Zaawansowana procedura diagnostyczna - biopsja węzła wartowniczego z czerniaka

Czerniak jest złośliwym nienabłonkowym guzem charakteryzującym się wczesnymi przerzutami limfogennymi. Guzy zlokalizowane na pniu dają przerzuty do węzłów chłonnych w 67–87% przypadków, guzy o innych lokalizacjach w 39–46%. Ryzyko przerzutów nie zależy od całkowitej wielkości lub masy guza, ale od jego grubości. Na przykład: przy grubości guza do 1 mm przerzuty stwierdza się u 2% pacjentów, a przy grubości guza powyżej 4 mm przerzuty pojawiają się u 45% pacjentów. W większości przypadków (95%) celem pierwotnych przerzutów są regionalne węzły chłonne, ze względu na rozprzestrzenianie się guza przez naczynia limfatyczne, w pozostałych przypadkach przerzuty dotykają innych narządów i tkanek ze względu na rozprzestrzenianie się komórek nowotworowych w układzie krążenia.

Biopsja węzła wartowniczego. Węzeł wartowniczy to węzeł, który jest pierwszym na drodze przepływu limfy z obszaru guza i pierwszym, na który mają wpływ komórki przerzutowe.

Podczas zabiegu węzeł chłonny jest identyfikowany, usuwany i badany w celu określenia, czy zawiera komórki nowotworowe. W przypadku braku komórek nowotworowych w wartowniczym węźle chłonnym nie ma potrzeby usuwania wszystkich regionalnych węzłów chłonnych.

Stan węzła chłonnego „wartowniczego” ma ważną wartość prognostyczną:

  • W przypadku ujemnego węzła wartowniczego, 5-letnie przeżycie pacjentów z czerniakiem wynosi 90% w porównaniu z 72% w przypadku dodatniego węzła chłonnego.
  • Biopsja węzła wartowniczego nie zwiększa ryzyka progresji choroby.

Wskazania do biopsji wartowniczych węzłów chłonnych w czerniaku:

  • Czerniak z klinicznie ujemnymi węzłami chłonnymi i grubością guza większą niż 1,0 mm
  • Czerniak o grubości 0,76-1,0 mm w obecności niekorzystnych czynników (inwazja naczyń chłonnych, wiek pacjenta 99m Tc-senti-scint (nanokoloid albuminy), 50-100 MBq, następnie wykonuje się limfoscyntygrafię, a następnie skórne zaznaczenie strefy wartowniczej węzła chłonnego. za pomocą systemu nawigacji SurgicEye - declipseSPECT przeprowadza się detekcję i usunięcie węzła wartowniczego oraz przeprowadza się kontrolę gamma usuwanego materiału. z pilnego badania histologicznego wynika, że ​​nie wykonuje się poszerzonej preparacji węzłów chłonnych, natomiast potwierdzenie histologiczne zmiany wartowniczej węzła chłonnego jest wskazaniem do przedłużonej preparacji węzłów chłonnych.

Komplikacje są niezwykle rzadkie i łatwe do opanowania..

Biopsja węzła wartowniczego to nowoczesna metoda diagnostyczna, która pozwala w jak najwcześniejszym czasie określić obecność zmian przerzutowych w węzłach chłonnych i zatrzymać rozprzestrzenianie się guza w najwcześniejszej fazie jego rozwoju.

Procedura biopsji węzłów chłonnych wartowniczych w przypadku czerniaka

Biopsja węzła wartowniczego z czerniaka jest rutynowo stosowana w diagnostyce guzów skóry. Obecność lub brak objawów przerzutów w tych obszarach ciała jest uważana za wystarczającą do przewidywania pierwotnej postaci nowotworu złośliwego.

Procedura priorytetowa

Zazwyczaj, według szacunków lekarzy, kandydatami do badania węzłów chłonnych są pacjenci z pierwotnie zlokalizowaną postacią czerniaka skóry. Jednocześnie istnieją pewne kryteria, według których lekarze określają istniejącą zmianę onkologiczną wartowniczego węzła chłonnego. W tym celu wybrane parametry takie jak:

  • grubość guza podobnego do guza;
  • stopień penetracji guza do otaczającej tkanki dotkniętego obszaru;
  • pojawienie się i rozwój wrzodów w miejscu guza;
  • wiek pacjenta.

Biopsja pozwala określić stopień zaawansowania nowotworu, możliwość przerzutów. Na podstawie uzyskanych danych rozstrzyga się kwestię przepisania zabiegu operacyjnego w celu wyeliminowania czerniaka.

Parametry krytyczne

Jeśli okaże się, że grubość nowotworu wynosi od 1 do 2 mm, wówczas około 15-20% z nich rozwija przerzuty. Ale jeśli grubość przekroczy 3 mm, wówczas rozwój przerzutów wystąpi u około 30-40% wszystkich obserwowanych pacjentów.

Wiek pacjenta często determinuje rokowanie dotyczące przeżycia w czerniaku. Im starsza osoba, tym gorsze rokowanie. Ale jednocześnie gwałtownie spada możliwość udziału w rozwoju procesu onkologicznego różnych typów guzków chłonnych. Istnieją inne cechy, które można zidentyfikować dopiero po całkowitym zbadaniu pacjenta..

Jak przebiega biopsja??

Aby znaleźć węzeł sygnałowy, lekarz wstrzykuje pacjentowi specjalną substancję - barwnik. Zamiast tego w niektórych przypadkach stosuje się medyczny lek radioaktywny, który jest podawany przez lekarzy w miejscu guza..

Następnie za pomocą angiografii lub specjalnego skanera lekarz znajduje potrzebny węzeł chłonny. Za pomocą sprzętu do obrazowania lekarze wykonują operację: pobierają próbkę tkanki do biopsji. Jednocześnie starają się nie zakłócać struktury samego czerniaka. Ból pacjenta jest minimalny.

Zwykle zabiegi wykonywane są ambulatoryjnie i zajmują niewiele czasu.

Następnie uzyskana próbka jest badana w laboratorium za pomocą mikroskopu. Określa się obecność lub brak zdegenerowanych komórek nowotworowych, a następnie stawia diagnozę i decyduje o taktyce leczenia choroby.

Jeśli lekarze mają jakiekolwiek wątpliwości, można wykonać dodatkową biopsję. W razie potrzeby pacjent może zostać w trybie pilnym skierowany do operacji w celu wyeliminowania czerniaka.

Jeśli w wyniku badania okaże się, że pacjent nie ma groźnego guza i komórek zwyrodnieniowych, to nie ma potrzeby sprawdzania innych węzłów chłonnych. Może to zapobiec pojawieniu się obrzęku limfatycznego (choroba, która występuje z powodu obrzęku struktur tkanek miękkich) i przenikaniu infekcji do dotkniętych obszarów. Istnieje możliwość wyeliminowania surowiczaka (nagromadzenia ciekłych frakcji w miejscu operacji), aby uniknąć pogorszenia wrażliwości w operowanej nodze lub ramieniu lub ograniczenia jej ruchomości.

