Choroba Waldenstroma

Proces nowotworowy w szpiku kostnym to choroba Waldenstroma. Nowotwór może składać się z białych krwinek (zwanych leukocytami) lub komórek plazmatycznych (dojrzałych limfocytów wytwarzających immunoglobuliny M) z prawidłowymi limfocytami. Komórki nowotworowe wytwarzają te same immunoglobuliny.

Choroba jest podobna do przewlekłej białaczki limfocytowej, która składa się z dojrzałych limfocytów, ale makroglobulinemia Waldenstroma różni się tym, że w tym stanie wytwarzane jest dużo białka. Białko sprawia, że ​​krew staje się lepka, co prowadzi do tworzenia się skrzepów (skrzepów krwi), w przyszłości stan jest obarczony zakrzepicą - patologią, w której światło naczynia zostaje zatkane. Inną możliwą komplikacją jest krwawienie, które jest nie mniej niebezpieczne.

Przyczyny rozwoju patologii

Głównym powodem, dla którego zaczyna się rozwijać makroglobulinemia Waldenstroma, lekarze nie mogą jeszcze zidentyfikować. Istnieją tylko założenia teoretyczne, a głównym z nich jest wirusowo-genetyczny charakter choroby. Zgodnie z tą teorią do organizmu człowieka wprowadzany jest specjalny rodzaj wirusów i wraz ze spadkiem odporności przenika do komórek szpiku kostnego, wywołując ich szybki podział. Jedyne, co lekarze nie mają wątpliwości, to genetyczna predyspozycja do patologii - choroba Waldenstroma występuje w niektórych rodzinach iu osób z uszkodzoną strukturą chromosomów.

Istnieje szereg czynników, dzięki którym choroba może rozwinąć się u osób do niej predysponowanych:

  • fizyczne - choroba wywoływana jest promieniowaniem rentgenowskim (z powodu naruszenia zasad bezpieczeństwa w elektrowni jądrowej oraz podczas napromieniania guzów nowotworowych), promieniowaniem jonizującym;
  • chemikalia - substancje, które mogą przedostać się do organizmu przez skórę, powietrze, wraz z żywnością od pracowników przemysłu farb i lakierów oraz innych niebezpiecznych branż. Czynniki chemiczne obejmują przyjmowanie określonych rodzajów leków - niektórych leków przeciwbakteryjnych, soli złota itp.;
  • biologiczne - infekcje jelitowe, wirusy, zabiegi chirurgiczne, gruźlica, długotrwałe narażenie na sytuacje stresowe.

Im szybciej makroglobulinemia Waldenstroma i jakakolwiek inna patologia zostanie wykryta, tym większe jest prawdopodobieństwo wyleczenia, aby zminimalizować ryzyko skomplikowanego przebiegu. Przy pierwszych objawach należy skontaktować się z terapeutą lub od razu do hematologa, który zajmuje się tego typu patologią.

Obraz kliniczny makroglobulinemii Waldenstroma

Lekarze łączą dużą liczbę objawów patologii w kilka zespołów, co upraszcza opis obrazu klinicznego. Tak więc objawy makroglobulinemii Waldenstroma mają następujący charakter:

  1. są pospolite:
  • nadmierne pocenie;
  • słaby stan;
  • zwiększone zmęczenie;
  • tracić na wadze;
  • ból stawu;
  • temperatura podgorączkowa;
  1. zespół hiperplastyczny:
  • wzrost wielkości węzłów chłonnych;
  • powiększenie śledziony powodujące ciężkość pod żebrami po lewej stronie;
  • wzrost wielkości wątroby, powodujący ciężkość pod żebrami po prawej stronie;
  1. zespół krwotoczny:
  • krwotok i krwawienie. Może to być główny, a czasem jedyny objaw makroglobulinemii. Ten stan jest związany ze słabą adhezją płytek krwi na tle wzrostu białka we krwi;
  1. zespół wysokiej lepkości:
  • letarg aż do omdlenia;
  • stan letargiczny;
  • ograniczona ruchomość kończyn;
  1. paraamyloidoza:
  • język zwiększa się i traci mobilność;
  • tachykardia, nieprawidłowe działanie mięśnia sercowego;
  • stawy są mniej ruchliwe;
  • ból pojawia się w różnych częściach ciała, wywołany uszkodzonymi nerwami.

Diagnostyka

Aby wyjaśnić taką diagnozę, będziesz musiał przejść więcej niż jedno badanie. Na początek hematolog dowie się, jak dawno temu zaczęły się pojawiać wspomniane powyżej objawy, jeśli są jakieś inne objawy. Po drodze lekarza interesuje opinia pacjenta na temat tego, z czym wszystkie te objawy są związane..

Po wysłuchaniu skarg lekarz zbiera wywiad - wyjaśnia obecność przewlekłych i dziedzicznych dolegliwości, złych nawyków, a także dowiaduje się, jakie leki przyjmuje pacjent, czy nie miał kontaktu z substancjami toksycznymi. Po wypełnieniu ankiety lekarz przystępuje do badania przedmiotowego - ocenia kolor skóry: zwykle widać jej bladość lub obecność krwotoków. Badanie palpacyjne pozwala zidentyfikować powiększone węzły chłonne. Pukając, można wykryć powiększoną wątrobę i śledzionę. Ciśnienie krwi jest zwykle niskie, a puls szybki.

Wymagane jest ogólne badanie krwi. Może wykazywać zmniejszoną liczbę czerwonych krwinek i spadek hemoglobiny. Liczba leukocytów jest normalna lub nieco niższa. Jeśli chodzi o płytki krwi, zwykle ich liczba również nie osiąga normy, ale ESR znacznie wzrasta.

Oprócz ogólnych potrzebna będzie również analiza biochemiczna. W takim przypadku asystenci laboratoryjni ustalają poziom cholesterolu we krwi, cukru, kreatyniny, mocznika, elektrolitów. Przy opisanej patologii zwykle zwiększa się poziom kreatyniny i wapnia..
Kolejnym obowiązkowym testem jest analiza moczu. Badany materiał może zawierać wiele białych krwinek i mikroorganizmów, jeśli występuje infekcja układu moczowego lub nerek. Makroglobulinemii Waldenstroma nie towarzyszy obecność białka w moczu, ponieważ wytwarzane białko jest stosunkowo duże i po prostu nie może przenikać do moczu.

Badanie ilości białka całkowitego i jego konkretnego składu przeprowadza się metodą elektroforezy. Istota metody sprowadza się do rozdzielenia białka na składniki pod wpływem prądu. Zgodnie z wynikami analizy można wykryć wzrost liczby białka we krwi, a raczej jedna z jego odmian znacznie przeważy. Z reguły ten rodzaj białka jest typowy dla procesów nowotworowych..

Nakłucie szpiku kostnego wykonuje się w celu oceny pracy układu krwiotwórczego, określenia indywidualnego charakteru guza. Od strony technicznej zabieg sprowadza się do przekłucia kości, a następnie ekstrakcji zawartości. Zwykle nakłucie pobiera się z mostka - kości z przodu klatki piersiowej, do których przymocowane są żebra.

Ultradźwięki to informacyjna i bezbolesna wersja badania sprzętu, dzięki której lekarz widzi szczegóły, które są w tym przypadku istotne - ważne jest, aby sprawdzić stan wątroby, śledziony itp..

Trepanobiopsja polega na zastosowaniu specjalnego urządzenia, które pobiera do analizy fragment szpiku wraz z kością i okostną. Zwykle do analizy pobiera się fragment miednicy. Ta procedura diagnostyczna dokładnie ocenia szpik kostny, a raczej jego stan. Na przykład makroglobulinemia Waldenstroma objawia się dużą liczbą podobnych dojrzałych limfocytów, hamowaniem hematopoezy.

RTG szkieletu daje wyobrażenie o lokalizacji guzów. Dokładniejsze informacje można uzyskać za pomocą SCT - spiralnej tomografii komputerowej, kiedy wykonuje się serię zdjęć rentgenowskich, a następnie dane są łączone w obraz wolumetryczny. Najdokładniejszą opcją badawczą będzie MRI - bezpieczna procedura, w której lekarz otrzymuje najdokładniejszy obraz narządów i struktur..

