubego) jest wytwarzane przez następujące leki:

  • niesteroidowe leki przeciwzapalne: bóle kości, nacieki tkanek miękkich, powiększenie wątroby - Aspiryna, Ibuprofen;
  • leki kortykosteroidowe: podwyższone ciśnienie śródczaszkowe, uwięzienie nerwów;
  • leki przeciwdrgawkowe: gabapentyna, topiramat, lamotrygina;
  • miejscowe środki znieczulające są stosowane w przypadku objawów miejscowych, takich jak owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej spowodowane chemioterapią lub napromieniowaniem.

Na tle postępu choroby nie narkotyczne leki przeciwbólowe „odmawiają” skutecznej pomocy. Przychodzi moment, w którym maksymalne zwiększenie dawki nie eliminuje bólu. Sytuacja ta jest punktem przejścia do kolejnego etapu terapii przeciwnowotworowej, niezbędnej do eliminacji bólu. W przypadku raka IV stopnia środki przeciwbólowe wybiera onkolog, kierując się indywidualną sytuacją pacjenta i historią choroby.

W przypadku silnego bólu stosuje się silne opiaty:

  • Morfina. Skutecznie zmniejsza ból. Eliminuje się nie tylko ból fizyczny, ale także psychogenny. Lek ma właściwości uspokajające. Wskazania: stosowany w celu uzyskania silnego efektu hipnotycznego w zaburzeniach snu spowodowanych potwornym bólem u pacjentów z rakiem;
  • Fentanyl. Należy do grupy syntetycznych opiatów, czyli narkotycznych leków przeciwbólowych. Działa na ośrodkowy układ nerwowy, blokuje przekazywanie impulsów bólowych. Przy stosowaniu fentanylu w postaci tabletek pod język efekt pojawia się po 10-30 minutach, a czas trwania znieczulenia wynosi do sześciu godzin. Zwykle zalecany, gdy Tramadol jest nieskuteczny;
  • Buprenorfina jest silnym lekiem przeciwbólowym na raka, ból ogólnoustrojowy i uporczywy. Pod względem działania przeciwbólowego przewyższa morfinę. Wraz ze wzrostem dawki działanie przeciwbólowe nie wzrasta;
  • Metadon. Zalecany, gdy bólu nie można opanować innymi lekami.

Leki adiuwantowe można przepisać w kompleksie, ale łączy je onkolog. Wybór zależy nie tylko od potrzeb pacjenta, ale także od aktywności substancji czynnej. Adiuwanty to szerokie pojęcie, gdyż w grupie tej znajdują się leki, które wzmacniają efekt uśmierzania bólu. Mogą to być leki przeciwdepresyjne lub uspokajające, przeciwzapalne, a także leki zmniejszające lub całkowicie eliminujące skutki uboczne różnych nienarkotycznych leków przeciwbólowych i narkotycznych przeciwbólowych..

Środki przeciwbólowe na raka są stosowane tylko pod ścisłym nadzorem lekarza i stają się jedynym ratunkiem dla pacjenta, który nie może znieść potwornego bólu. Tylko onkolog może przepisać te leki: dawkowanie i prawidłowe połączenie leków odgrywają istotną rolę w ich podawaniu.

Udoskonalenie leczenia zaawansowanych chorób nowotworowych doprowadziło do wprowadzenia procedur, które mogą znacznie poprawić jakość życia pacjentów. Niestety ból komplikujący patologię nowotworową jest trudnym zadaniem klinicznym. Jego eliminacja nie zawsze mieści się w ramach standardowego schematu. Dlatego jeśli terapia jest nieskuteczna, aby osiągnąć maksymalny efekt, lekarz decyduje się na wymianę leku przeciwbólowego.

Możliwości leczenia raka stale się rozwijają. Szpital Jusupow stosuje unikalne, nowoczesne leki do leczenia pacjentów z onkologią.

Leki przeciwbólowe i przeciwbólowe w onkologii: zasady, metody, leki, schematy

Ból jest jednym z kluczowych objawów raka. Jego wygląd wskazuje na obecność raka, jego progresję, wtórne zmiany nowotworowe. Uśmierzanie bólu w onkologii jest najważniejszym składnikiem kompleksowego leczenia nowotworu złośliwego, którego celem jest nie tylko uratowanie pacjenta przed cierpieniem, ale także jak najdłuższe zachowanie jego żywotnej aktywności..

Każdego roku na świecie z powodu onkopatologii umiera nawet 7 milionów ludzi, podczas gdy ten zespół bólowy niepokoi około jednej trzeciej pacjentów w pierwszych stadiach choroby i prawie wszystkich w przypadkach zaawansowanych. Z wielu powodów radzenie sobie z takim bólem jest niezwykle trudne, jednak nawet ci pacjenci, których dni są policzone, a rokowanie jest skrajnie rozczarowujące, potrzebują odpowiedniego i prawidłowego uśmierzenia bólu..

Bolesne odczucia przynoszą nie tylko cierpienie fizyczne, ale także zakłócają sferę psycho-emocjonalną. U pacjentów z rakiem na tle zespołu bólowego rozwija się depresja, pojawiają się myśli samobójcze, a nawet próby śmierci. Na obecnym etapie rozwoju medycyny takie zjawisko jest niedopuszczalne, ponieważ w arsenale onkologów jest wiele środków, których prawidłowe i terminowe przepisanie w odpowiednich dawkach może wyeliminować ból i znacznie poprawić jakość życia, zbliżając ją do innych ludzi.

Trudności w łagodzeniu bólu w onkologii mają wiele przyczyn:

  • Ból jest trudny do prawidłowej oceny, a niektórzy pacjenci sami nie mogą go prawidłowo zlokalizować lub opisać;
  • Ból jest pojęciem subiektywnym, dlatego jego siła nie zawsze odpowiada temu, co opisuje pacjent - ktoś go nie docenia, inni przesadzają;
  • Odmowa pacjentów od złagodzenia bólu;
  • Narkotyczne środki przeciwbólowe mogą nie być dostępne we właściwej ilości;
  • Brak specjalnej wiedzy i jasnego schematu wyznaczania środków przeciwbólowych przez lekarzy klinik onkologicznych, a także zaniedbanie przepisanego schematu pacjenta.

Pacjenci z procesami onkologicznymi to szczególna kategoria osób, do których podejście powinno być indywidualne. Ważne jest, aby lekarz wiedział dokładnie, skąd bierze się ból i jaki jest stopień jego nasilenia, ale ze względu na różne progi bólu i subiektywne postrzeganie objawów negatywnych, pacjenci z tym samym bólem mogą być różnie interpretowani.