Kilka zaleceń dotyczących procedury

W bardzo rzadkich przypadkach w wartowniczych węzłach chłonnych nie ma złośliwych komórek nowotworowych, ale jest ich wiele w innych podobnych obszarach ciała. Czasami po zabiegu biopsji badany obszar zaczyna boleć, pojawia się miejscowy obrzęk i pojawia się ograniczony krwotok. Ale nie trzeba się bać takiego obrotu wydarzeń, ponieważ te znaki znikają dość szybko..

Kiedy czerniak pojawia się na szyi lub głowie, zabieg ma szereg niuansów związanych z anatomiczną różnorodnością roztworów limfatycznych w tych miejscach ludzkiego ciała. Mają minimalne odległości między sobą a głównym ogniskiem rozwoju guza. Należy również zauważyć, że między środkiem zmiany a kolektorami utworzonymi przez przewody limfatyczne z powodu niewielkich rozmiarów guzków średnia liczba struktur sygnalizacyjnych może wynosić blisko cztery. Ale połowa z nich w ogóle nie styka się z kolektorem limfatycznym, a ¼ znajduje się na węzłach przytarczyc, co może się nie pojawić po wstrzyknięciu radioizotopu.

Lekarze muszą również liczyć się z tym, że barwnik normalnie wydziela bardzo małą liczbę węzłów chłonnych, a część substancji może pozostać na twarzy pacjenta, co doprowadzi do dyskomfortu estetycznego. Może być wymagana niewielka operacja, aby usunąć barwnik.

Biopsja węzła wartowniczego z czerniaka

W czerniaku biopsję węzła wartowniczego wykonuje się, podobnie jak w raku piersi, tylko wtedy, gdy wszystkie inne metody diagnostyczne nie wykazały obecności przerzutów odległych. Jeśli w odległych narządach i węzłach chłonnych są już przerzuty, biopsja będzie bezużyteczna, nic dla pacjenta nie zmieni. Jeśli jednak standardowe badania nie wykazały obecności przerzutów, nie możemy być pewni, że w węzłach chłonnych nie pozostały żadne mikroprzerzuty, dlatego wykonujemy biopsję węzła wartowniczego.

Najczęściej do czasu tego badania sam guz został już usunięty, jego cechy histologiczne są znane. Decyzje diagnostyczne są podejmowane w zależności od tych cech. Jeśli głębokość kiełkowania jest duża, wskazane jest wykonanie PET-CT, aby upewnić się, że nie ma odległych matastaz. Jeśli ich tam nie ma, wykonuje się biopsję węzła wartowniczego. Jeśli kiełkowanie jest mniejsze niż 2 mm (według Breslowa), natychmiast wykonuje się biopsję węzła wartowniczego.

Radiofarmaceutyk, który jest koloidem znakowanym izotopem, wstrzykuje się śródskórnie wokół czerniaka, jeśli nie został jeszcze usunięty, lub wokół blizny, która pozostała po wycięciu w odległości 1,5-2 cm. Zwykle są 4 punkty wstrzyknięcia, ale jeśli blizna jest długa, wtedy może 6. Po 15-20 minutach, kiedy chłonka zaczyna dość aktywnie przepływać, wykonywana jest wizualizacja. Najczęściej - przy użyciu kamery gamma. Jeżeli lokalizacja węzła chłonnego nie jest jednoznaczna (co często ma miejsce w przypadku czerniaka pnia, gdy odpływ chłonki jest nieprzewidywalny), dodatkowo wykonuje się SPECT-CT. Jest to hybrydowa metoda obrazowania, która pozwala nie tylko zobaczyć wartowniczy węzeł chłonny, ale także związać go z anatomią i wyraźnie pokazać chirurgom, gdzie się znajduje.

Następnie wykonuje się znakowanie na skórze, a podczas operacji (tego samego lub następnego dnia) chirurg sondą gamma, podobnie jak w przypadku raka piersi, przenosi węzły chłonne do niewielkiego nacięcia w skórze i sprawdza. Jeśli są aktywne, są usuwane, jeśli nieaktywne, pozostają na miejscu.

Zwykle usuwa się 1 do 4 węzłów chłonnych i przesyła do badania histologicznego. Jeśli wszystkie są wyraźne, prawdopodobieństwo przerzutów czerniaka jest mniejsze niż 2%.

Co się stanie, jeśli nie wykonasz biopsji węzła wartowniczego z powodu czerniaka?

Pierwsza opcja to rozszerzona limfadenektomia w celu wycięcia czerniaka. Jest to operacja okaleczająca na dużą skalę, która powoduje traumę i kalectwo pacjenta. Biorąc pod uwagę, że drenaż chłonny z czerniaka w niektórych lokalizacjach jest nieprzewidywalny, operacja ta może nie zostać wykonana w miejscu, do którego chłonka faktycznie wypływa i jest bezużyteczna.

Jeśli nie zostanie wykonane rozszerzone rozwarstwienie węzłów chłonnych, istnieje możliwość, że mikroprzerzuty pozostaną, co może prowadzić do nawrotu..

Biopsja węzła wartowniczego jest standardową metodą szeroko stosowaną na świecie do diagnozowania mikroprzerzutów w czerniaku i raku piersi, ale może być również stosowana w innych chorobach, takich jak rak prostaty, rak szyjki macicy, jama ustna, rak nosa i nosowo-gardłowy. W tej dziedzinie trwają liczne badania, jednak techniki te nie są jeszcze standardowe i mogą być polecane pacjentom jedynie na podstawie indywidualnych wskazań lekarzy prowadzących..

Biopsja węzła wartowniczego z czerniaka

Data utworzenia: 24 października 2017 r

Data modyfikacji: 13 sierpnia 2019 r

Jak działa układ limfatyczny?

Węzły chłonne to małe, okrągłe formacje, które są częścią układu limfatycznego. Są szeroko rozpowszechnione w całym ciele i są połączone ze sobą siecią naczyń limfatycznych..