Należy wykonać EKG, aby określić częstość akcji serca, aby zidentyfikować nieprawidłowości w odżywianiu serca.

Wykonuje się biopsję w celu wykrycia złogów białka wytwarzanego przez komórki nowotworowe. Do biopsji pobierany jest fragment biomateriału pacjenta. Może to być skóra, mięsień, błona śluzowa jamy ustnej, fragment odbytnicy itp..

Wymienione metody badań diagnostycznych można przepisać w różnych kombinacjach w zależności od obrazu choroby, wieku i stanu pacjenta. Podczas diagnozowania makroglobulinemii niemożliwe jest przeprowadzenie badania z użyciem środka kontrastowego, ponieważ obecność w nim jodu może łączyć się z immunoglobuliną nowotworową w nierozpuszczalny związek, który uszkodzi nerki.

Na podstawie szeregu środków diagnostycznych lekarz będzie miał wystarczające informacje, aby rozróżnić chorobę Waldenstroma i wybrać odpowiednie leczenie. Zasadniczo możesz podejrzewać chorobę na podstawie dwóch głównych czynników:

  • Obecność dużej liczby limfocytów w próbce szpiku kostnego. Mogą to być zarówno krwinki białe, jak i komórki plazmatyczne zdolne do wytwarzania immunoglobulin - białek zaangażowanych w układ odpornościowy..
  • Obecność immunoglobuliny M w badaniu krwi - specjalnego rodzaju białka, które bierze udział w ochronie organizmu przed wrogimi mikroorganizmami.

Leczenie makroglobulinemii

Jeśli choroba właśnie zaczęła się rozwijać, na początku nie zaleca się specjalnego leczenia, wystarczy taktyka wyczekująca. Jego istota sprowadza się do obserwacji aptekarskiej. Jeśli guz zacznie się powiększać, możemy porozmawiać o wyborze metody leczenia. Poniżej znajdują się podstawowe opcje, wśród których lekarz będzie musiał się skupić na jednej. Wybór nie jest przypadkowy, ale w sposób wyważony i odpowiedzialny, biorąc pod uwagę wiele czynników. Tak więc metody działania w przypadku guza są następujące:

  • Przeszczep szpiku kostnego. Jest to jedyna ze wszystkich możliwych opcji, kiedy możesz odzyskać zdrowie. W przypadku tej patologii przeszczep jest rzadko wykonywany, ponieważ ta opcja może powodować poważne komplikacje u osób starszych. W tej chwili opracowywane są nowe metody przeszczepów, w których wszystkie możliwe powikłania są zminimalizowane;
  • chemoterapia. Istota metody polega na przyjmowaniu leków, które mogą zniszczyć komórki nowotworowe. Chemioterapia ma na celu szybkie uwolnienie organizmu z komórek nowotworowych dzięki działaniu specjalnych leków (cytostatyków) w indywidualnie dobranej dawce;
  • technika pozaustrojowa. Polega na oczyszczeniu krwi z zewnątrz organizmu dzięki specjalnemu sprzętowi. Przeprowadzane są zabiegi hemodializy, hemosorpcji, plazmaferezy - pomoże to uwolnić organizm z białka, zmniejszyć ryzyko krwawienia i zmniejszyć prawdopodobieństwo śpiączki. Śpiączka paraproteinemiczna występuje, gdy białko blokuje światło naczynia dostarczającego krew do mózgu;
  • transfuzja erytrocytów, które są izolowane z krwi dawców. Masa erytrocytów jest potrzebna, jeśli u pacjenta wystąpi niedokrwistość, ponieważ guz w szpiku kostnym zapobiega tworzeniu się czerwonych krwinek. Transfuzja jest wskazana, gdy życie pacjenta jest zagrożone. Istnieją 2 stany zagrażające życiu - pierwszy to śpiączka anemiczna (z powodu gwałtownego spadku czerwonych krwinek normalna objętość tlenu nie dostaje się do mózgu), druga to ciężka niedokrwistość, gdy poziom hemoglobiny spada poniżej 70 g / l.

Oprócz wymienionych metod leczenia pacjentowi przepisuje się terapię ruchową, biorąc pod uwagę indywidualne zalecenia dotyczące częstotliwości i objętości aktywności fizycznej..

Komplikacje

W chorobie Waldenstroma, podobnie jak w przypadku innych chorób, jeśli nie zostaną podjęte żadne działania, stan pogorszy się do krytycznego. Dlatego trzeba w porę reagować na zmiany we własnym ciele i kontaktować się ze specjalistami w tej dziedzinie. Ze względu na opisywaną chorobę u pacjenta mogą wkrótce lub z opóźnieniem wystąpić powikłania:

  • przystąpienie infekcji nerek, dróg oddechowych, układu moczowego itp.;
  • zwiększone krwawienie;
  • niedokrwistość spowodowana zmniejszeniem liczby czerwonych krwinek transportujących tlen;
  • śpiączka paraproteinemiczna, o której wspomniano wcześniej.

Rokowanie w chorobie Waldenstroma jest niekorzystne - przeważnie oczekiwana długość życia wynosi około 7 lat, a następnie podlega pomocy medycznej, przestrzeganiu zaleceń i szeregu procedur pomocniczych. Jeśli chodzi o zapobieganie, nie ma specjalnych środków. Ogólnie rzecz biorąc, ogólne zalecenia dotyczące utrzymania własnego zdrowia na wysokości mogą nieznacznie zmniejszyć ryzyko wystąpienia tej i innych chorób..

Choroba Waldenstroma: co to jest i jak ją leczyć

Co to jest makroglobulinemia Waldenstroma?

Makroglobulinemia - choroba limfocytów B.

Złośliwa choroba układu krwiotwórczego prowadzi do tego, że komórki dotknięte procesem patologicznym (limfocyty B) zaczynają wytwarzać duże ilości tego samego typu immunoglobuliny, co zaburza prawidłowe funkcjonowanie układu odpornościowego. Na początku rozwoju choroba jest praktycznie nie do odróżnienia od trwałej białaczki limfocytowej. Różnice przejawiają się aktywnie, gdy proces patologiczny jest wystarczająco rozwinięty, gdy określone białko zaczyna być wytwarzane w dużych ilościach, znacznie zwiększając wskaźnik lepkości krwi..

Przyczyny choroby

Poważne infekcje wirusowe mogą być czynnikiem predysponującym

Ponieważ choroba występuje rzadko, nie ma wystarczających danych, które czynniki wewnętrzne lub zewnętrzne prowokują jej rozwój. Jednocześnie lekarze sugerują, że patologia jest dziedziczna i jest bardziej prawdopodobna, jeśli dana osoba nadużywa alkoholu i pali. Do pewnego stopnia możliwość pojawienia się choroby wzrasta na tle ciężkich zmian wirusowych..

Niektórzy lekarze uważają, że częsta ekspozycja na promieniowanie rentgenowskie przyczynia się do pojawienia się choroby; przebywać w obszarze o zwiększonym napromieniowaniu; praca, w której musisz regularnie kontaktować się z toksynami chemicznymi; długotrwałe niekontrolowane przyjmowanie silnych antybiotyków. U niektórych pacjentów patologia debiutuje na tle gruźlicy lub po operacji.

Patologia może rozwijać się niezależnie lub w połączeniu z chłoniakami złośliwymi. Możliwe jest również połączenie choroby z wewnętrznymi procesami zapalnymi i procesami nowotworowymi..

Objawy i oznaki makroglobulinemii Waldenstroma

Nieswoisty objaw - ból w dolnej części brzucha

Na początku choroby, gdy jej objawy kliniczne nie są jeszcze obecne, u pacjenta rozwija się osłabienie, następuje utrata masy ciała i występuje stałe ogólne złe samopoczucie. Wraz z postępem choroby zaczyna się powiększanie węzłów chłonnych. Ponadto w procesie złośliwym biorą udział narządy wewnętrzne i kości. Pacjent rozwija ciężkie objawy choroby:

  • zauważalny spadek ostrości wzroku;
  • krwotoki skórne, które pojawiają się regularnie bez wyraźnego powodu;
  • krwawienie z błony śluzowej;
  • ostry ból brzucha spowodowany krwawieniem z jelit;
  • pogorszenie krzepliwości krwi z powodu naruszenia procesu adhezji płytek krwi na tle ogólnego wzrostu jej lepkości;
  • stały lub epizodyczny wzrost temperatury do 37,3-37,5 stopnia;
  • nadmierne pocenie;
  • bóle głowy;
  • skłonność do patologii zakaźnych;
  • ból stawu;
  • naruszenie mikrokrążenia krwi;
  • nabycie przez skórę ciemnoczerwonego odcienia;
  • epizodyczna utrata słuchu z dalszym powrotem do zdrowia bez leczenia.