Według współczesnych danych 9 na 10 pacjentów może całkowicie pozbyć się bólu lub znacznie go zmniejszyć za pomocą dobrze dobranego schematu przeciwbólowego, ale w tym celu lekarz musi prawidłowo określić jego źródło i siłę. W praktyce często dzieje się inaczej: oczywiście na tym etapie patologii przepisywane są silniejsze leki niż to konieczne, pacjenci nie przestrzegają godzinowego schematu i dawkowania.

Przyczyny i mechanizm bólu w raku

Wszyscy wiedzą, że głównym czynnikiem pojawienia się bólu jest sam rosnący guz, ale są inne powody, które go prowokują i nasilają. Znajomość mechanizmów zespołu bólowego jest ważna dla lekarza w procesie doboru konkretnego schematu terapeutycznego.

Ból u pacjenta z rakiem może być związany z:

  1. Sam rak, który niszczy tkanki i narządy;
  2. Współistniejące zapalenie wywołujące skurcz mięśni;
  3. Wykonywana operacja (w zakresie edukacji na odległość);
  4. Współistniejące patologie (zapalenie stawów, zapalenie nerwu, nerwoból).

W zależności od nasilenia rozróżnia się łagodne, umiarkowane, intensywne bóle, które pacjent może opisać jako szycie, pieczenie, pulsowanie. Ponadto ból może być zarówno przerywany, jak i trwały. W tym drugim przypadku ryzyko wystąpienia zaburzeń depresyjnych i chęć rozstania się z życiem jest największe, a do walki z chorobą naprawdę potrzebuje siły..

Należy zauważyć, że ból w onkologii może mieć różne pochodzenie:

  • Wisceralne - drażni przez długi czas, zlokalizowane w jamie brzusznej, ale jednocześnie sam pacjentowi trudno powiedzieć, co dokładnie boli (ucisk w jamie brzusznej, wzdęcia w plecach);
  • Somatyczny - w strukturach układu mięśniowo-szkieletowego (kości, więzadła, ścięgna), nie ma wyraźnej lokalizacji, stale rośnie i z reguły charakteryzuje się postępem choroby w postaci przerzutów do tkanki kostnej i narządów miąższowych;
  • Neuropatyczny - związany z działaniem węzła nowotworowego na włókna nerwowe, może wystąpić po napromienianiu lub leczeniu chirurgicznym w wyniku uszkodzenia nerwu;
  • Psychogenny - najbardziej „złożony” ból, któremu towarzyszą przeżycia emocjonalne, lęki, wyolbrzymienie stopnia nasilenia choroby u pacjenta, nie jest on zatrzymywany przez leki przeciwbólowe i jest zwykle charakterystyczny dla osób skłonnych do autohipnozy i niestabilności emocjonalnej.

Biorąc pod uwagę tę wszechstronność bólu, nietrudno jest wyjaśnić brak uniwersalnego leku przeciwbólowego. Przepisując terapię, lekarz musi wziąć pod uwagę wszystkie możliwe patogenetyczne mechanizmy zaburzenia, a schemat leczenia może łączyć nie tylko wsparcie lekowe, ale także pomoc psychoterapeuty lub psychologa.

Schemat terapii bólu w onkologii

Do tej pory najbardziej skutecznym i celowym jest trzystopniowy schemat leczenia bólu, w którym przejście do kolejnej grupy leków jest możliwe tylko wtedy, gdy poprzednia jest nieskuteczna przy maksymalnych dawkach. Taki schemat został zaproponowany przez Światową Organizację Zdrowia w 1988 r., Jest stosowany wszędzie i jest równie skuteczny w przypadku raka płuc, żołądka, piersi, mięsaków tkanek miękkich lub kości oraz wielu innych nowotworów złośliwych..

Leczenie bólu postępującego rozpoczyna się od nienarkotycznych leków przeciwbólowych, stopniowo zwiększając ich dawkę, a następnie przechodząc do słabych i silnych opiatów zgodnie ze schematem:

  1. Nienarkotyczny środek przeciwbólowy (niesteroidowy lek przeciwzapalny - NLPZ) z terapią uzupełniającą (ból łagodny do umiarkowanego).
  2. Nienarkotyczny lek przeciwbólowy, łagodny opiaty + terapia uzupełniająca (ból umiarkowany do silnego).
  3. Nienarkotyczne leki przeciwbólowe, silne opioidy, terapia uzupełniająca (przy uporczywym i silnym bólu w stadium 3-4 raka).

Jeśli obserwuje się opisaną sekwencję uśmierzania bólu, efekt można osiągnąć u 90% chorych na raka, podczas gdy łagodny i umiarkowany ból ustępuje całkowicie bez przepisywania narkotyków, a silny ból jest eliminowany za pomocą opioidowych środków odurzających.

Terapia adiuwantowa to stosowanie leków o własnych dobroczynnych właściwościach - leków przeciwdepresyjnych (imipramina), hormonów kortykosteroidowych, leków przeciw nudnościom i innych leków objawowych. Są przepisywane zgodnie ze wskazaniami poszczególnych grup pacjentów: leki przeciwdepresyjne i przeciwdrgawkowe na depresję, mechanizm bólu neuropatycznego oraz na nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, bóle kości, ucisk nerwów i korzeni kręgosłupa w procesie nowotworowym - deksametazon, prednizolon.

Glikokortykosteroidy mają silne działanie przeciwzapalne. Ponadto zwiększają apetyt oraz poprawiają podłoże emocjonalne i aktywność, co jest niezwykle ważne dla chorych na raka i można je przepisać równolegle z lekami przeciwbólowymi. Stosowanie leków przeciwdepresyjnych, przeciwdrgawkowych, hormonów pozwala w wielu przypadkach zmniejszyć dawkę leków przeciwbólowych.

Przepisując leczenie, lekarz musi ściśle przestrzegać jego podstawowych zasad:

  • Dawkowanie środków przeciwbólowych dla onkologii dobierane jest indywidualnie na podstawie nasilenia bólu, należy osiągnąć jego zniknięcie lub akceptowalny poziom dla zaawansowanego raka przy minimalnej możliwej ilości przyjmowanych leków;
  • Leki są przyjmowane ściśle w czasie, a nie w miarę rozwoju bólu, to znaczy następną dawkę podaje się, zanim poprzednia przestanie działać;
  • Dawka leków wzrasta stopniowo, tylko wtedy, gdy maksymalna ilość słabszego leku jest nieskuteczna, przepisuje się minimalną dawkę silniejszego;
  • Preferowane powinny być postacie dawkowania przyjmowane doustnie, stosowane w postaci plastrów, czopków, roztworów; w przypadku nieskuteczności możliwe jest przejście na drogę wstrzyknięcia leków przeciwbólowych.