Skupiska węzłów chłonnych zlokalizowane są na szyi, pod pachami, klatce piersiowej, brzuchu i pachwinie. Przezroczysty płyn krążący w naczyniach limfatycznych i węzłach chłonnych nazywany jest limfą. Powstaje z płynu międzykomórkowego, który „przenika” przez małe naczynia krwionośne zwane kapilarami. Płyn ten ma złożony skład i składa się z osocza krwi, białek, glukozy i tlenu. Myje większość komórek organizmu, dostarczając im tlen i składniki odżywcze niezbędne do ich wzrostu i funkcjonowania. Płyn międzykomórkowy wykorzystuje toksyny z komórek, a także bierze udział w neutralizacji i eliminacji bakterii i wirusów z organizmu. Płyn śródmiąższowy ostatecznie gromadzi się w naczyniach limfatycznych, gdzie nazywany jest limfą. Limfa przepływa przez naczynia limfatyczne organizmu i dociera do dwóch dużych kanałów u podstawy szyi, skąd jest odprowadzana do krążenia ogólnoustrojowego.

Węzły chłonne są ważnymi składnikami układu odpornościowego. Zawierają limfocyty T i B, a także inne typy komórek układu odpornościowego. Elementy te kontrolują limfę pod kątem obecności takich „obcych” substancji, jak bakterie i wirusy. Jeśli w organizmie wykryta zostanie obca substancja, niektóre komórki są aktywowane i pojawia się odpowiedź immunologiczna.

Ważną rolę w diagnostyce odgrywają również węzły chłonne. Badanie węzłów chłonnych pomaga odpowiedzieć na pytanie, czy komórki rakowe rozprzestrzeniły się na inne części ciała. Komórki rakowe w niektórych guzach przemieszczają się przez organizm przez układ limfatyczny, a jednym z najwcześniejszych miejsc rozprzestrzeniania się tych guzów są pobliskie węzły chłonne..

Co to jest wartowniczy węzeł chłonny?

Wartowniczy węzeł chłonny jest pierwszym węzłem chłonnym strażniczym, w którym najprawdopodobniej oczekuje się komórek rakowych z guza pierwotnego. Może być kilka takich węzłów.

#Nazwa proceduryCena £
1Sentinel Biopsy, bez powiększenia pierwotnego miejsca usunięcia - środkowe i dolne partie ciała (w tym 1 dzień hospitalizacji)11850 $
2Sentinel Biopsy, z poszerzeniem pierwotnego miejsca usunięcia - środkowej i dolnej części ciała (w tym 1 dzień hospitalizacji)13500 $

Co to jest biopsja węzła wartowniczego?

Biopsja węzłów chłonnych wartowniczych (SLNB) to procedura, w której węzeł wartowniczy jest identyfikowany i usuwany w celu późniejszego wykrycia komórek rakowych. Biopsja węzła wartowniczego jest zabiegiem chirurgicznym polegającym na limfogennym rozprzestrzenianiu się wyrostka nowotworowego poza guz pierwotny, podczas gdy wykonywana jest biopsja węzła chłonnego sąsiadującego z guzem. Ta manipulacja jest najczęściej stosowana do określenia częstości występowania raka piersi i czerniaka..

Negatywny wynik SLNB sugeruje, że rak nie rozprzestrzenił się na pobliskie węzły chłonne lub inne narządy. Dodatni wynik SLNB wskazuje, że komórki rakowe są obecne w wartowniczym węźle chłonnym i mogą znajdować się w innych pobliskich, tak zwanych regionalnych węzłach chłonnych, i prawdopodobnie w innych narządach. Informacje te mogą pomóc lekarzowi określić stopień zaawansowania raka (rozległość choroby i częstość jej występowania w organizmie) i opracować optymalny plan leczenia..

Jak się robi SLNB?

Chirurg wstrzykuje radioaktywną substancję, specjalny niebieski barwnik, w pobliżu guza, aby zlokalizować wartowniczy węzeł chłonny. Następnie do poszukiwania wartowniczego węzła chłonnego używa się urządzenia wykrywającego aktywność węzłów, które zaabsorbowały radioaktywny barwnik. Po zlokalizowaniu wartowniczego węzła chłonnego chirurg wykonuje niewielkie nacięcie (około 1/2 cala) skóry w projekcji węzła chłonnego i usuwa je.

Sentinel Lymph Node Biopsy (SLNB) - procedura, w której węzeł wartowniczy jest identyfikowany i usuwany w celu późniejszego wykrycia komórek nowotworowych.

Następnie przeprowadza się badanie histopatologiczne węzła wartowniczego na obecność komórek nowotworowych. W przypadku stwierdzenia raka chirurg może usunąć dodatkowe węzły chłonne. Odbywa się to podczas jednego zabiegu lub podczas kolejnych biopsji. SLNB częściej wykonuje się ambulatoryjnie, czasem wymagając krótkiego pobytu w szpitalu.

SLNB jest zwykle wykonywane równocześnie z usunięciem guza pierwotnego. Jednak tę procedurę można również wykonać przed lub po usunięciu guza..

Jakie są zalety SLNB?

Technika pozwala określić stadium raka i ocenić ryzyko rozprzestrzeniania się procesu nowotworowego na inne części ciała. SLNB może pomóc niektórym pacjentom uniknąć rozległego usunięcia węzłów chłonnych. Usunięcie dodatkowych pobliskich węzłów chłonnych może nie być konieczne, jeśli węzeł wartowniczy nie zawiera komórek rakowych. Technika SLNB jest obecnie złotym standardem w chirurgii raka piersi i czerniaka. Minimalizuje ryzyko nawrotu i rozprzestrzeniania się procesu nowotworowego, a także pozwala uniknąć wolumetrycznych, pourazowych interwencji na układ limfatyczny..

Ukierunkowane usunięcie węzłów chłonnych - zapobieganie powikłaniom

Wszelkie, szczególnie obszerne, interwencje chirurgiczne w węzłach chłonnych mogą mieć niekorzystne konsekwencje, podczas gdy im mniej węzłów chłonnych zostanie usuniętych, tym mniejsze będą powikłania.

Potencjalne skutki uboczne chirurgii limfatycznej

  • Limfostaza (obrzęk limfatyczny) - obrzęk tkanek. Biopsja węzła wartowniczego lub bardziej rozległa operacja węzłów chłonnych i naczyń chłonnych rozciągających się w kierunku i od węzła wartowniczego zakłóca prawidłowy drenaż limfatyczny przez dotknięty obszar, czemu towarzyszy nieprawidłowe gromadzenie się płynu limfatycznego i obrzęk. Ponadto pacjenci z limfostazą mogą odczuwać ból i dyskomfort w dotkniętym obszarze. W przypadku dużych operacji na węzłach chłonnych okolicy pachowej i pachwiny obrzęk może rozprzestrzenić się na całą kończynę. Ponadto zwiększona zawartość chłonki w kończynie może nasilać rozwój powikłań infekcyjnych. Bardzo rzadko przewlekły obrzęk limfatyczny spowodowany rozległym usunięciem węzłów chłonnych jest powikłany rakiem naczyń limfatycznych, tzw. mięsak limfatyczny.
  • Seroma - nagromadzenie płynu limfatycznego w miejscu operacji.
  • Drętwienie, bolesność w miejscu operacji.
  • Dysfunkcja dotkniętej kończyny lub części ciała.