Jeśli pacjent ma krwotoki w oczach, rokowanie staje się niekorzystne z powodu szczególnej złośliwości patologii.

Diagnostyka

Zmiany laboratoryjne wskazują na chorobę

Diagnoza opiera się przede wszystkim na wynikach testów, które ujawniają charakterystyczne zaburzenie związane z białkami serwatkowymi. Wyjaśnia również diagnozę obecności zmian w szpiku kostnym i krwi.

Leczenie makroglobulinemii Waldenstroma

Gdy patologia jest w początkowej fazie i nie obserwuje się jej progresji, wymagane jest jedynie stałe monitorowanie stanu pacjenta. Jeśli się nie pogorszy, terapia nie zostanie przeprowadzona. Gdy dochodzi do powiększenia węzłów chłonnych i istnieje ryzyko nadmiernej lepkości krwi, wykonuje się leczenie cytostatykami. W trakcie terapii w większości przypadków następuje poprawa i normalizacja wielkości węzłów chłonnych. Część pacjentów dzięki zabiegowi pozostaje w zadowalającym stanie przez wiele lat. W niektórych przypadkach pacjenci wymagają regularnych transfuzji krwi..

Powikłania choroby

Chorobę komplikują infekcje dróg moczowych

Komplikacje rozwijają się szczególnie aktywnie w przypadku braku terapii lub jeśli jest przeprowadzana nieprawidłowo. Główne powikłania choroby to:

  • zakaźne zmiany układu moczowego;
  • znaczna utrata krwi na tle krwawienia z błon śluzowych;
  • ciężka niedokrwistość;
  • śpiączka paraproteinemiczna.

Ponadto z powodu naruszenia mikrokrążenia krwi u pacjentów powstają ogniska martwicy.

Prognozy i zapobieganie

Prognozy dotyczące patologii są niekorzystne. Nawet przy terapii średnia długość życia nie przekracza 10-12 lat. Zapobieganie chorobie nie zostało opracowane ze względu na brak wiedzy o samej chorobie i brak dokładnie zidentyfikowanych czynników wywołujących chorobę.

Makroglobulinemia Waldenstroma

Makroglobulinemia Waldenstroma to chłoniak limfoplazmacytyczny z komórek B, w którym do krwi wydzielane są duże ilości monoklonalnej immunoglobuliny M (IgM). Obraz kliniczny jest niezwykle zróżnicowany, w tym świąd, zespół nadlepkości krwi, zespół hiperplastyczny. Decydujące znaczenie w diagnostyce makroglobulinemii ma wykrycie monoklonalnych IgM w osoczu oraz badanie histologiczne punktowego szpiku kostnego. Do leczenia stosuje się przeciwciała monoklonalne, kombinacje leków cytostatycznych, glikokortykosteroidy, sesje plazmaferezy.

ICD-10

  • Powody
  • Patogeneza
  • Klasyfikacja
  • Objawy makroglobulinemii Waldenstroma
    • Typowe objawy
    • Zespół wysokiej lepkości (HVS)
  • Komplikacje
  • Diagnostyka
  • Leczenie makroglobulinemii Waldenstroma
    • Leczenie zachowawcze
    • Operacja
    • Leczenie eksperymentalne
  • Prognozy i zapobieganie
  • Ceny zabiegów

Informacje ogólne

Makroglobulinemia Waldenstroma (retikuloza makroglobulinemiczna, białaczka limfoplazmacytyczna) jest złośliwą chorobą hematologiczną z grupy monoklonalnych gammopatii z przeważającym uszkodzeniem szpiku kostnego, która ma stosunkowo korzystne rokowanie. Po raz pierwszy został opisany w 1944 roku przez szwedzkiego lekarza Jana Waldenströma. Patologia jest szeroko rozpowszechniona, częstość występowania waha się od 2 do 5 przypadków na 1000000 osób. Średni wiek debiutu to około 65 lat. Dotyczy to głównie mężczyzn, stosunek w przypadku kobiet wynosi 2: 1.

Powody

Dokładna przyczyna makroglobulinemii Waldenstroma jest nadal nieznana. Sugeruje się rolę defektu w funkcji supresora limfocytów T, wpływ mutagenów chemicznych i narażenie na promieniowanie. Coraz częściej dyskutuje się o etiologicznym znaczeniu przewlekłego utrzymywania się wirusów zapalenia wątroby typu C i HIV. Jednak żadna teoria nie została jeszcze poparta rozstrzygającymi dowodami..

U około połowy pacjentów stwierdzono nieprawidłowości chromosomalne - delecję długiego ramienia chromosomu 6 (del6q21 lub del6q25). Osoby z tą mutacją mają cięższe rokowanie. Somatyczną mutację mieloidalnego czynnika różnicowania (MYD 88L265P) wykryto u 90% pacjentów. Przypadki choroby w obrębie tej samej rodziny są dodatkowym dowodem genetycznej predyspozycji do makroglobulinemii..

Obecnie najbardziej istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju makroglobulinemii Waldenstroma jest historia gammapatii monoklonalnej IgM o nieokreślonym pochodzeniu (MGNZ z wydzielaniem paraproteiny M). Liczne badania wykazały, że u tych osób prawdopodobieństwo wystąpienia mukowiscydozy jest 46 razy większe niż w populacji ogólnej..

Patogeneza

Z nieznanych przyczyn dochodzi do aktywacji onkogenów, prowadzącej do proliferacji limfocytów i komórek plazmatycznych guza, nadprodukcji immunoglobuliny M. Obecność dużej ilości paraproteiny M negatywnie wpływa na właściwości hemoreologiczne krwi - zaburza mikrokrążenie w różnych narządach, pękanie ścian małych naczyń.

W szpiku kostnym komórki nowotworowe rosną i stopniowo zastępują normalne wzrosty krwiotwórcze - pojawia się cytopenia. Naciekanie układu siateczkowo-śródbłonkowego przez limfocyty i komórki plazmatyczne prowadzi do powiększenia wątroby i śledziony oraz uogólnionej limfadenopatii. Kompleksy immunologiczne i amyloid odkładają się w naczyniach skóry właściwej i błonach maziowych.

Klasyfikacja

Choroba charakteryzuje się wieloma wariantami morfologicznymi i klinicznymi. We współczesnej praktyce stosuje się jedną klasyfikację makroglobulinemii Waldenstroma - klasyfikację Mayo Clinic, która obejmuje:

  • Łagodna gammopatia monoklonalna z wydzielaniem IgM.
  • Forma tląca się (bezobjawowa).
  • Postać objawowa.

Pierwsze dwa typy to przedkliniczny etap patologii, wymagają obserwacji przez hematologa w zakresie dynamiki. Interwencja i specyficzne leczenie są konieczne tylko w objawowej postaci choroby.

Objawy makroglobulinemii Waldenstroma

Typowe objawy

Choroba zaczyna się stopniowo, przez długi czas może przebiegać bezobjawowo. Przez kilka miesięcy, a czasem lat, pacjent odczuwa ogólne osłabienie, wzmożone zmęczenie. Następnie łączy się świąd i lekki ból w stawach. Po pewnym czasie pojawiają się objawy B (objawy zatrucia nowotworem, specyficzne dla patologii limfoproliferacyjnych) - gorączka, nocne poty, utrata masy ciała.

Z powodu niedokrwistości skóra i błony śluzowe nabierają bladego odcienia, pojawia się tachykardia i obserwuje się bóle w sercu. Ze względu na powiększenie wątroby i śledziony pacjent odczuwa ciężkość w prawym i lewym podżebrzu. U 5-10% pacjentów rozwija się obwodowa neuropatia czuciowa objawiająca się parestezjami (uczucie mrowienia, pieczenia, pełzania) kończyn dolnych.