Pacjent jest informowany, że przepisane leczenie należy przyjmować co godzinę, zgodnie z częstotliwością i dawką wskazaną przez onkologa. Jeśli lek przestaje działać, najpierw zmienia się go na analog z tej samej grupy, a jeśli jest nieskuteczny, przechodzą na silniejsze leki przeciwbólowe. Takie podejście pozwala uniknąć nieracjonalnie szybkiego przejścia na silne leki, po rozpoczęciu terapii, dzięki której nie będzie już można wrócić do słabszych..

Za najczęstsze błędy prowadzące do nieskuteczności uznanego schematu leczenia uważa się nieuzasadnione szybkie przejście na silniejsze leki, gdy możliwości poprzedniej grupy nie zostały jeszcze wyczerpane, wyznaczenie zbyt wysokich dawek, co powoduje gwałtowny wzrost prawdopodobieństwa wystąpienia skutków ubocznych, podczas gdy ból nie ustaje, ale także nieprzestrzeganie schematu leczenia z pomijaniem dawek lub zwiększaniem odstępów między dawkami leków.

I etap analgezji

Kiedy pojawia się ból, najpierw przepisuje się nienarkotyczne leki przeciwbólowe - niesteroidowe przeciwzapalne, przeciwgorączkowe:

  1. Paracetamol;
  2. Aspiryna;
  3. Ibuprofen, naproksen;
  4. Indometacyna, diklofenak;
  5. Piroxicam, Movalis.

Leki te blokują wytwarzanie prostaglandyn wywołujących ból. Cechą ich działania jest ustanie działania po osiągnięciu maksymalnej dopuszczalnej dawki, są one przepisywane niezależnie z łagodnym bólem oraz z umiarkowanym i silnym zespołem bólowym - w połączeniu z lekami. Leki przeciwzapalne są szczególnie skuteczne w przypadku przerzutów nowotworów do tkanki kostnej.

NLPZ mogą być przyjmowane w postaci tabletek, proszków, zawiesin i zastrzyków w postaci zastrzyków uśmierzających ból. Drogę podania ustala lekarz prowadzący. Biorąc pod uwagę negatywny wpływ NLPZ na błonę śluzową przewodu pokarmowego podczas stosowania dojelitowego, zaleca się pacjentom z zapaleniem żołądka, chorobą wrzodową żołądka, osobom powyżej 65 roku życia stosowanie ich pod postacią mizoprostolu lub omeprazolu.

Opisane leki są sprzedawane w aptece bez recepty, ale nie należy ich przepisywać i przyjmować samodzielnie, bez zalecenia lekarza ze względu na możliwe skutki uboczne. Ponadto przy samoleczeniu ścisły schemat zmian znieczulenia, przyjmowanie leków może stać się niekontrolowane, aw przyszłości doprowadzi to do znacznego zmniejszenia skuteczności terapii jako całości..

W monoterapii leczenie bólu można rozpocząć od analgin, paracetamolu, aspiryny, piroksykamu, meloksykamu itp. Możliwe są kombinacje - ibuprofen + naproksen + ketorolak lub diklofenak + etodolak. Biorąc pod uwagę możliwe działania niepożądane, najlepiej spożywać je po posiłkach z mlekiem..

Możliwe jest również leczenie iniekcyjne, zwłaszcza jeśli istnieją przeciwwskazania do podawania doustnego lub zmniejszenie skuteczności tabletek. Tak więc zastrzyki znieczulające mogą zawierać mieszaninę analgezji z difenhydraminą na łagodny ból, z niewystarczającym działaniem, dodaje się przeciwskurczową papawerynę, którą u palaczy zastępuje ketanem.

Dodatek analginy i difenhydraminy z ketorolem może również wzmocnić efekt. Lepiej jest wyeliminować ból kości za pomocą takich NLPZ, jak meloksykam, piroksykam, xefocam. Seduxen, środki uspokajające, motilium, cerucal mogą być stosowane jako leczenie uzupełniające na pierwszym etapie leczenia..

II etap leczenia

W przypadku nieosiągnięcia efektu uśmierzania bólu przy maksymalnych dawkach opisanych powyżej leków, onkolog decyduje się na przejście do drugiego etapu leczenia. Na tym etapie postępujący ból łagodzą słabe opioidowe leki przeciwbólowe - tramadol, kodeina, promedol.

Tramadol jest uznawany za najpopularniejszy lek ze względu na łatwość stosowania, ponieważ jest dostępny w tabletkach, kapsułkach, czopkach i roztworze doustnym. Jest dobrze tolerowany i stosunkowo bezpieczny nawet przy długotrwałym stosowaniu..

Możliwe jest przepisanie leków skojarzonych, w skład których wchodzą nie narkotyczne środki przeciwbólowe (aspiryna) i narkotyk (kodeina, oksykodon), ale mają one ostateczną skuteczną dawkę, po osiągnięciu której dalsze podawanie jest niepraktyczne. Tramadol, podobnie jak kodeina, można uzupełnić środkami przeciwzapalnymi (paracetamol, indometacyna).

Lek przeciwbólowy na raka w drugim etapie leczenia stosuje się co 4-6 godzin, w zależności od nasilenia zespołu bólowego i czasu działania leku u konkretnego pacjenta. Niedopuszczalna jest zmiana częstotliwości przyjmowania leków i ich dawkowania.

Iniekcje uśmierzające ból w drugim etapie mogą zawierać tramadol i difenhydraminę (jednocześnie), tramadol i seduksen (w różnych strzykawkach) pod ścisłą kontrolą ciśnienia krwi.

III etap

Silny lek przeciwbólowy w onkologii jest wskazany w zaawansowanych przypadkach choroby (stadium 4 raka) oraz przy nieskuteczności pierwszych dwóch etapów schematu przeciwbólowego. Trzeci etap obejmuje stosowanie narkotycznych leków opioidowych - morfiny, fentanylu, buprenorfiny, omnoponu. Są to środki działające ośrodkowo, które hamują przekazywanie sygnałów bólowych z mózgu..

Narkotyczne leki przeciwbólowe mają skutki uboczne, z których najważniejsze to uzależnienie i stopniowe osłabienie działania, wymagające zwiększania dawki, dlatego o konieczności przejścia do trzeciego etapu decyduje konsultacja ze specjalistami. Dopiero gdy stanie się jasne, że tramadol i inne słabsze opiaty już nie działają, powołanie morfiny jest uzasadnione.