Czy operacja wartownicza ma inne skutki uboczne??

  • Jak każdemu zabiegowi chirurgicznemu, biopsji Sentinel może towarzyszyć krótkotrwała bolesność, obrzęk i krwotok w miejscu operacji, a także ryzyko zakażenia tkanek..
  • Niektórzy pacjenci mogą wykazywać reakcję alergiczną na niebieski barwnik stosowany w biopsjach węzłów wartowniczych.
  • Biopsje fałszywie ujemne to sytuacje, w których komórki rakowe nie są wykrywane w węzłach chłonnych wartowniczych, gdy się tam znajdują i mogły już rozprzestrzenić się na inne regionalne węzły chłonne lub inne narządy. W takich przypadkach błędnie ujemne wyniki biopsji dają pacjentowi i lekarzowi fałszywe poczucie bezpieczeństwa co do rozległości raka w organizmie pacjenta..

Czy biopsja węzła wartowniczego jest stosowana w leczeniu innych nowotworów?

Biopsja wartownicza jest stosowana przede wszystkim w leczeniu raka piersi i czerniaka. Jednak metoda ta jest obecnie badana do wykrywania innych nowotworów, w tym raka jelita grubego, żołądka, głowy i szyi, raka tarczycy i niedrobnokomórkowego raka płuc..

Biopsja węzła wartowniczego z czerniaka

W metaanalizie 71 badań z udziałem 25240 pacjentów zapytano, czy pacjenci z czerniakiem, którzy otrzymali ujemną biopsję węzła wartowniczego, przy braku klinicznych objawów zajęcia innych węzłów chłonnych, mogliby uniknąć poważnych urazowych operacji usunięcie guza. Wyniki badań pokazują, że na to pytanie można odpowiedzieć twierdząco: ryzyko nawrotu raka w regionalnych węzłach chłonnych u pacjentów z ujemnym SLNB było mniejsze niż 5%.

Biopsja węzła wartowniczego pozwala określić stadium raka i ocenić ryzyko rozprzestrzeniania się procesu nowotworowego na inne części ciała

Obecnie National Institutes of Health i John Wayne Cancer Institute (USA) prowadzą zakrojone na szeroką skalę Selective Lymphadenectomy Study II (MSLT-II), którego celem jest odpowiedź na pytanie, czy usunięcie pozostałych regionalnych węzłów chłonnych ma kliniczne znaczenie dla przeżycia w obecności komórek nowotworowych wartowniczy węzeł chłonny. Badanie trwa 10 lat, bierze w nim udział ponad 1900 pacjentów.

Biopsję wartowniczych węzłów chłonnych w czerniaku można wykonać jako niezależną operację diagnostyczną, a także podczas pierwotnej interwencji chirurgicznej w celu usunięcia guza. Koszt biopsji węzłów chłonnych jest zmienny i zależy od wielkości planowanej diagnozy lub zabiegów chirurgicznych. Złożoność manipulacji biopsją węzłów chłonnych, cena, stopień przygotowania pacjenta oraz czas spędzony w szpitalu ustalane są indywidualnie, po uprzedniej konsultacji ze specjalistą.

Dlaczego biopsja węzła wartowniczego nie jest wykonywana w Rosji i innych krajach WNP

  1. Niezbędne elementy do biopsji wartowniczego węzła chłonnego - pierwiastek radioaktywny i barwnik nie są obecnie certyfikowane w Rosji. Uniemożliwia to prowadzenie operacji na terytorium Federacji Rosyjskiej i jest niezgodne z prawem..
  2. Brak niezbędnego sprzętu
  3. Brak doświadczenia wśród lekarzy w przeprowadzaniu tej operacji.

W związku z powyższymi czynnikami z roku na rok rośnie liczba pacjentów z Rosji, u których rozpoznano czerniaka, zgłaszających się do kliniki onkodermatologii Oddziału Czerniaka..

Biopsja węzłów chłonnych wartowniczych (Sentinel)

Aby przepisać skuteczne leczenie raka i określić wielkość interwencji chirurgicznej, ważne jest, aby lekarz zrozumiał, jak bardzo nowotwór złośliwy rozprzestrzenił się po całym organizmie. Komórki nowotworowe często rozprzestrzeniają się w układzie limfatycznym.

Naczynia limfatyczne są obecne we wszystkich narządach. Zbierają płyn międzykomórkowy, który przedostaje się do tkanki z małych naczyń krwionośnych - naczyń włosowatych. W naczyniach limfatycznych płyn międzykomórkowy zamienia się w limfę i wpływa do węzłów chłonnych. Te narządy odpornościowe, rozproszone po całym ciele, zawierają komórki limfocytów, które są w stanie rozpoznać obce cząsteczki i, jeśli to konieczne, wywołać odpowiedź immunologiczną. W niektórych miejscach, np. Na szyi, pod pachami, w pachwinie występują skupiska (grupy) węzłów chłonnych. Ostatecznie limfa dostaje się do łożyska żylnego..

W naczyniach limfatycznych wraz z płynem międzykomórkowym komórki rakowe najpierw trafią do najbliższego węzła chłonnego. Lekarze-onkolodzy nazywają te węzły chłonne wartowniczymi. Czasami jest tylko jeden węzeł wartowniczy, czasami jest ich kilka.

Kiedy wykonywana jest biopsja Sentinel??

Najczęściej stosowana biopsja węzła wartowniczego lub biopsja wartownicza jest stosowana w przypadku czerniaka i raka piersi. Czasami jest stosowany w złośliwych guzach płuc, jelit, tarczycy, żołądka, głowy i szyi.

Przygotowanie do zabiegu

Biopsję wartowniczą można wykonać samodzielnie lub bezpośrednio podczas operacji usunięcia guza.

Jak w przypadku każdego zabiegu chirurgicznego, na 8 godzin przed zabiegiem nie należy niczego jeść ani pić. Poinformuj lekarza z wyprzedzeniem, jakie leki przyjmujesz, jakie choroby przewlekłe cierpisz, na jakie leki jesteś uczulony.

Jak wykonuje się biopsję węzła wartowniczego??

Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym. Przede wszystkim lekarz musi zrozumieć, gdzie znajduje się wartowniczy węzeł chłonny. Można to wykryć na dwa sposoby:

  • Ze specjalnym barwnikiem. Bezpośrednio przed zabiegiem lekarz wstrzykuje w okolice guza specjalny niebieski roztwór barwnika. Wchodzi do naczyń limfatycznych i wraz z limfą wchodzi do najbliższego węzła chłonnego, przez co staje się jasnoniebieski i staje się widoczny.
  • Z detektorem gamma. Na kilka godzin przed zabiegiem lekarz wstrzykuje obok guza bezpieczny lek radioaktywny. Podobnie jak barwnik przenika przez naczynia limfatyczne i węzeł wartowniczy. Podczas operacji lekarz wykrywa węzeł chłonny za pomocą niewielkiego urządzenia - detektora promieniowania gamma.