Zespół wysokiej lepkości (HVS)

Jednym z najbardziej typowych objawów makroglobulinemii Waldenstroma, który często determinuje rokowanie, jest PWV we krwi. Zespół wykrywa się u 50% pacjentów, ze względu na obecność w surowicy dużej ilości monoklonalnej immunoglobuliny M, która ma wysoką masę cząsteczkową. Najczęstsze objawy PWV obejmują krwawienie, które jest spowodowane spowolnieniem przepływu krwi w mikrokrążeniu i pęknięciem małych naczyń..

Najczęstsze to krwawienia z nosa, dziąseł i odbytu. Krwiaki łatwo tworzą się na uszkodzonych częściach ciała. Możliwe są wybroczyny na skórze. Z powodu niedostatecznego dopływu krwi do mózgu łączą się objawy neurologiczne - pacjenci odczuwają ból głowy, zawroty głowy, niestabilność podczas chodzenia. Wzrok i słuch stopniowo się pogarszają i rozwijają się zaburzenia funkcji poznawczych.

Poważny wpływ na krążenie obwodowe. Typowym występowaniem zespołu Raynauda (zjawiska) jest skurcz naczyń krwionośnych rąk, objawiający się bólem palców i sekwencyjną zmianą koloru skóry (bladość, sinica, przekrwienie). Akocyjanoza i owrzodzenia troficzne na skórze kończyn dolnych są również uważane za objawy zespołu PWS..

Komplikacje

Makroglobulinemia Waldenströma charakteryzuje się dużą liczbą działań niepożądanych. Najbardziej groźnymi powikłaniami, które decydują o rokowaniu, są śpiączka paraproteinemiczna i krwotok mózgowy. Możliwy zawał mięśnia sercowego, udar niedokrwienny. Wrzody troficzne mogą prowadzić do zgorzeli niedokrwiennej dystalnych kończyn dolnych.

Duży odsetek (około 50%) to powikłania infekcyjne (gruźlica, zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowych) spowodowane zespołem niedoboru przeciwciał. Krioglobulinemiczne zapalenie naczyń rozwija się u 5% pacjentów ze zmianami skórnymi, ośrodkowym i obwodowym układem nerwowym oraz nerkami. Pacjenci z makroglobulinemią mają zwiększone ryzyko wystąpienia podstawniaka (15%).

Diagnostyka

Pacjenci z mukowiscydozą są nadzorowani przez hematologa. Podczas wywiadu wyjaśniają, czy któryś z bliskich krewnych pacjenta cierpiał na tę chorobę. Podczas badania ogólnego zwraca się uwagę na powiększenie węzłów chłonnych, wątroby, śledziony przy badaniu palpacyjnym. Specjalista wyznacza dodatkowe badanie, w tym:

  • Badania laboratoryjne. Ogólne badanie krwi wykazuje spadek poziomu hemoglobiny i erytrocytów, a czasem płytek krwi i leukocytów, gwałtowny wzrost ESR (do 100 mm / h). Biochemiczne badanie krwi ujawnia wzrost całkowitej zawartości białka z powodu frakcji gamma globulin.
  • Techniki wizualizacji. Podczas przeprowadzania USG narządów jamy brzusznej ujawnia się wzrost śledziony, wątroby i wewnątrzbrzusznych węzłów chłonnych. U niektórych pacjentów prześwietlenie płaskich kości (mostka, czaszki) może wykazać liczne ubytki osteolityczne, jak w szpiczaku.
  • Oftalmoskopia. Badanie dna oka jest obowiązkowym zabiegiem w przypadku objawów PWV i jest wykonywane w celu rozpoznania retinopatii makroglobulinemicznej. Jego objawami są wyraźne przekrwienie żył siatkówkowych w połączeniu z ich miejscowym zwężeniem, krwotokami, mikrotętniakami.
  • Nieprawidłowe wykrycie białka. Elektroforeza białek surowicy wykazuje wysoki poziom gradientu M. W osoczu wykryto podwyższone stężenie immunoglobuliny M (makroglobulinemia).
  • Badanie szpiku kostnego. W trepanobioptacie lub punkciku mostkowym określa się naciek limfoplazmacytyczny i zwłóknienie zrębu. Immunohistochemia lub immunofenotypowanie pokazuje ekspresję PIgM i markery nowotworowe (CD19, CD20, CD22).

Biorąc pod uwagę specyfikę obrazu klinicznego (objawy B, zespół nadmiernej lepkości, neuropatia czuciowa), makroglobulinemię Waldenstroma należy odróżnić od innych monoklonalnych gammopatii, głównie ze szpiczakiem mnogim. Czasami w przewlekłej białaczce limfocytowej obserwuje się nadmierne wydzielanie białka monoklonalnego (paraproteiny M).

Leczenie makroglobulinemii Waldenstroma

Leczenie zachowawcze

Jedynie pacjenci z objawową postacią choroby podlegają hospitalizacji na oddziale hematologii i leczeniu specjalistycznemu. Przy wyborze taktyki leczenia (chemioterapia wysokodawkowa lub niskodawkowa, terapia skojarzona itp.) Kierują się przeważającymi objawami klinicznymi i czynnikami niekorzystnego rokowania (wiek powyżej 65 lat, poziom hemoglobiny poniżej 110 * 10 ^ 12 / L i płytki krwi poniżej 100 * 10 ^ 9 / l, wysoki poziom IgM). Główne kierunki leczenia:

  • Plazmafereza. Służy do usuwania nadmiaru IgM z organizmu pacjenta. Podczas leczenia krwawienia, encefalopatia i neuropatia czuciowa szybko ustępują. Ponadto plazmafereza jest wskazana w celu eliminacji krioglobulin i zimnych aglutynin z krążenia ogólnoustrojowego..
  • Terapia cytostatyczna. W celu zmniejszenia proliferacji nowotworu stosuje się różne schematy chemioterapii, w tym kombinacje leków alkilujących (chlorambucyl), analogów nukleozydów (fludarabina) i przeciwciał monoklonalnych (rytuksymab). Jeśli wymienione fundusze są nieskuteczne, stosuje się talidomid, bortezomib.
  • Terapia towarzysząca. Leczenie lekami chemioterapeutycznymi wiąże się z pewnymi powikłaniami - wymiotami, zakrzepicą, zespołem rozpadu guza. Dlatego równolegle z chemioterapią pacjentowi przepisuje się leki przeciwwymiotne (ondansetron), antykoagulanty (heparyna), inhibitory oksydazy ksantynowej (allopurynol).
  • Leczenie objawowe. Przy wyraźnych objawach krioglobulinemicznego zapalenia naczyń, zespołu Raynauda lub rozwoju hemolizy, uciekają się do podawania glikokortykosteroidów (metyloprednizolonu). Wraz z rozwojem niedokrwistości z niedoboru żelaza stosuje się doustne suplementy żelaza.

Operacja

W przypadku pacjentów w średnim wieku (40-55 lat) z niskimi czynnikami złego rokowania proponowany jest autologiczny przeszczep krwiotwórczych komórek macierzystych w połączeniu z chemioterapią wysokodawkową. Allogeniczny przeszczep szpiku kostnego jest uważany za „terapię rozpaczy”, gdy inne metody leczenia zawodzą.

Leczenie eksperymentalne

W przypadku postaci opornych i częstych nawrotów choroby stosuje się nowe leki. Należą do nich inhibitory proteasomu PR-171 (karfilzomib), inhibitory kinazy białkowej C (enzastauryna), antagoniści receptora VEGF (pazopanib). Istnieją dowody na skuteczne stosowanie przeciwciał monoklonalnych anty-CD52 (alemtuzumab) w leczeniu mukowiscydozy.

Prognozy i zapobieganie

Pomimo szerokiego zakresu powikłań, z szybką diagnozą i kompetentnym leczeniem, patologia ma korzystne rokowanie. Mediana przeżycia wynosi 7–10 lat. Głównymi przyczynami zgonów są następstwa zespołu hiperwiskotycznego (śpiączka paraproteinemiczna, udar krwotoczny, zawał mięśnia sercowego) oraz powikłania infekcyjne.