Preferowanymi drogami podawania są doustne, podskórne, dożylne, w postaci plastra. Stosowanie ich w mięśniu jest niezwykle niepożądane, ponieważ w tym przypadku pacjent odczuje silny ból od samego wstrzyknięcia, a substancja czynna zostanie wchłonięta nierównomiernie.

Narkotyczne środki przeciwbólowe mogą zaburzać funkcjonowanie płuc, serca, prowadzić do niedociśnienia, dlatego przy ich ciągłym przyjmowaniu wskazane jest trzymanie w domowej apteczce antidotum - naloksonu, który wraz z rozwojem działań niepożądanych szybko pomoże pacjentowi wrócić do normy.

Buprenorfina to kolejny narkotyczny środek przeciwbólowy, który ma mniej działań niepożądanych niż morfina. Po nałożeniu pod język efekt zaczyna się po kwadransie i osiąga maksimum po 35 minutach. Buprenorfina działa do 8 godzin, ale należy ją przyjmować co 4-6 godzin. Na początku farmakoterapii onkolog zaleci pozostanie w łóżku przez pierwszą godzinę po przyjęciu pojedynczej dawki leku. W przypadku przekroczenia maksymalnej dawki dobowej 3 mg działanie buprenorfiny nie nasila się, o czym zawsze ostrzega lekarz prowadzący.

Przy ciągłym bólu o dużym nasileniu, pacjent przyjmuje leki przeciwbólowe według przepisanego schematu, bez samodzielnej zmiany dawkowania i pomijania dla mnie kolejnych leków. Jednak zdarza się, że na tle zabiegu ból nagle nasila się, a następnie pojawiają się szybko działające środki - fentanyl.

Fentanyl ma kilka zalet:

  • Szybkość działania;
  • Silne działanie przeciwbólowe;
  • Zwiększenie dawki zwiększa również skuteczność, nie ma „pułapu” działania.

Fentanyl można wstrzykiwać lub stosować jako plaster. Plaster przeciwbólowy działa przez 3 dni, kiedy fentanyl jest powoli uwalniany i uwalniany do krwiobiegu. Działanie leku rozpoczyna się po 12 godzinach, ale jeśli plaster nie wystarczy, możliwe jest dodatkowe podanie dożylne, aż do osiągnięcia efektu plastra. Dawkowanie fentanylu w plastrze dobierane jest indywidualnie na podstawie już przepisanego leczenia, ale starsi chorzy na raka potrzebują go mniej niż pacjenci młodsi.

Zastosowanie plastra jest zwykle wskazane w trzecim etapie leczenia przeciwbólowego, a szczególnie w przypadku problemów z połykaniem lub problemami żylnymi. Niektórzy pacjenci wolą plaster jako wygodniejszy sposób przyjmowania leku. Fentanyl ma skutki uboczne, w tym zaparcia, nudności, wymioty, ale są one bardziej nasilone w przypadku morfiny.

W procesie radzenia sobie z bólem specjaliści mogą stosować różne sposoby podawania leków, oprócz zwykłych dożylnych i doustnych - blokowanie nerwów środkami znieczulającymi, znieczulenie przewodowe strefy wzrostu nowotworu (na kończynach, narządach miednicy, kręgosłupie), znieczulenie zewnątrzoponowe z założeniem cewnika stałego, wprowadzenie leków interwały, operacje neurochirurgiczne.

Znieczulenie w domu podlega takim samym wymaganiom jak w poradni, ale ważne jest zapewnienie stałego monitorowania leczenia oraz korygowania dawek i nazw leków. Innymi słowy, nie możesz samoleczenia w domu, ale powinieneś ściśle przestrzegać zaleceń onkologa i upewnić się, że lek jest przyjmowany o ustalonej godzinie..

Środki ludowe, choć są bardzo popularne, nadal nie są w stanie powstrzymać silnego bólu związanego z nowotworami, chociaż w Internecie jest wiele przepisów na leczenie kwasem, postem, a nawet trującymi ziołami, co jest niedopuszczalne w przypadku raka. Lepiej, aby pacjenci zaufali swojemu lekarzowi i rozpoznali potrzebę leczenia farmakologicznego, bez tracenia czasu i zasobów na świadomie nieskuteczne leczenie bólu.

Wideo: reportaż o obiegu środków przeciwbólowych w Federacji Rosyjskiej

Autor: onkolog, histolog Goldenshlyuger N.I. [MD Meira Goldenshluger], (OICR, Toronto, Kanada), dla OncoLib.ru ©.

Uśmierzanie bólu we współczesnej onkologii

Zespół bólowy w raku objawia się u 35-50% pacjentów we wczesnych stadiach procesu złośliwego. W miarę postępu choroby do 80% odczuwa umiarkowany do silnego bólu. W fazie terminalnej boli prawie wszystkich - 95% pacjentów. Ból przeszkadza w zasypianiu, jedzeniu, poruszaniu się, podejmowaniu świadomych decyzji, wpływa na funkcjonowanie narządów i układów.

Dobra wiadomość jest taka, że ​​współczesna medycyna nauczyła się kontrolować ten ból w 90% przypadków. Oznacza to, że albo całkowicie zatrzymaj zespół bólowy, albo znacznie zmniejsz jego intensywność. Tak więc na każdym etapie raka pacjenci z rakiem mogą utrzymać normalną jakość życia..

Pisaliśmy już, że w „Medycynie 24/7” ponad połowa pacjentów ma III-IV stadium raka. Pierwszą rzeczą, jaką należy zrobić, zapewniając opiekę paliatywną takim osobom, jest złagodzenie bólu. Dlatego w naszym profilu odpowiednie uśmierzenie bólu pozostaje jednym z najpilniejszych obszarów pracy..

W Rosji istnieją specyficzne problemy związane zarówno z przyjmowaniem leków przeciwbólowych, zwłaszcza narkotycznych, jak iz nieprzestrzeganiem w niektórych placówkach medycznych zaleceń WHO dotyczących łagodzenia bólu.

Chociaż, sądząc po naszej praktyce, podstawowa zasada jest dość prosta: „Nie wykonuj gwałtownych ruchów”. Zawsze zaczynaj od minimalnych dawek, zwiększaj moc łagodzenia bólu bardzo płynnie i nie przeskakuj od razu ze zwykłego ibuprofenu na morfinę, „zabierając” pacjentowi wiele alternatywnych słabszych opcji, które mogą być używane przez długi czas.

Dziś spróbujemy dowiedzieć się, jakie leki są potrzebne komu i kiedy, a także w jaki inny sposób współczesna medycyna jest w stanie poradzić sobie z bólem.

Czym właściwie jest ból?