Chirurg usuwa wszelkie znalezione węzły chłonne wartownicze i wysyła je do laboratorium w celu zbadania pod mikroskopem. Wynik badań można uzyskać bezpośrednio podczas operacji. Pomaga to lekarzowi zrozumieć, czy konieczne jest usunięcie regionalnych węzłów chłonnych, czy też można ograniczyć się do usunięcia guza..

Jak zmieni się dalsze leczenie w zależności od wyniku?

Jeśli chirurg nie wie na pewno, czy komórki rakowe rozprzestrzeniły się do pobliskich (regionalnych) węzłów chłonnych, bez biopsji Sentinela, rozegra to bezpiecznie i usunie je wraz z guzem. Z tego powodu operacja będzie trudniejsza i traumatyczna. Z powodu upośledzonego odpływu limfy wzrasta ryzyko obrzęku limfatycznego - obrzęku.

Biopsja węzła wartowniczego pomaga poprawić dokładność diagnozy i usunąć regionalne węzły chłonne tylko wtedy, gdy jest to naprawdę konieczne, jeśli wiadomo, że zawierają komórki rakowe.

Jeśli komórki rakowe zostaną znalezione podczas biopsji wartownika, istnieje prawdopodobieństwo, że rozprzestrzeniły się nie tylko do węzłów chłonnych, ale także do innych narządów. Informacje te pomagają lekarzowi dokładniej określić stadium guza, prawidłowo zaplanować badanie i leczenie..

Czy biopsja Sentinel może powodować komplikacje??

Biopsja wartownika nie ma określonych powikłań. Jak w przypadku każdej operacji, ból i obrzęk w miejscu interwencji mogą być po niej uciążliwe. Rana pooperacyjna może krwawić lub ropieć. Rzadko się to zdarza.

Niektórzy pacjenci mogą mieć reakcję alergiczną na barwnik. Bardzo rzadko, po usunięciu wielu węzłów chłonnych, rozwija się obrzęk limfatyczny - obrzęk. Z drugiej strony biopsja Sentinela w większości przypadków pomaga zapobiegać obrzękowi limfatycznemu - po nieuzasadnionym usunięciu regionalnych węzłów chłonnych ryzyko tego powikłania jest znacznie większe..

Chociaż biopsja Sentinel jest bardzo dokładna, czasami można uzyskać wyniki fałszywie ujemne. Komórki rakowe nie są wykrywane w próbce, ale w rzeczywistości zdążyły już przeniknąć do układu limfatycznego.

W europejskiej klinice stosowane są nowoczesne techniki diagnostyczne, które pomagają dobrać optymalną ilość operacji i prawidłowo, zgodnie ze stopniem zaawansowania i indywidualną charakterystyką guza, opracować plan leczenia. Naszym celem jest jak najskuteczniejsze, bezpieczne i komfortowe leczenie raka. Wiemy, jak pomóc.

Metoda i zastosowanie biopsji węzła wartowniczego w czerniaku

Informacje ogólne

• Aby określić prawdopodobieństwo wykrycia przerzutów do węzła wartowniczego (SLN), należy wykorzystać charakterystykę histologiczną czerniaka i objawy pacjenta..

• Dokładnie zbadaj pacjenta pod kątem blizn, ponieważ poprzednia operacja mogła mieć wpływ na ścieżkę drenażu limfatycznego i upewnij się, że naczynia limfatyczne są dokładnie odwzorowane.

• Prawidłowe i nieprawidłowe lokalizacje węzłów chłonnych należy omówić z pacjentem przed mapowaniem..

• Radioizotop należy podawać wyłącznie śródskórnie. Po wstrzyknięciu podskórnym lek może wyciekać między tkankami, co ukrywa SLN.

• Po wprowadzeniu radioizotopu należy jak najwcześniej zbadać obraz (zwłaszcza głowy i szyi) oraz ocenić nieprawidłowe drogi drenażu limfatycznego.

• Na tułowiu i kończynach biopsja węzła wartowniczego może być wykonana jako oddzielna procedura po szerokim miejscowym wycięciu (LBI), ale materiał wstrzyknięty wokół blizny może być szerszy niż przed BRE.

• Po usunięciu SLN ranę należy obmacać w celu ujawnienia niewidocznych węzłów chłonnych zastąpionych przerzutowym czerniakiem.

Mapowanie limfatyczne z biopsją węzła wartowniczego jest najważniejszym postępem w chirurgicznym leczeniu czerniaka w ciągu ostatnich 30 lat. Pomyślne zastosowanie tej metody wymaga ścisłej współpracy między chirurgami, patologami i radiologami. Dzięki wykwalifikowanemu szkoleniu technikę można opanować w ciągu kilku miesięcy.

Wstępne wyniki trwających badań prospektywnych pokazują, że biopsja SLN poprawia dokładność oceny stopnia zaawansowania guza, dostarcza ważnych informacji prognostycznych i przyczynia się do zwiększenia przeżywalności u pacjentów z subklinicznymi przerzutami..

Informacje naukowe

Limfoscyntygrafia została opracowana w latach 70. XX wieku w celu identyfikacji szlaków drenażu limfatycznego u pacjentów z czerniakiem, którzy kwalifikowali się do planowej (profilaktycznej) limfadenektomii. Dwadzieścia lat później dr Donald Morton i współpracownicy opracowali i przetestowali koncepcję wartowniczego węzła chłonnego.

Teoretycznie, znacznik (izotop radioaktywny lub barwnik dożylny) wprowadzony do skóry w miejscu guza pierwotnego przejdzie przez te same naczynia limfatyczne co komórki guza, ostatecznie docierając do regionalnych węzłów chłonnych.

Taki węzeł, SLN, powinien być pierwszym, do którego wejdą przerzutowe komórki nowotworowe, jeśli takie istnieją. Zasada ta znajduje potwierdzenie w wielu publikacjach, które wykazały, że technika ta, w porównaniu z całkowitą limfadenektomią węzłów chłonnych pachowych, jest dokładniejsza w wykrywaniu przerzutów i towarzyszy jej mniej skutków ubocznych..

Szczegółowo zbadano anatomię układu limfatycznego; wykazano, że jest to często przewidywalne, chociaż możliwa jest zmienność przepływu limfy. Wzdłuż linii środkowej znajduje się granica dzieląca przepływ chłonki po bokach, jednak w granicach 2-3 cm od linii środkowej przepływ limfy może być skierowany w obie strony lub tylko w przeciwną stronę.