Ze względu na niepewność co do czynnika etiologicznego nie ma skutecznych metod pierwotnej profilaktyki mukowiscydozy. Pacjenci z łagodną gammopatią monoklonalną i tlącą się postacią makroglobulinemii są pod stałą obserwacją hematologa. U pacjentów w remisji, testy immunologiczne surowicy i moczu są wykonywane co 3 miesiące.

Choroba Waldenstroma

Choroba Waldenstroma (retikuloza makroglobulinemiczna / retikulolimfomatoza, makroglobulinemia Waldenstroma) jest złośliwym nowotworem szpiku kostnego, składającym się z limfocytów i komórek plazmatycznych. Ta ogólnoustrojowa choroba układu krwiotwórczego człowieka objawia się proliferacją nowotworową elementów układu odpornościowego z dominującą lokalizacją w szpiku kostnym, częściowo w śledzionie, węzłach chłonnych oraz innych tkankach i narządach. Choroba Waldenstroma objawia się również zwiększoną produkcją makroglobuliny IgM na poziomie komórkowym.

Początkowe stadia choroby są symptomatycznie podobne do przewlekłej białaczki limfocytowej (złośliwy nowotwór składający się z dojrzałych limfocytów). BV można odróżnić od CL na podstawie nadprodukcji białka klasy IgM. Zwiększona zawartość makroglobuliny we krwi zwiększa jej lepkość, co wywołuje zakrzepicę naczyń krwionośnych i rozwój miejscowych zawałów serca.

Epidemiologia

Choroba Waldenstroma jest jedną z rzadkich schorzeń, a liczba chorób u mężczyzn jest dwukrotnie większa niż u kobiet (statystyki roczne - odpowiednio 0,34 przypadków wobec 0,17 na 100 tys. Ludności). Spośród całego spektrum chorób hematologicznych makroglobulinemia Waldenstroma stanowi nie więcej niż 2% przypadków. W szczególności częstość występowania szpiczaka mnogiego jest około 10 razy częstsza niż w przypadku BV.

Uwaga! Wśród osób starszych choroba występuje częściej, średni wiek zapadalności na chorobę Waldenstroma to 65 lat, przy tendencji do obniżania progu wieku.

Choroba Waldenstroma. Opis

Etiologia

Ze względu na rzadkość choroby jej etiologia nie została jeszcze wyjaśniona. Nie zgromadzono żadnych statystycznie wiarygodnych danych na temat wpływu jakichkolwiek zewnętrznych lub zawodowych czynników prowadzących do wystąpienia choroby Waldenstroma.

Jednocześnie u około co piątego pacjenta u najbliższych krewnych stwierdzono odpowiednią diagnozę (lub inne patologie limfoproliferacyjne), co wskazuje na dużą rolę czynników dziedzicznych..

Uważa się, że głównym czynnikiem ryzyka mogącym prowadzić do rozwoju BV jest patologia objawiająca się zwiększonym wydzielaniem immunoglobuliny IgM..

Uwaga! Istnieje opinia, że ​​składnik wirusowy ma nie mniejsze znaczenie w rozwoju choroby..

Manifestacja zespołu hiperwiskowatego dna oka w chorobie Waldenstroma

Wspomina się o około 15 typach specjalnych wirusów, które dostając się do organizmu człowieka i przy obecności pewnych czynników predysponujących powodują nieprawidłowe działanie układu odpornościowego, prowadząc do gwałtownego wzrostu produkcji białka IgM w dojrzałych limfocytach szpiku kostnego.

Według niektórych statystycznie nie do końca wiarygodnych (udowodnionych) informacji, wystąpienie choroby Waldenstroma może poprzedzać wpływ następujących czynników:

FizycznyChemicznyBiologiczny
Ekspozycja rentgenowskaPrzemysłowy - działanie farb, lakierów, przenikanie do organizmu przez skórę, drogi oddechowe, wodę, żywnośćInfekcje jelitowe

Przebywanie w strefie narażenia na promieniowanie jonizująceLecznicze - długotrwałe stosowanie antybiotyków, leków o dużej zawartości soli złotaZmiany wirusowe

Gruźlica
Częsty stres

Interwencje chirurgiczne

Objawy makroglobulinemii Waldenstroma

Obraz kliniczny BV objawia się szeregiem zespołów, które często nie należą do samej makroglobulinemii. W niektórych przypadkach na początkowych etapach patologia rozwija się na ogół bezobjawowo, dlatego rozpoznanie choroby bez odpowiednich badań klinicznych nie jest zadaniem łatwym..

Kto ma makroglobulinemię Waldenstroma?

Typowe objawy choroby Waldenstroma:

  • osłabienie, skargi na zły stan zdrowia przy braku wyraźnych przyczyn, chęć odpoczynku coraz dłużej, brak pozytywnych wrażeń po długim śnie;
  • utrata masy ciała, chociaż ta manifestacja jest bardzo długotrwała: pacjent, nie cierpiąc na brak apetytu, stale traci na wadze;
  • powiększone węzły chłonne mogą również wskazywać na problemy z układem krwiotwórczym - gdy się pojawią i stwardnieją, węzły powinny zostać zbadane przez specjalistę;
  • jednym z objawów BV jest upośledzenie wzroku, które samo w sobie jest uważane za powszechne u osób starszych;
  • regularne krwotoki skórne, a także krwawienie z błon śluzowych - charakterystyczny objaw patologii. Zespół krwotoczny najczęściej objawia się krwawieniem z dziąseł, nosa, jelit (w tym drugim przypadku pojawią się ostre bóle w jamie brzusznej, stolec staje się ciemny, prawie czarny). Przyczyną słabego krzepnięcia krwi jest naruszenie procesów sklejania płytek krwi w obecności wysokich stężeń białka IgM we krwi. Często ten objaw jest główną manifestacją początku choroby;

Formy choroby makroglobulinemii Waldenstroma

Klinika makroglobulinemii Waldenstroma

Prognoza

Choroba Waldenstroma postępuje dość wolno, średni czas przeżycia według dostępnych informacji wynosi około 5-8 lat. Jednocześnie indywidualne rozrzuty oczekiwanej długości życia pacjenta są dość duże i zależą od wieku pacjenta, historii trombocytopenii / anemii (w czasie analiz klinicznych).

Ocenę ryzyka dla pacjentów z BV przeprowadza się za pomocą skali prognostycznej opracowanej na podstawie praktyki klinicznej w 2009 roku. Według niej istnieją 3 grupy ryzyka z pięcioletnim wskaźnikiem przeżycia dla pacjentów z makroglobulinemią Waldenstroma:

  1. Niskie ryzyko (> 85%).
  2. Średnie ryzyko (35-85%).
  3. Wysokie ryzyko (

Ponieważ makroglobulinemię Waldenstroma obserwuje się głównie u osób starszych, rokowanie jest dla nich bardziej niekorzystne. Wielu starszych pacjentów umiera nie bezpośrednio z powodu BV, ale z powodu współistniejących chorób:

  • niewydolność serca;
  • powikłania po wcześniejszych infekcjach;
  • krwawienie z przewodu pokarmowego;
  • progresja chorób limfoproliferacyjnych;
  • niewydolność nerek;
  • dysfunkcja lub zaburzenia krążenia mózgowego.

Diagnostyka

Zestaw środków do diagnozowania choroby Waldenstroma obejmuje:

    zanotowano analizę wywiadu (jak długo występuje ogólne osłabienie, trwały wzrost temperatury, zwiększona potliwość, drętwienie kończyn, uczucie ciężkości w podżebrzu, krwawienie);

Diagnostyka laboratoryjna makroglobulinemii Waldenstroma

Elektroforegram białek serwatkowych

Białkogram surowicy w chorobie Waldenstroma

Uwaga! Badania angiograficzne polegające na wprowadzeniu środka kontrastowego do krwiobiegu są surowo zabronione, ponieważ głównym składnikiem CV jest jod, który w obecności BV przekształca nierozpuszczalny kompleks z immunoglobuliną IgM, nieodwracalnie uszkadzając nerki.