A za jakie takie grzechy natura dręczy ludzi? Oficjalna definicja IASP (International Association for the Study of Pain) brzmi: „Ból to nieprzyjemne doznanie sensoryczne lub emocjonalne związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanki lub opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia”. Przetłumaczmy się na człowieka.

Zwykle ból jest ważny i przydatny do przeżycia. To wyraźny sygnał dla mózgu z jakiejś części ciała lub z narządu wewnętrznego: „Hej, uwaga, są poważne problemy, coś do zrobienia. Szybko!". Ten system sygnalizacji pozwala uniknąć zbyt poważnych obrażeń i obrażeń: jeśli poczujesz się nieswojo, postarasz się nie wchodzić w dalszą interakcję z przyczyną swoich kłopotów. Oznacza to, że istnieje większe prawdopodobieństwo, że pozostaniesz bezpieczny i prawie nietknięty. Tak to się stało w toku ewolucji.


Odruch wycofania jest zdrową biologiczną odpowiedzią na ostry ból

Ale w niezdrowym ciele pacjenta onkologicznego (a także pacjenta z chorobą sercowo-naczyniową lub HIV lub na przykład gruźlicą) ból traci swoją użyteczną funkcję sygnalizacyjną i odwrotnie, zakłóca zarówno podstawową terapię, jak i zapewnienie opieki paliatywnej. Pacjent wpada w depresję, traci siły potrzebne do walki z chorobą. Przewlekły zespół bólowy zamienia się w niezależną patologię, którą należy leczyć osobno.

Dlatego każdego roku ponad milion ludzi w Rosji potrzebuje uśmierzenia bólu. Ponadto od 400 do 800 tysięcy z nich (według różnych szacunków) potrzebuje opioidowych leków przeciwbólowych.

Co i dlaczego boli w raku?

Aby zrozumieć, jakie podejście jest potrzebne, aby złagodzić ból, onkolog musi zrozumieć jego przyczynę i pochodzenie..

Jedną z największych trudności w diagnozowaniu raka (nowotworów złośliwych) jest to, że pacjent często początkowo wcale nie odczuwa bólu. Guz może być banalny, ale za mały.

Dzieje się tak również wtedy, gdy guz rośnie w luźnych tkankach (takich jak gruczoł mleczny) lub rośnie w jamie narządu (na przykład w żołądku). Również bez bólu mogą rozwinąć się te typy raka, w których nie ma litych guzów pierwotnych - białaczka, złośliwe choroby układu krwiotwórczego.

W naszej praktyce zdarzały się przypadki, gdy nawet IV stopień procesów onkologicznych przebiegał bezobjawowo - do czasu pojawienia się wielu przerzutów pacjent nie odczuwał bólu.

We wszystkich innych przypadkach, gdy występuje ból, ważne jest, aby lekarz wiedział, co go spowodowało. Ze względu na występowanie wyróżniamy trzy główne grupy.

    Ból nocyceptywny. Budzą go nocyceptory - receptory bólu. Receptory te to sieć rozgałęzionych zakończeń nerwów obwodowych, które „łączyły” z rdzeniem kręgowym wszystkie nasze narządy wewnętrzne, a także kości i każdy punkt na powierzchni skóry. W przypadku uszkodzenia (lub narażenia grożącego uszkodzeniem) jakiejkolwiek części ciała nocyceptory wysyłają sygnał do rdzenia kręgowego, co po pierwsze wyzwala odruchy unikowe (np. Odciągnięcie ręki w przypadku oparzenia), a po drugie „melduje się w górę” - w mózg.


Schemat przejścia sygnałów nocyceptywnych i innych bodźców zewnętrznych

I już istnieje złożona interakcja wzgórza, podwzgórza i kory mózgowej, wyzwalająca reakcje stresowe autonomicznego układu nerwowego: rozszerzone źrenice, przyspieszone tętno, zwiększone ciśnienie itp. W pewnym momencie mózg „wstrzymuje” wszystkie inne procesy nerwowe, ponieważ ból jest najważniejszy. To jest ważniejsze niż cokolwiek innego dla przetrwania - uważa mózg. A pacjent w tej chwili nie może normalnie myśleć i robić innych rzeczy.

W chorobach onkologicznych ból nocyceptywny jest najczęściej reakcją na sam guz lub przerzuty. Tak więc przerzuty do kręgosłupa mogą powodować przełomowy, ostry ból, gdy pacjent zmienia pozycję ciała. Ból neuropatyczny. Jego przyczyną jest zaburzenie funkcjonowania struktur nerwowych - nerwów, rdzenia kręgowego czy mózgu. Łączy w sobie dwa czynniki: z jednej strony intensywność - pacjent jest bardzo bolesny, czasem nie pomagają nawet silne środki przeciwbólowe. Z drugiej strony lokalizacja jest trudna. W przeciwieństwie do ostrego bólu nocyceptywnego, pacjent często nie jest w stanie określić miejsca bólu..

Ból ten jest spowodowany wzrostem guza lub przerzutami, gdy naciskają na przykład na kręgosłup lub szczypią korzenie nerwowe. Niestety przyczyną mogą być również skutki uboczne leczenia przeciwnowotworowego..
Dysfunkcjonalny ból. Przypadek, w którym nie ma organicznych przyczyn bólu, ale nie ustępuje: na przykład guz został już usunięty, gojenie się po operacji, ale ból pozostaje. Zdarza się, że ból według samego pacjenta jest znacznie silniejszy niż powinien przy jego stanie zdrowia.

W takich przypadkach należy wziąć pod uwagę stan psychiczny pacjenta. Silny stres może znacząco wpłynąć na zmiany percepcji, aż do całkowicie psychogennego bólu.

Nasza praktyka kliniczna pokazuje, jak bardzo pomaga w takich przypadkach znajomość psychologii onkologicznej. W Rosji nie wszyscy lekarze zwracają na to należytą uwagę, chociaż w takiej sytuacji pomaga to ustabilizować stan pacjenta i zmniejszyć jego zespół bolesnego bólu.
Dodatkowe komplikujące „bonusy” do głównych typów bólu nowotworowego dodają bolesne objawy skutków ubocznych samej terapii przeciwnowotworowej:

  • ból podczas gojenia po operacji;
  • skurcze i skurcze;
  • owrzodzenie błon śluzowych;
  • bóle stawów i mięśni;
  • zapalenie skóry, zapalenie skóry.

Współcześni lekarze stosują coraz dokładniej dozowaną radioterapię, coraz dokładniejsze leki celowane i mniej traumatyczne zabiegi chirurgiczne, aby zmniejszyć częstotliwość i nasilenie takich nieprzyjemnych skutków ubocznych. Dziś w klinice wykonujemy na przykład znacznie więcej zabiegów chirurgicznych metodami endoskopowymi i laparoskopowymi - poprzez cienkie nakłucia lub bardzo małe (1-1,5 cm) nacięcia w skórze. Wszystkie metody sprowadzają się do tego samego: przedłużyć normalne życie pacjenta.