W kierunku poprzecznym linia Sappeya wyznacza fałdy skóry rozciągające się od pępka wzdłuż grzebienia biodrowego powyżej pierwszego kręgu lędźwiowego. Linia ta oddziela obszary, z których chłonka przepływa do węzłów chłonnych pachowych (powyżej) i pachwinowych (poniżej).

Węzły chłonne podkolanowe i łokciowe otrzymują limfę bezpośrednio ze stosunkowo niewielkich obszarów skóry odpowiednio podudzia i przedramienia. Przepływ limfy ze skóry głowy, szyi i twarzy często przemieszcza się w różnych kierunkach. W przypadku limfoscyntygrafii we wszystkich obszarach anatomicznych stale wykrywa się wzór przepływu limfy, który nie odpowiada oczekiwanemu wzorowi.

Podczas gdy mapowanie często ujawnia pojedynczy węzeł, istnieje wiele sytuacji, w których drenaż limfatyczny występuje w wielu węzłach. Zmapowane węzły należy usunąć i przeanalizować, gdy gromadzą niebieski barwnik lub wytwarzają wystarczającą radioaktywność..

Prezentacja kliniczna i wybór pacjentów

Wytyczne dotyczące leczenia National Comprehensive Cancer Network (NCCN) podsumowują zalecenia dotyczące wszystkich aspektów leczenia pacjentów z czerniakiem (Rysunek 11.1).


Postać: 11.1. Algorytm taktyki dla regionalnych węzłów chłonnych u chorych na czerniaka skóry

Wskazaniem do biopsji węzła wartowniczego jest potwierdzone rozpoznanie czerniaka naciekającego. U tych pacjentów należy zebrać pełny wywiad, koncentrując się na wcześniej zdiagnozowanych zmianach skórnych i historii rodzinnej.

Badanie przedmiotowe powinno obejmować pełne badanie skóry, węzłów chłonnych i potencjalnych miejsc przerzutów. Metody laboratoryjne i radiologiczne mają małe prawdopodobieństwo wykrycia przerzutów u pacjentów bezobjawowych. Badania stopnia zaawansowania powinny być zarezerwowane dla pacjentów objawowych lub z miejscowo zaawansowanymi guzami i / lub adenopatią.

Decyzja o wykonaniu biopsji SLN rozpoczyna się od analizy histologicznej guza pierwotnego. W przypadku czerniaka naciekającego w raporcie patologicznym należy określić następujące parametry: grubość Breslowa, poziom Clarke'a, owrzodzenie, wzorzec wzrostu, regresja, naciek limfocytarny i indeks mitotyczny.

Ryzyko rozprzestrzenienia się czerniaka do regionalnych węzłów chłonnych wzrasta wraz z grubością guza. Niestety, nie określono dokładnie grubości, przy której nie ma ryzyka przerzutów. Obecnie powszechnie uważa się, że ryzyko staje się znaczące, gdy komórki nowotworowe wnikają na głębokość większą niż 1 mm.

Na ryzyko mogą wpływać inne czynniki, w tym owrzodzenie, regresja, wiek i lokalizacja. Opracowano skuteczny nomogram do określania prawdopodobieństwa wykrycia przerzutów do węzłów wartowniczych, który jest dostępny na stronie internetowej NCCN.

Obecność owrzodzenia, regresji i / lub proliferacji czerniaka do poziomu IV lub V według Clarka jest wskazaniem do biopsji węzła wartowniczego w guzach o grubości poniżej 1 mm. Osiągnięcie konsensusu w tej kwestii wymaga szeroko zakrojonych badań nad wynikami..

Ponad 30 lat temu wykazano, że szczegółowa analiza węzłów chłonnych może zwiększyć wykrywalność przerzutów raka piersi. Proces ten wymaga przygotowania kolejnych skrawków każdego węzła chłonnego i nie jest praktyczny, gdy próbka zawiera dużą liczbę węzłów chłonnych. Zaletą metody SLN jest to, że patolog może skupić się na stosunkowo niewielkiej liczbie węzłów chłonnych i uzyskać najwyższy wskaźnik wykrywalności..

Kolejne skrawki węzłów chłonnych przygotowuje się w odstępach 1-2 mm. Najpierw bada się je za pomocą standardowego barwienia hematoksyliną-eozyną. Gdy przerzuty nie są widoczne podczas barwienia hematoksyliną-eozyną, należy zastosować immunohistochemiczne metody barwienia S-100, HMB-45 i inne markery antygenowe.

Rokowanie u chorych na czerniaka zależy od liczby zajętych węzłów chłonnych. System klasyfikacji TNM czerniaka został zmodyfikowany w celu pomiaru przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych.

Przerzuty utajone klinicznie (mikroskopowe) są klasyfikowane jako N1a (jeden przerzutowy węzeł chłonny) i N2a (2-3 przerzutowe węzły chłonne).

Klinicznie wykrywalne duże przerzuty są klasyfikowane jako N1b (jeden przerzutowy węzeł chłonny) lub N2b (2-3 przerzutowe węzły chłonne). Pacjenci z mikroskopijnymi przerzutami do węzłów mają znacznie lepsze rokowanie niż pacjenci z makroskopowymi przerzutami.

Leczenie i metoda leczenia

Świadoma zgoda

Biopsja SLN jest obecnie cenną metodą oceny stopnia zaawansowania guza - dlatego dyskusja z pacjentem powinna koncentrować się zarówno na znaczeniu, jak i ograniczeniach tej techniki..

Ponieważ czerniak może być śmiertelny, znajomość prawdziwej prognozy jest niezwykle cenna. Gdy nie ma przerzutów w wartowniczym węźle chłonnym, należy nie tylko zapewnić pacjenta o korzystniejszym rokowaniu, ale także zalecić mniej intensywny harmonogram obserwacji.

Jeśli węzeł chłonny ma przerzuty, należy poinformować pacjenta o rokowaniu, metodach oceny stopnia zaawansowania, metodach obserwacji i protokołach terapii uzupełniającej. Ważne jest, aby pacjent zrozumiał, że wykonanie biopsji SLN wykazuje korzyści w zakresie przeżycia tylko u pacjentów z przerzutami do węzłów wartowniczych. Zobacz poniżej prognozę.

Technika operacji

Należy unikać wstrzyknięć do tłuszczu podskórnego, ponieważ roztwór przenika między warstwy tkanki i utrudnia identyfikację pobliskich węzłów chłonnych. W większości przypadków wartowniczy węzeł chłonny znajduje się w ciągu 15 minut.