Leczenie makroglobulinemii Waldenstroma

Pomimo obecności wyraźnej korelacji między oczekiwaną długością życia a rozpoczęciem leczenia terapeutycznego, przy postawieniu wstępnej diagnozy i braku anemii i wysokim stężeniu immunoglobuliny IgM, lekarze preferują strategię czekania i zobaczenia, monitorując stan pacjenta. Decyzję o rozpoczęciu leczenia podejmuje się w momencie progresji guza i pojawienia się charakterystycznych objawów wskazujących na wzrost produkcji IgM i pojawienie się objawów zatrucia nowotworowego organizmu..

Początek choroby Waldenstroma

Przeszczep szpiku kostnego jest uważany za kardynalną metodę leczenia, która może całkowicie pozbyć się guza. Jednak przeszczep szpiku kostnego jest stosowany dość rzadko i nie ze względu na wysoki koszt operacji czy problemy ze znalezieniem dawcy - dziś śmiertelność podczas przeszczepów jest zbyt wysoka, zwłaszcza wśród osób starszych. W ostatnim czasie aktywnie rozwijano i wdrażano nowe metody przeszczepiania szpiku kostnego, które powinny istotnie zmniejszyć ryzyko powikłań prowadzących do niekorzystnego wyniku..

Najczęstszym sposobem leczenia BV jest chemioterapia (stosowanie leków wybiórczo oddziałujących na komórki nowotworowe, sprzyjających ich śmierci lub ograniczających ich niekontrolowany podział). Chemioterapia w leczeniu BV polega na zastosowaniu alkilujących leków cytostatycznych; najlepsze efekty daje chlorambucyl, melfalan i cyklofosfamid. Prawidłowo dobrane dawkowanie pozwala osiągnąć regresję u 50% chorych, jednak dość rzadko obserwuje się całkowitą remisję (te same leki stosuje się w leczeniu białaczki limfocytowej). Jeśli przebieg BV jest utrudniony przez krioglobulinemię / hemolizę pochodzenia autoimmunologicznego, jako dodatkowy lek przepisywany jest prednizon. Wadą chemioterapii (długotrwałe stosowanie leków alkilujących) jest duże ryzyko wystąpienia ostrej białaczki, dlatego stosuje się ją głównie w leczeniu osób starszych.

Leczenie choroby Waldenstroma

Uwaga! Dobry efekt wykazuje połączenie chemioterapii z rytuksymabem, która hamuje ekspresję antygenu CD20 wytwarzanego przez substrat guza.

Stosowanie pozaustrojowych metod leczenia choroby Waldenstroma (oczyszczanie krwi pacjenta za pomocą specjalistycznego sprzętu poza ciałem pacjenta) może obniżyć stężenie immunoglobuliny IgM, zmniejszyć ryzyko krwawienia, zapobiegać wystąpieniu śpiączki paraproteinemicznej, charakteryzującej się całkowitą utratą przytomności w wyniku niedrożności naczyń mózgowych przez formacje białkowe. Procedury te obejmują hemodializę, hemosorpcję, plazmaferezę.

Metoda transfuzji masy erytrocytów dawcy jest wskazana w przypadku wyraźnego rozwoju niedokrwistości, która występuje z powodu zahamowania produkcji erytrocytów przez komórki nowotworowe.

Przybliżone sformułowanie diagnozy choroby Waldenstroma

Jest przepisywany tylko wtedy, gdy istnieje bezpośrednie zagrożenie życia pacjenta:

    ciężka niedokrwistość (stężenie hemoglobiny. Ocena skuteczności leczenia

Nie do końca słuszne jest określenie początku całkowitej remisji jedynie poprzez normalizację stężenia monoklonalnych immunoglobulin IgM we krwi - zdarzają się przypadki, gdy przyjmowanie niektórych leków prowadziło do zmiany poziomu IgM, co nie korelowało z tłumieniem żywotnej aktywności komórek nowotworowych. W takich przypadkach wykonuje się badanie szpiku kostnego..

Objawy i oznaki klinicznej manifestacji makroglobulinemii Waldenstroma

Całkowity zanik IgM w badaniach moczu / krwi, wraz z zanikiem objawów organomegalii, limfadenopatii i innych charakterystycznych objawów BV jest uważany za dokładny znak początku remisji. Trepanobiopsja pozwala określić brak nacieku guza w szpiku kostnym.

Uwaga! O nawrocie makroglobulinemii Waldenstroma po całkowitej remisji świadczy powtarzający się wzrost poziomu monoklonalnego białka IgM lub pojawienie się głównych objawów klinicznych BV (niedokrwistość, limfocytoza, trombocytopenia, limfadenopatia, organomegalia, nocne poty, gorączka, gorączka).

Podobnie jak artykuł?
Oszczędzaj, żeby nie stracić!

Makroglobulinemia Waldenstroma - objawy i diagnostyka

W 1944 roku J.G. Waldenstrom opisał dwóch pacjentów z krwawieniem z nosa, limfadenopatią, niedokrwistością i trombocytopenią, przyspieszonym tempem sedymentacji erytrocytów (OB), wysoką lepkością osocza, brakiem osteodestrukcji i obecnością nacieku limfoidalnego szpiku kostnego (BM).

Ponieważ w tamtym czasie nie przeprowadzono elektroforezy, zasugerował, że objawy nadmiernej lepkości (HV) były spowodowane obecnością nieprawidłowego białka o dużej masie cząsteczkowej..

Makroglobulinemia Waldenstroma (MV) jest chorobą limfoproliferacyjną z komórek B, charakteryzującą się naciekiem komórek limfoplazmatycznych w BM lub tkance limfoidalnej i obecnością monoklonalnej immunoglobuliny M (IgM) w osoczu. Zapadalność wynosi 3-5 przypadków na 1 milion mieszkańców rocznie lub 1-2% wszystkich nowotworów hematologicznych.

Mediana wieku w momencie rozpoznania wynosi od 63 do 68 lat, głównie (55-70%) mężczyźni chorują, częściej chorują biali. Ujawniono wyraźne predyspozycje rodzinne; w rodzinach pacjentów ujawniono predyspozycje genetyczne do innych chorób pochodzenia limfocytowego B. Zwiększona zachorowalność u osób (szczególnie w przypadku krioglobulinemii typu II) w obecności wirusowego zapalenia wątroby typu C.

Tabela 21. Patologia ogólnoustrojowa i jej zastosowanie u pacjentów z makroglobulinemią Waldenstroma


Aby postawić diagnozę, konieczne jest ustalenie obecności monoklonalnych IgM w osoczu w połączeniu z obecnością nacieku BM przez komórki limfoplazmatyczne. Ani poziom monoklonalnych IgM, ani poziom nacieku szpiku kostnego nie mają znaczenia, ponieważ pacjenci mogą mieć objawy i wymagać leczenia z niskim poziomem IgM (poniżej 10 g / l) i niewielkim zajęciem BM. Ogólnie jednak poziomy IgM w osoczu korelują z masą guza. Wyjątkiem od tej reguły są pacjenci z krioglobulinemią lub otrzymujący terapię biologiczną (rytuksymab, bortezomib).

Jeśli podejrzewa się mukowiscydozę, zaleca się CBC, elektroforezę białek krwi, oznaczenie ilościowe Ig, testy czynności wątroby oraz poziomy mocznika i kreatyniny. Pobieranie krwi należy przeprowadzać w podgrzanej probówce, aby uniknąć błędów wykrywania w przypadku krioglobulinemii.

Oznaczenie łańcuchów lekkich Ig jest pożądane, ale nie jest zalecane w rutynowej praktyce klinicznej. Ponieważ poziomy IgM u tych pacjentów są podwyższone, poziomy IgA i IgG są obniżone, co prowadzi do częstych infekcji. Poziomy IgA i IgG rzadko wracają do normalnych poziomów, co odzwierciedla konstytucyjny defekt w rozwoju komórek plazmatycznych. Rzadko zmienia się wyniki testów wątrobowych na początku choroby.