Ile bólu w punktach?

Aby wybrać odpowiednią analgezję, lekarz musi zrozumieć, jak bolesna jest dana osoba, starać się dokładnie zrozumieć, gdzie boli i jak długo. Od tego zależy wyznaczenie recepty na lek przeciwbólowy. Oprócz wyjaśnienia pytań dotyczących charakteru i lokalizacji bólu, lekarz musi ocenić jego intensywność.

Na całym świecie stosuje się do tego skale NOS (numerologiczna skala stopniowa) i VAS (wizualna skala analogowa) lub warianty hybrydowe w zależności od wieku i stanu pacjenta. Standardowe pytania mogą być trudne dla bardzo małych dzieci i osób w podeszłym wieku, a także dla pacjentów z zaburzeniami poznawczymi. Czasami trzeba z nimi pracować tylko nad zachowaniem i wyrazem twarzy..


Skala oceny bólu od 0 (nic nie boli) do 10 (nieznośnie bolesne)

Jednocześnie ważne jest, aby uzyskać jak najwięcej dodatkowych informacji: jeśli pacjent uważa, że ​​tolerowanie jest godnym zajęciem, a narzekanie nie jest warte, lub okazuje się, że pacjent miał okresy znęcania się i uzależnienia, może to zmienić terapię zespołu bólowego.

Poruszyliśmy już temat pracy ze stanem psychicznym pacjenta i jeszcze raz go poruszymy - ważne jest, aby o tym pamiętać zarówno lekarze, jak i krewni pacjenta. WHO wprowadziła nawet specjalną koncepcję: całkowity ból. Obejmuje nie tylko bodźce fizyczne, ale także emocjonalne i społeczne negatywne aspekty życia pacjenta..


Ból chorego na raka jest znacznie głębszy i bardziej złożony, niż się wydaje z zewnątrz. Terapia bólu to przypadek, w którym lekarz powinien zwrócić szczególną uwagę na subiektywne oceny pacjenta.

Biorąc pod uwagę tak wieloskładnikową pulę przyczyn nasilania się bólu, światowa społeczność medyczna dostrzega najskuteczniejszy pomysł terapii „multimodalnej” - gdy oprócz farmakoterapii wykorzystuje się aktywność fizyczną stosownie do siły pacjenta, technik relaksacyjnych i psychoterapii. Wszystko to stwarza warunki, w których ból przestaje zajmować centralne miejsce w życiu pacjenta, ustępując miejsca ważniejszym i ciekawszym obszarom..

Jak leczy się ból nowotworowy lub dokąd prowadzi drabina przeciwbólowa

Prawdopodobnie każdy lekarz uważa, że ​​leki, które okazały się najskuteczniejsze w jego osobistym praktycznym doświadczeniu, są bardziej poprawne i skuteczne. Ale każdy onkolog, próbując powstrzymać zespół bólowy, powinien pamiętać o zaleceniach WHO dotyczących leczenia bólu nowotworowego..

Rekomendacje te zostały zbudowane w formie trzystopniowej „drabiny” jeszcze w 1986 roku i od tego czasu podstawowe postulaty pozostają niezmienione..


Pierwszy etap. W przypadku łagodnego bólu należy rozpocząć od nie narkotycznych leków przeciwbólowych i niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ / NLPZ). Są to zwykłe OTC paracetamol, ibuprofen, aspiryna itp. W przypadku bólu mięśni i stawów przepisuje się diklofenak i inne.


Schemat działania NLPZ - blokują enzym cyklooksygenazę, zmniejszając syntezę prostaglandyn, tym samym zmniejszając wrażliwość receptorów bólu.

Takie leki nie powodują uzależnienia i uzależnienia, ale w dużej dawce mogą uszkodzić przewód żołądkowo-jelitowy, dlatego dawki nie można zwiększać w nieskończoność i niekontrolowanie, aby nie komplikować sytuacji krwawieniem z żołądka..

Drugi etap. Ponadto, jeśli ból nasila się, przepisuje się kodeinę i tramadol. To są „lekkie” opiaty. Działają dzięki temu, że przyczepiają się do receptorów opioidowych ośrodkowego układu nerwowego i zastępują tam endorfiny.

Endorfiny są neuroprzekaźnikami, których jedną z funkcji jest hamowanie przekazywania słabych impulsów bólowych z rdzenia kręgowego do mózgu. Dzięki temu nie płaczemy z bólu za każdym razem, gdy kładziemy łokcie na stole lub skaczemy z wysokości pół metra. Ale przy intensywnym bólu produkcja endorfin spada. Uwalniane są receptory opioidowe, impulsy nerwowe nie są hamowane, osoba odczuwa ból.


Tak zwykle zachowuje się hamujący neuron interkalarny - uwalnia endorfiny, które blokują nadchodzący impuls nerwowy, dzięki czemu mózg „nie zwraca uwagi”

Tramadol przyjmuje się razem z analginą, paracetamolem i innymi lekami pierwszego etapu - działanie jest złożone: jednoczesne działanie na ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy.

Ważne jest, aby tramadol, mimo że jest opiatem, należał do nienarkotycznych leków przeciwbólowych. Pacjentowi jest to łatwiejsze i nie musi się obawiać potencjalnego uzależnienia.

Trzeci krok. Lekarz i jego pacjent znajdują się na tym etapie, gdy słabe opiaty już przestały mu pomagać. W grę wchodzą silne opiaty, z których głównym jest morfina. Silne opiaty wiążą się z receptorami opioidowymi znacznie bardziej niezawodnie niż słabe, a zatem działają silniej. Jednak efekt ten jest drogi: te leki mogą już uzależniać - ale tylko wtedy, gdy są stosowane nieprawidłowo i niekontrolowanie.

Dlatego stopniowo zaczynają wspinać się na trzeci stopień. Przepisuj buprenorfinę lub fentanyl, których skuteczność wynosi 50% i 75% w stosunku do morfiny - i są podawane ściśle według harmonogramu, zaczynając od minimalnej dawki. Pod nadzorem lekarza, z zastrzeżeniem zalecanych dawek i częstotliwości podawania, przy stopniowym wzroście „mocy” prawdopodobieństwo wystąpienia patologicznego uzależnienia jest niezwykle małe.