Ważne jest, aby obserwować zmiany przez skaner od momentu wprowadzenia, ponieważ może być widocznych kilka węzłów chłonnych, a kolejność ich pojawiania się nie zawsze odpowiada odległości od miejsca wstrzyknięcia. Tkanki w okolicy głowy i szyi są bogato zaopatrzone w naczynia limfatyczne, co może zarówno ułatwić, jak i utrudnić proces mapowania.

Jeśli wartowniczy węzeł chłonny znajduje się bardzo blisko lokalizacji guza pierwotnego, może on być ukryty przez promieniotwórczość pochodzącą z miejsca wstrzyknięcia. Ważna jest obserwacja pacjenta w skanerze od wczesnego etapu zabiegu. Limfoscyntygrafia może wykazać wiele naczyń limfatycznych prowadzących do tego samego węzła chłonnego (Rysunek 11.2).


Postać: 11.2. Limfoscyntygrafia: projekcja boczna w lewo w pozycji pacjenta z ręką za głową. Zwróć uwagę na dwa naczynia limfatyczne, które odprowadzają limfę z przedramienia do tego samego wartowniczego węzła chłonnego

Po powrocie pacjenta na salę operacyjną lokalizację radioaktywnego węzła lub węzłów chłonnych potwierdza się za pomocą przenośnej kamery gamma przed leczeniem skóry pacjenta i okryciem pola operacyjnego. Lokalizacja może nieznacznie różnić się od lokalizacji ustalonej podczas mapowania podczas limfoscyntygrafii.

Druga faza operacji polega na wstrzyknięciu widocznego gołym okiem niebieskiego barwnika, błękitu izosulfanowego (Lymphazurin 1%, Ben Venue Labs) w miejsce biopsji guza pierwotnego. Zabieg polega na śródskórnym wstrzyknięciu 0,5-1,0 ml barwnika w 3-6 miejscach wokół miejsca biopsji lub blizny.

Należy unikać podskórnych wstrzyknięć niebieskiego barwnika, ponieważ może on przebić przegrodę tkanki łącznej i uniemożliwić chirurgowi zobaczenie węzła chłonnego. Jeśli węzeł chłonny znajduje się bardzo blisko guza pierwotnego, to mniejsza objętość barwnika pozwoli na jego wykrycie bez przenikania barwnika do przestrzeni śródmiąższowej.

Cięcie należy wykonać blisko miejsca napromieniowania, co spowoduje odcięcie minimalnej ilości tkanki, aby uzyskać dostęp do węzła chłonnego. Nacięcie powinno być ustawione tak, aby w razie potrzeby można je było wprowadzić do nacięcia w celu wykonania całkowitej limfadenektomii.

Po nacięciu skóry tkanki rozcina się w kierunku źródła promieniowania. Często, gdy przechodzi przez tkanki do węzła chłonnego, widoczne stają się naczynia limfatyczne pomalowane na niebiesko. Kilka węzłów chłonnych może się przebarwić. Wszystkie naczynia zabarwione na niebiesko lub radioaktywne są usuwane. Większość pacjentów ma od 1 do 3 węzłów wartowniczych w jednej grupie węzłów chłonnych..

Po usunięciu każdego węzła chłonnego jest on sprawdzany licznikiem promieniowania gamma, a wynikowy wskaźnik jest zapisywany. Ogólnie przyjmuje się, że procedura jest zakończona, gdy liczba węzłów chłonnych w wyciętym obszarze jest mniejsza niż 10% najwyższej liczby wartowniczych węzłów chłonnych ex vivo..

Po usunięciu wszystkich wybarwionych na niebiesko i radioaktywnych węzłów chłonnych rana jest dotykana palpacyjnie w celu wykrycia guzka lub powiększenia węzłów chłonnych. Zatarcie węzłów chłonnych przez guz może blokować przepływ limfy i zapobiegać gromadzeniu się barwnika lub izotopu. Wykryte w ten sposób węzły chłonne są również liczone jako wartownicze.

W niektórych przypadkach SLN będzie zlokalizowany bardzo blisko guza pierwotnego i nie zostanie wykryty na limfoscyntygramie. Zablokowanie miejsca wprowadzenia może ujawnić węzeł chłonny w wynikowym obrazie. W innych sytuacjach węzeł chłonny można wykryć dopiero po wycięciu guza pierwotnego i ponownym założeniu sondy gamma. Gdy guz pierwotny nie znajduje się w pobliżu grupy węzłów chłonnych, a SLN nie jest widoczny na limfoscyntygramie, obraz należy wykonać ponownie w innym czasie.

Dodatkowe cechy chirurgiczne zabiegu zależą od lokalizacji węzłów chłonnych. W pachwinie nacięcie wykonuje się bezpośrednio nad radioaktywnym węzłem chłonnym. Skóra w dole pachowym jest bardziej ruchliwa, dlatego nacięcie wykonuje się w fałdzie skórnym wzdłuż dolnej granicy wzrostu włosów.

Konieczne może być przesunięcie nacięcia szyi do linii przyszłego nacięcia do limfadenektomii. Węzły chłonne ślinianki przyusznej można bezpiecznie usunąć za pomocą tępej ekspansji tkanki, ponieważ większość wartowniczych węzłów chłonnych znajduje się bezpośrednio pod torebką. Jeśli węzeł chłonny znajduje się głębiej, dalsze rozwarstwienie tkanki niesie ze sobą duże ryzyko uszkodzenia nerwu twarzowego.

Wynik leczenia

Ogólnie przyjmuje się, że wcześniejsza diagnoza prowadzi do lepszych wyników. Konsekwencją tego jest to, że wcześniejsze rozpoznanie przerzutów regionalnych prowadzi do lepszych wyników, ale opinia ta nie jest powszechnie akceptowana..

Hipoteza ta została sprawdzona w Multi-Institutional Selective Lymphadenectomy Trial 1 (MSLT-1 Multi-Hospital Elective Lymphadenectomy Trial 1), w którym pacjenci z czerniakiem o średniej grubości (1,2-3,5 mm) byli losowo narażeni na SMI przydzielono do grupy obserwacyjnej (500 pacjentów) lub do grupy, w której wykonano biopsję węzła wartowniczego (764 pacjentów). Wcześniejsze publikacje MSLT-1 potwierdziły, że technika ta jest bezpieczna i towarzyszy jej mniejsza częstość powikłań.

Dokładność techniki stale się poprawia wraz z nabywaniem doświadczeń w jej wdrażaniu. Po medianie czasu obserwacji wynoszącej 59,8 miesięcy (trzecia z pięciu planowanych analiz) nie było różnicy w ogólnej oczekiwanej długości życia lub oczekiwanej długości życia w odniesieniu do czerniaka między dwiema grupami.