Azotemia występuje w obecności wysokiego poziomu łańcuchów lekkich lub złogów amyloidowych, a także z naciekiem limfoplazmacytycznym miąższu nerek. Prawdopodobnie upośledzona czynność nerek. W ogólnej analizie krwi, przy współistniejącej hemolizie autoimmunologicznej, może wystąpić makrocytoza i retikulocytoza. Ze względów prognostycznych pożądane jest określenie poziomu albuminy i b2-mikroglobuliny.

Niedokrwistość hemolityczna autoimmunologiczna (AIHA) może wystąpić z zimnymi lub ciepłymi przeciwciałami; w większości przypadków hemoliza jest pozanaczyniowa, dlatego konieczne jest zbadanie poziomu retikulocytów, haptoglobiny i dehydrogenazy mleczanowej (LDH). Zimne testy aglutyniny, bezpośrednie i pośrednie testy Coombsa są zwykle ujemne, z wyjątkiem pacjentów z AIHA.

Poniżej przedstawiono kryteria diagnostyczne i wymagane badania w przypadku podejrzenia mukowiscydozy.

1. Elektroforeza białek serwatkowych.
2. Immunofiksacja - określenie rodzaju łańcuchów lekkich i ciężkich.
3,24-godzinny mocz do elektroforezy białek - białko Bensa-Jonesa jest określone w 40-80%.
4. Surowica mikroglobuliny B2 - ma wartość prognostyczną.
5. Biopsja KM-wewnątrzgałkowe monoklonalne nacieki limfoplazmatyczne, z obecnością głównie różnicowania limfocytów do komórek plazmatycznych.
6. Badanie cytogenetyczne - pożądane.
7. Tomografia komputerowa narządów jamy brzusznej i miednicy - w celu określenia organomegalii i limfadenopatii. (Skeletografia i skany kości nie są wymagane w przypadku braku objawów, ponieważ niszczenie kości jest niezwykle rzadkie).
8. Lepkość krwi lub surowicy - jeśli występują oznaki lub objawy nadmiernej lepkości lub IgM> 50 g / l.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza oporna na doustną (ale nie dożylną) suplementację żelaza jest powszechna, dlatego należy monitorować poziomy żelaza i ferrytyny w surowicy, jeśli występuje niedokrwistość mikrocytarna.

U niektórych pacjentów dożylna suplementacja żelaza prowadzi do poprawy wartości hemoglobiny i musi być wykonana przed chemioterapią. Przy wysokich poziomach IgM niedokrwistość może być spowodowana hemodylucją. Jeśli poziom IgM w osoczu jest niski, konieczne jest badanie na obecność krioglobulinemii z hiper lepkości osocza.

Ze względu na zwiększoną lepkość osocza pacjenci mogą mieć retinopatię, w tym krwotoki w dnie oka. Neuropatię obwodową rozpoznaje się u 20–25% pacjentów, u których występuje wzrost poziomu przeciwciał przeciwko glikoproteinie związanej z mieliną, przeciwciał przeciwko gangliozydowi M1 i przeciwciał IgM przeciwko siarczanowi. Chociaż obecność tych przeciwciał potwierdza rozpoznanie mukowiscydozy, ich brak nie wyklucza tej diagnozy, ponieważ inne antygeny związane z mieliną mogą nie zostać w tym momencie wykryte. Nie wyklucza się również obecności amyloidozy; w rzadkich przypadkach może wystąpić miopatia.

W procesie zawsze bierze udział szpik kostny, dlatego zawsze konieczne jest wykonanie mielogramu i trepanobiopsji. Najważniejsze w diagnostyce makroglobulinemii Waldenstroma jest obecność nacieku w BM przez populację komórek limfoplazmatycznych, reprezentowanych przez małe limfocyty z obecnością różnicowania plazmacytoidów / komórek plazmatycznych. Naciekanie BM może być rozlane, śródmiąższowe, guzkowe i zwykle śródgałkowe.

Nacieki okołoleczkowe mogą wystąpić przy chłoniaku grudkowym. Immunofenotypowanie jest wymagane w celu potwierdzenia obecności sIgM +, CD19 +, CD20 +, CD22 +, CD79 +. W 20% przypadków komórki nowotworowe mogą wyrażać CD5, CD10, CD23, w tych przypadkach konieczne jest wykluczenie przewlekłej białaczki limfocytowej i chłoniaka strefy płaszcza. Zwiększona liczba komórek tucznych często występuje w połączeniu z agregatami limfoidalnymi.

Badania cytogenetyczne w mukowiscydozie wykazują dużą liczbę ilościowych i strukturalnych nieprawidłowości genetycznych. U 21-55% pacjentów z mukowiscydozą stwierdzono delecję 6q z 6q21-25. Niektórzy badacze podali, że najczęstszymi nieprawidłowościami ilościowymi były trisomia 5 i monosomia 8 w obecności nieprawidłowości strukturalnych na chromosomie 6..

Spośród genów zlokalizowanych w 6q21 największe znaczenie ma gen BLIMP-1, który jest genem nadrzędnym regulującym proliferację i różnicowanie komórek limfoidalnych B. Częściowa lub całkowita utrata tego genu może predysponować do rozwoju guzów z komórek B. Interesujący w CF jest również stymulator limfocytów B (BlyS) znany jako czynnik aktywujący komórki B z rodziny czynników martwicy nowotworów (TNF). BlyS jest wyrażany przez monocyty i jest odpowiedzialny za wspieranie prawidłowego rozwoju limfocytów B i homeostazy.

Jest nadeksprymowany w różnych guzach z komórek B i jest inhibitorem apoptozy w złośliwych komórkach B. Poziomy BlyS w surowicy u pacjentów z mukowiscydozą są znacznie wyższe niż u osób zdrowych, a nacieki limfoplazmatyczne w szpiku kostnym są dodatnie po barwieniu pod kątem ekspresji BlyS.

TACI (aktywator transbłonowy i modulator wapnia oraz interaktor ligandu cyklofiliny), członek rodziny receptorów TNF eksprymowanych na limfocytach B, ma wysokie powinowactwo do APRIL (ligand indukujący proliferację) i BlyS. W makroglobulinemii Waldenstroma, w większości przypadków występuje hipogammaglobulinemia IgG i IgA z mutacjami podczas sygnalizacji TACI.

Nieprawidłowa ekspresja syntetaz hialuronianu (HAS) jest uważana za możliwy czynnik patogenetyczny w rozwoju mukowiscydozy. Hialuronian odgrywa rolę w migracji i przerzutach komórek nowotworowych.

Nadekspresja form HAS1 i HAS3 w macierzy wokół komórek CF chroni je przed eliminacją przez układ odpornościowy i zapewnia postęp choroby. Nowsze badania wykazały, że polimorfizm nukleotydów w genie HAS1 powoduje zwiększone ryzyko rozwoju mukowiscydozy. Dane te wskazują, że poziomy hialuronianu w surowicy mogą być predykcyjne. Poziomy interleukiny-6 (IL-6) odzwierciedlają ciężkość i masę guza u pacjentów z mukowiscydozą.

Wskazuje również, że różnicowanie klonalne komórek B krwi do komórek plazmatycznych w makroglobulinemii Waldenstroma następuje samoistnie pod wpływem IL-6, a jej poziom może odzwierciedlać masę guza i odpowiedź na leczenie u chorych na mukowiscydozę. Jednak w praktyce nie zaleca się wykonywania badań cytogenetycznych, z wyjątkiem diagnostyki różnicowej, jeśli podejrzewa się szpiczaka IgM..

Większość pacjentów z mukowiscydozą ma objawy spowodowane naciekiem guza lub białkiem monoklonalnym surowicy (lub obydwoma).

Objawy spowodowane naciekiem guza

Rozległy naciek BM prowadzi do cytopenii, a postępująca niedokrwistość jest najczęstszym wskazaniem do rozpoczęcia leczenia. Lityczne zmiany kostne w makroglobulinemii Waldenstroma są bardzo rzadkie. Chociaż klon nowotworowy wpływa głównie na BM, mogą występować nacieki innych narządów, w tym węzłów chłonnych, wątroby i śledziony, co objawia się organomegalią.

W rzadkich przypadkach może dojść do nacieku limfoplazmatycznego w miąższu płucnym, a pacjenci mają rozlane nacieki w płucach, guzki lub wysięk w opłucnej. Zgłaszano złośliwy naciek żołądka, jelit i podstawy czaszki oraz oczodołów.