Ważne jest, aby na każdym etapie można było zastosować tzw. Adiuwant, czyli terapię pomocniczą. Leki wspomagające same nie łagodzą bólu, ale w połączeniu z głównymi lekami przeciwbólowymi albo wzmacniają ich działanie, albo neutralizują skutki uboczne. Do tej grupy należą leki przeciwdepresyjne, kortykosteroidy, leki przeciwwymiotne i przeciwdrgawkowe, leki przeciwhistaminowe itp..

Dlaczego tak ważne jest przestrzeganie wytycznych i zasad WHO?

W ten sposób WHO podaje podstawowe zasady i zalecenia dotyczące płynnego przechodzenia od etapu do etapu, co pomaga uniknąć ślepej uliczki w terapii - gdy ból nasila się i nie ma już możliwości radzenia sobie z nim..

Dzieje się tak, jeśli onkolog przepisuje leki opioidowe z wyprzedzeniem lub w dawce wyższej niż to konieczne. Jeśli przeskoczysz z ketorolu na promedol (jak niestety robią niektórzy lekarze - niektórzy z powodu braku doświadczenia, inni z powodu braku niezbędnych leków), to początkowo efekt może przerosnąć oczekiwania. Ale potem okazuje się, że ból będzie wymagał szybszego zwiększenia dawki niż zalecany przez bezpieczny schemat. Kroki zakończą się, zanim wykonasz wymaganą liczbę kroków. W takim przypadku sam lekarz usuwa środki leczenia.

Od strony pacjenta najważniejsze jest ogromne! - błędem jest „wytrwać do końca”. Jest to szczególnie widoczne u rosyjskich pacjentów. Kiedy ludzie przyjeżdżają do nas na leczenie, na przykład z krajów bałtyckich, nie mają już tego zbędnego partyzanckiego „heroizmu”.

I dobrze jest od razu powiedzieć lekarzowi o bólu. Ponieważ w leczeniu zespołu bólowego istnieje jeden nieprzyjemny paradoks: im dłużej znosisz, tym trudniej jest pozbyć się bólu. Faktem jest, że długotrwały, długi ból oznacza długotrwałe i trwałe pobudzenie tych samych przewodzących ścieżek nerwowych. Socjogenne komórki nerwowe, powiedzmy, „przyzwyczajają się” do przewodzenia impulsów bólowych i następuje ich uczulenie - wzrost wrażliwości. W przyszłości łatwo reagują bolesną reakcją nawet na słabe i nieszkodliwe wpływy. Taki ból staje się znacznie trudniejszy do zniesienia.

Co oprócz zastrzyków?

Ściśle mówiąc, tylko zastrzyki, czyli zastrzyki, których starają się nie stosować we współczesnym znieczuleniu. Wybór najbardziej bolesnej metody podawania w celu złagodzenia bólu jest jakoś nielogiczny.

Dlatego coraz popularniejsza staje się obecnie transdermalna metoda podawania - w postaci plastrów.

W przeciwieństwie do zastrzyków jest to tak wygodne, jak to tylko możliwe dla pacjenta. Ma oczywiście swoje ograniczenia - temperatury ciała, ilości tkanki tłuszczowej podskórnej, ale w większości przypadków jest dobra:

  • lek (zwykle fentanyl) jest uwalniany stopniowo, przez 72 godziny;
  • nie wymaga monitorowania czasu przyjmowania tabletek ani podawania leków
  • wyklucza przedawkowanie (jest to ważne w przypadku narkotycznego leku przeciwbólowego).

Plaster Fentanyl - silny, bezpieczny i komfortowy środek przeciwbólowy

Leki blokujące nerwy i splotów autonomicznych. Środek znieczulający, lek „zamrażający”, wstrzykuje się bezpośrednio do miejsca projekcji nerwu, przez który przenoszony jest ból z narządu dotkniętego rakiem. W zależności od rodzaju leku przeciwbólowego i nozologii (rodzaj guza) odbywa się to z różną częstotliwością - od raz w tygodniu do raz na 6 miesięcy. Metoda jest szeroko rozpowszechniona, ponieważ prawie nie ma przeciwwskazań.

Znieczulenie podpajęczynówkowe. Lek (morfina, fentanyl) wstrzykuje się do kanału kręgowego, w którym leży rdzeń kręgowy. Poprzez płyn mózgowo-rdzeniowy i krew, lek dostaje się do mózgu i „wyłącza” wrażliwość, mięśnie rozluźniają się. Metoda stosowana przy bardzo ostrym i intensywnym bólu.

Znieczulenie zewnątrzoponowe. Tak, dotyczy to nie tylko kobiet w ciąży. Te same leki, co w przypadku znieczulenia podpajęczynówkowego, wstrzykuje się do jamy między oponą twardą a ścianami kanału kręgowego. Znieczulenie zewnątrzoponowe stosuje się na późniejszych etapach, przy przerzutowych zmianach kostnych, gdy ból nie ustępuje zastrzykami i lekami doustnymi.

Chemioterapia paliatywna, terapia celowana i radioterapia. Nie jest używany do zniszczenia guza, ale po prostu do jego zmniejszenia, aby uwolnić zaciśnięte węzły nerwowe, które powodują ból..

Metody neurochirurgiczne. Neurochirurg przecina korzenie nerwów rdzeniowych lub czaszkowych. Nie prowadzi to do utraty aktywności ruchowej (choć może wymagać rehabilitacji), ale mózg pozbawiony jest możliwości odbierania sygnałów bólowych na tej drodze.

Ablacja częstotliwością radiową (RFA). W naszym pierwszym poście dotyczącym medycyny paliatywnej załączyliśmy film o tym, jak ta metoda pomogła pacjentce pozbyć się bólu w ostatnim stadium raka. Następnie zastosowano RFA w celu zniszczenia przerzutów, które naciskały na korzenie nerwowe rdzenia kręgowego..

W przypadkach, gdy niemożliwe jest zniszczenie przerzutów lub samego guza, RFA można wykorzystać do zniszczenia przewodzących ścieżek nerwowych. Jest podobnie jak w poprzedniej wersji, tylko chirurg nie operuje skalpelem, a specjalną igłą podgrzewaną wibracjami o częstotliwości radiowej do wysokiej temperatury.

Neuroliza metodą endosonografii. Neuroliza to zniszczenie ścieżki nerwowej, która przewodzi ból za pomocą specjalnych roztworów chemicznych. Pod kontrolą USG endoskop doprowadzany jest przez przewód pokarmowy dokładnie do splotu trzewnego (słonecznego) i część włókien nerwowych ulega zniszczeniu. Efekt przeciwbólowy zabiegu występuje w 90% przypadków raka żołądka czy np. Trzustki. W rzadkich przypadkach wynik zabiegu jest zapisywany od miesiąca do roku. Wszystko zależy od tempa rozwoju guza. Pomimo tego, że w przypadku stosowania leków przeciwbólowych należałoby je stosować co tydzień.

Wertebroplastyka. Możemy wyjaśnić tę metodę na żywym przykładzie z naszej własnej praktyki. Uszkodzenie kręgosłupa przez przerzuty prowadzi do zniszczenia trzonu kręgu. Struktura kostna kręgu jest zdeformowana, następuje ucisk (ściskanie) korzeni kręgosłupa. Istnieje cydr uciskowy korzeniowy, któremu towarzyszy silny ból. Wertebroplastyka wzmacnia ciało dotkniętego kręgu, dzięki czemu przestaje on naciskać na korzenie nerwowe.

Operacja jest małoinwazyjna, wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym i pod kontrolą tomografii komputerowej. Specjalną igłę kaniulową wprowadza się do trzonu kręgu, a wysokość kręgu przywraca się za pomocą specjalnych narzędzi. Do jamy kręgowej wstrzykuje się cement kostny. Wynik interwencji jest również monitorowany za pomocą badania CT. W 98% przypadków wertebroplastyka usuwa ból bezpośrednio po zakończeniu operacji. Okres rehabilitacji jest minimalny, po kilku godzinach pacjent może przyjąć pozycję wyprostowaną.

Tak więc dzisiaj dobry onkolog ma wiele możliwości, aby pomóc pacjentowi z bólem. Jesteśmy przekonani, że niezależnie od stadium zaawansowania raka, człowiek może jak najdłużej prowadzić normalną jakość życia, bez ograniczeń i cierpienia..

Głównym problemem jest niedoskonałość systemu

Problem niedostatecznego zaopatrzenia pacjentów z ciężkimi diagnozami w silne leki przeciwbólowe jest jednym z najpoważniejszych, przepraszam, bolesnych problemów w szczególności w rosyjskiej onkologii i ogólnie medycynie paliatywnej..

Tak, powiesz, że w naszej prywatnej klinice wszystkie te procesy są dobrze ugruntowane, pacjenci i ich bliscy nie muszą spędzać tygodni na próbach „wybicia” niezbędnej pieczęci z recepty od lekarza, a następnie wygrać darmowe opakowanie leku z apteki. Ale nasi lekarze od wielu lat pracują w szpitalach publicznych, co tydzień przyjmujemy pacjentów, którzy właśnie stamtąd przyjechali, więc powaga sytuacji jest dla nas jasna.

Po samobójstwie kontradmirała Apanasenko w 2014 r. Zaczęły się pewne postępy, ale nie wszystko jest tak różowe, jak obiecywano.

Leki z grupy narkotycznych leków przeciwbólowych (a pamiętamy, że pomagają tylko w 3 krokach) wielu lekarzy po prostu nie chce ich przepisywać - bo się boją. Wszyscy pamiętają głośny przypadek Alevtiny Khorinyak. Została w pełni uniewinniona, ale wielu obawia się również ścigania za rzekomy „nielegalny handel”.

Pacjenci z kolei boją się brać tramadol, uważając go za coś podobnego do heroiny. Mamy nadzieję, że część artykułu, w której wyjaśniamy „drabinę” WHO, nieco uprościła te informacje w umysłach obywateli.

Aby strach, a tym samym potencjalny niepotrzebny ból nie został pominięty, wyjaśnijmy, jaka procedura jest konieczna, aby uzyskać środek odurzający.

Kto wypisuje receptę?

  • onkolog,
  • lokalny terapeuta,
  • lekarza dowolnej specjalności, który został przeszkolony do pracy z substancjami odurzającymi i psychotropowymi.

Jak długo działa recepta?

15 dni. Wystarczająco na każde „wakacje”. Ale jeśli jest pilnie potrzebny, może zostać zwolniony na wakacje lub w weekend..

Czy muszę przekazać ampułki??

Nie. Zgodnie z prawem nikt nie ma prawa żądać od pacjenta lub jego bliskich przekazania zużytych ampułek, plastrów i opakowań po narkotycznych środkach przeciwbólowych.

Czy krewny może otrzymać receptę i lekarstwa w imieniu pacjenta?

  • Aby wypisać receptę, lekarz musi wykonać badanie fizykalne. Ale jeśli pacjent nie może dostać się do szpitala, ma prawo wezwać lekarza w domu..
  • Nadal będziesz musiał wysłać kogoś bliskiego do kliniki po pieczęć - wymagana jest pieczęć placówki medycznej na recepcie.
  • Zarówno sam pacjent, jak i jego upoważniony przedstawiciel (z paszportem i kopią paszportu pacjenta) mogą odebrać lek w specjalnie wyznaczonej aptece

Co zrobić, jeśli masz trudności z otrzymaniem leków przeciwbólowych?

  • Zadzwoń na infolinię Ministerstwa Zdrowia: 8-800-200-03-89,
  • Roszdravnadzor: 8-800-500-18-35,
  • Do firmy ubezpieczeniowej, która wystawiła Twoją obowiązkową polisę ubezpieczeniową.

Podsumowując, chciałbym jakoś podsumować wszystko, co zostało powiedziane na ten trudny temat:

  1. Bólu nie można tolerować! Nie trzeba bać się słów „narkotyczne leki przeciwbólowe”, przy rozsądnym podejściu i zaleceniach kompetentnego lekarza pacjent nie naraża się na uzależnienie. Zgodnie z pismami informacyjnymi Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej wszyscy pacjenci powinni zostać znieczuleni.
  2. Nowoczesne środki przeciwbólowe w połączeniu z lekami wspomagającymi dają lekarzowi wiele możliwości skutecznego łagodzenia bólu. Potwierdza to poważny bagaż doświadczeń „Medycyny 24/7”: nawet na ostatnich etapach procesu onkologicznego, nawet u pacjentów nieuleczalnych, prawie zawsze istnieje możliwość, aby osoba była wolna od przytomności i normalnej jakości życia bez cierpienia.
  3. W ciągu ostatnich 4 lat procedura pozyskiwania leków dla pacjentów została nieco uproszczona, chociaż dla samych budżetowych placówek medycznych wszystko jest nadal niezwykle biurokratyczne. Zniesiono FSKN, co również ułatwiło życie lekarzom. Tak, przed nami dużo pracy. Na przykład, aby ostatecznie stworzyć ujednolicony rejestr pacjentów potrzebujących narkotycznych leków przeciwbólowych, o którym mówi się od 2015 roku. Ale w Rosji pojawiają się zmiany w kierunku ułatwienia procedury uzyskiwania leków przeciwbólowych na receptę..

Niech nic cię nie skrzywdzi przez bardzo, bardzo długi czas!