Zespół Bing-Neela (naruszenie przepuszczalności naczyń z przedłużającą się nadmierną lepkością prowadzącą do okołonaczyniowego nacieku złośliwego) prowadzi do bólów głowy, zawrotów głowy, ataksji, oczopląsu, podwójnego widzenia i możliwej śpiączki. Złośliwe zapalenie ciała szklistego i nacieki spojówek to rzadkie zmiany w oku.

Objawy spowodowane krążącą immunoglobuliną

Zwiększone stężenie białka monoklonalnego prowadzi do wzrostu oporu naczyniowego i lepkości. Nadmierna lepkość surowicy jest najważniejszą cechą diagnostyczną mukowiscydozy, ale występuje u mniej niż 15% pacjentów w momencie rozpoznania.

Objawy nadmiernej lepkości obserwuje się przy wzroście lepkości krwi do 4-5 centypuazów (zwykle 1,4-1,8 s / p), co odpowiada poziomowi IgM w surowicy powyżej 30 g / l i objawia się objawami ogólnoustrojowymi, krwawieniem, okulistą, neurologią, sercem objawy naczyniowe.

Zwiększenie rzutu serca rozwija się z powodu zwiększonego ciśnienia osmotycznego przy zwiększonej objętości osocza. Naruszenie czasu krwawienia i czasu krzepnięcia obserwuje się w związku z interakcją IgM z czynnikami krzepnięcia. IgM może również otaczać płytki krwi, upośledzając ich funkcję.

Krążące IgM mogą wytrącać się w niskich temperaturach w obecności krioglobulinemii typu II. Krioglobuliny są wykrywane u 20% pacjentów, ale mniej niż 5% ma objawy, takie jak zespół Raynauda, ​​bóle stawów, plamica, owrzodzenie skóry; priapizm jest obserwowany jako niezwykła manifestacja.

Objawy spowodowane złogami IgM w tkankach

Złogi IgM można zobaczyć w kłębuszkach, jelicie cienkim i skórze i powodują białkomocz, biegunkę, grudki i guzki skórne. Pierwotna amyloidoza spowodowana odkładaniem się monoklonalnych łańcuchów lekkich może wystąpić w mięśniu sercowym, nerwach obwodowych, nerkach, tkankach miękkich, wątrobie i płucach.

Wtórna amyloidoza występuje rzadko w mukowiscydozie, z objawami nerczycowymi i żołądkowo-jelitowymi jako objawami pierwotnymi. Ostra niewydolność nerek występuje rzadko w mukowiscydozie, aw większości przypadków następuje postępująca utrata czynności nerek. Chociaż łańcuchy lekkie są wykrywane w moczu, niewydolność nerek i cylindryczna nefropatia są niezwykle rzadkie..

Objawy związane z aktywnością przeciwciał IgM IgM może powodować różne objawy autoimmunologiczne w makroglobulinemii Waldenstroma. U mniej niż 10% pacjentów z mukowiscydozą IgM reaguje ze specyficznymi antygenami erytrocytów w temperaturach poniżej 37 ° C, powodując przewlekłą immunologiczną niedokrwistość hemolityczną związaną ze zwiększonym mianem zimnych aglutynin.

Zespół Schnitzlera to połączenie monoklonalnej gammopatii IgM w połączeniu z pokrzywkowymi zmianami skórnymi, gorączką i bólami stawów. Neuropatia obwodowa, głównie polineuropatia symetryczna, występuje u 15–30% pacjentów z IgM-MGNH lub CF; inne jej formy obejmują mononeuropatię lub multi-neuropatię.

Niektóre neuropatie są spowodowane amyloidozą lub krioglobulinemią. Przeciwciała przeciwko glikoproteinie związanej z mieliną mogą powodować neuropatię demielinizacyjną w mukowiscydozie; badanie histologiczne biopsji skóry wykazuje obecność złogów. Obecność IgM na błonie podstawnej kłębuszków nerkowych może powodować zapalenie kłębuszków nerkowych.

Kryteria diagnostyczne makroglobulinemii Waldenstroma i chorób pokrewnych

Makroglobulinemia Waldenstroma:

- obecność monoklonalnej gammopatii (niezależnie od poziomu białka M),
- naciek limfoplazmatyczny, zwykle wewnątrzgałkowy, szpiku kostnego (ponad 10%) przez małe limfocyty z wyraźnym różnicowaniem komórek plazmacytoidalnych lub plazmatycznych i typowym immunofenotypem (powierzchniowe IgM +, CD5-, CD10-, CD19 +, CD20 +, CD23-), co niezawodnie wyklucza inne choroby limfoproliferacji w tym przewlekła białaczka limfocytowa (CLL) i chłoniak płaszcza.

Gammopatia monoklonalna IgM, nieokreślone pochodzenie:

- poziom monoklonalnych IgM w surowicy 30 g / l i / lub naciek limfoplazmatyczny szpiku kostnego> 10% przy braku uszkodzenia narządów docelowych; niedokrwistość, objawy ogólnoustrojowe, nadmierna lepkość, powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie śledziony mogą być objawami choroby proliferacyjnej limfoplazmatycznej.

W celu ustalenia rozpoznania zaleca się wykonanie komputerowego badania (TK) klatki piersiowej, narządów jamy brzusznej i miednicy, ponieważ około 20% pacjentów ma lokalizację pozaszpikową: powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie śledziony itp. diagnoza. Opcja skanowania CT nie ma znaczenia.

Diagnostyka różnicowa makroglobulinemii Waldenstroma

Obecność klonalnych limfocytów B z naciekiem limfoplazmatycznym BM lub monoklonalnym białkiem IgM nie jest patognomoniczna dla mukowiscydozy i może być obserwowana w innych chorobach limfoproliferacyjnych, w tym chłoniaku śledziony brzeżnej (SMLS). Pacjenci z kryteriami diagnostycznymi mukowiscydozy przy braku jakichkolwiek objawów są klasyfikowani jako bezobjawowa lub tląca się CF.

Pacjenci bez ciężkich objawów z monoklonalnymi IgM bez danych morfologicznych dla nacieku szpiku kostnego (

Szpiczak mnogi (komórki plazmatyczne - według klasyfikacji WHO) lub choroba Rustitsky-Kalera to nowotwór składający się z końcowo zróżnicowanych limfocytów B, które mają strukturę komórek plazmatycznych lub ich bezpośrednich prekursorów (proplazmacytów i plazmablastów), z wieloma.

Postawienie diagnozy szpiczaka mnogiego wymaga rozpoczęcia leczenia. Spodziewana taktyka jest uzasadniona w powolnym (powolnym) szpiczaku, gdy nie ma klinicznych objawów choroby. Pacjentom tym poddaje się dynamiczną obserwację i rozpoczyna się leczenie.

Szpiczak Bens-Jonesa nie jest rzadką postacią szpiczaka mnogiego, ale jego obraz kliniczny i objawy laboratoryjne mają pewne cechy szczególne. Choroba charakteryzuje się brakiem gradientu M w surowicy i obecnością białka Bence-Jonesa w moczu.

Objawy kliniczne mogą być nieobecne u pacjentów ze szpiczakiem mnogim przez kilka miesięcy i lat, ponieważ są spowodowane trzema głównymi patogenetycznymi objawami choroby: 1. Naciekanie szpiku kostnego komórkami szpiczaka, 2. Wydzielanie komórek szpiczaka monoklonalnego.

Według światowej literatury niejednorodny jest także klinicznie anaplastyczny chłoniak wielkokomórkowy. Szczyt zachorowań na chłoniaka anaplastycznego z dużych komórek występuje w młodym wieku: około 40% chłoniaka anaplastycznego z dużych komórek rozpoznaje się u pacjentów w wieku poniżej 16 lat. Odnotowany.

Analiza wyników leczenia I rzutu w grupie ALK-dodatniego ogólnoustrojowego chłoniaka anaplastycznego wielkokomórkowego wykazała, że ​​ogólna skuteczność (remisja całkowita + remisja częściowa) wyniosła 65% (15 pacjentów): całkowitą remisję uzyskano u 12 (52%) chorych, h.