Nie jest to zaskakujące, ponieważ tylko 16% pacjentów miało przerzuty SLN, a zatem mogło odnieść korzyści z interwencji. Co ciekawe, odsetek pacjentów z rozpoznanymi przerzutami w obu grupach był równy, co z kolei wskazuje na możliwość rozwinięcia się mikroprzerzutów w klinicznie wykrywalne przerzuty. W grupie obserwacyjnej stwierdzono większą liczbę węzłów chłonnych z przerzutami w porównaniu z grupą SLN - 3,3 versus 1,4 węzłów chłonnych, p =

Biopsja węzła wartowniczego (Sentinel)

Jest to minimalnie inwazyjna interwencja chirurgiczna, która pozwala określić rozprzestrzenianie się procesu złośliwego poza granice guza, czyli zidentyfikować pojawienie się przerzutów w węzłach chłonnych znajdujących się najbliżej nowotworu (węzłach wartowniczych). Kiedy guz rozprzestrzenia się po całym ciele, najpierw zaatakowane są wartownicze węzły chłonne, a następnie złośliwy proces jest przenoszony dalej. Tym samym stan wartowniczego węzła chłonnego jest uznawany za jeden z ważnych czynników prognostycznych przerzutów guza..

Najskuteczniejszy Sentinel - biopsja jest stosowana w przypadku raka piersi i czerniaka i może być wykonana zarówno przed, jak i po chirurgicznym usunięciu guza.

Radiofarmaceutyk (RP) podczas biopsji Sentinel

Koloid 99m Tc-siarka ma wielkość cząstek od 100 do 4000 nm, co powoduje powolną migrację z miejsca wstrzyknięcia i utrudnia wykonanie dynamicznej limfoscyntygrafii. Bardziej korzystne są 99m Tc-albumina koloidalna i 99m Tc-ludzka albumina surowicy, ponieważ docierają one do wartowniczych węzłów chłonnych w ciągu 20 minut u 97% pacjentów i pozostają w nich przez 24 godziny bez dalszego rozprzestrzeniania się. 99m Tc-albumina surowicy ludzkiej rozprzestrzenia się szybciej z miejsca wstrzyknięcia i jest lepiej zdefiniowana w drogach drenażu limfatycznego, podczas gdy inne RP pozostają w węzłach chłonnych dłużej i są wizualizowane z opóźnieniem w większej liczbie węzłów chłonnych niż bezpośrednio po podaniu RP.

Technika biopsji węzłów chłonnych wartowniczych

W przeddzień operacji wykonywana jest przedoperacyjna limfoscyntygrafia przy użyciu 99m Tc, którą wstrzykuje się śródskórnie wokół guza w celu zidentyfikowania regionalnego kolektora limfatycznego i przybliżonej lokalizacji wartowniczych węzłów chłonnych w jego obrębie. Izotop koloidu jest fagocytowany przez makrofagi w węźle chłonnym. Dzięki temu pozostaje w węźle drenującym i zapobiega dalszemu przejściu przez układ limfatyczny..

Limfocytigrafię wykonuje się bezpośrednio po podaniu izotopu i po 2 godzinach. Dynamiczna limfoscyntygrafia pomaga odróżnić prawdziwe wartownicze węzły chłonne, w których następuje bezpośredni odpływ chłonki z guza pierwotnego, od węzłów nie wartowniczych, które mogą znajdować się w pobliżu.

W limfoscyntygrafii przedoperacyjnej można również wykryć ektopowe węzły chłonne, które są wykrywane w około 5–10% przypadków czerniaka na skórze kończyn, w 30–32% z lokalizacją na skórze tułowia oraz w 60% czerniaka skóry głowy i szyi. Dodatkowo limfoscyntygrafia pozwala na identyfikację pacjentów, u których odpływ limfy następuje w 2 kolektorach limfatycznych.

Lokalizacja wartowniczych węzłów chłonnych jest zaznaczana na skórze pacjenta markerem przez radiologa. Należy zwrócić uwagę, że ze względu na „rozluźnienie” pacjenta podczas operacji i jego pozycję na stole operacyjnym - lokalizacja węzłów „wartowniczych” może nie dokładnie pokrywać się ze znaczeniem na skórze. Chirurg powinien zlokalizować węzły na sali operacyjnej za pomocą przenośnego skanera gamma.

Bezpośrednio przed operacją wstrzykuje się śródskórnie wokół guza pierwotnego 1,0 ml barwnika (najlepsze z nich to patent blue-V (Laboratoire Guerbert, Francja) i usosulfan blue (1% w roztworze do picia, Zenith Parenterals, Rosemont, III).

Około 5 minut po wstrzyknięciu podskórnym wokół rany po wycięciu guza pierwotnego lek z przepływem limfy dociera do okolic regionalnych węzłów chłonnych, najpierw gromadząc się w wartowniczym węźle chłonnym, który jest usuwany z małego nacięcia.

Usunięty węzeł wartowniczy kierowany jest do badania histologicznego (w razie potrzeby wykonuje się badanie immunohistochemiczne). W przypadku stwierdzenia mikroprzerzutów czerniaka w tym węźle chłonnym pacjent przechodzi limfadenektomię.

Biopsja węzła wartowniczego jest bardzo czuła i specyficzna. W szeregu badań czułość metody szacuje się na 100%, a swoistość na 97%. Tylko u 1-3% chorych z ujemnymi histologicznie węzłami wartowniczymi w ciągu 2 lat wystąpiły przerzuty w węzłach regionalnych.

Mikroprzerzuty w wartowniczych węzłach chłonnych są wykrywane w 15–26% przypadków. Jeden węzeł wartowniczy znajduje się u 59% pacjentów, dwóch u 37%, trzech u 3%. Średnia liczba wartowniczych węzłów chłonnych waha się od 1,3 do 1,8.

Powikłania biopsji węzła wartowniczego

Biopsji węzła wartowniczego towarzyszy niewielka liczba powikłań: tworzenie się surowiczaka / krwiaka (2,3–5,5%), zakażenie rany (1,1–4,6%), limfostaza (0,6–0,7%), barwienie moczu i długotrwałe tatuaże w miejscu wstrzyknięcia barwnika. Reakcja alergiczna na barwnik występuje rzadko.

Biopsja węzła wartowniczego z czerniaka

Melanoma Sentinel lymph node biopsy (SLN) to rutynowa procedura diagnostyczna czerniaka skóry. Grubość guza wg Breslowa, jego owrzodzenie, stopień naciekania wg Clarka IV-V oraz wiek chorej mają znaczenie prognostyczne dla pojawienia się mikroprzerzutów w regionalnych węzłach chłonnych. Rokowanie choroby zależy od obecności lub braku przerzutów w SLN, dlatego to kryterium znajduje się we współczesnej klasyfikacji czerniaka skóry. Kwestia konieczności wykonania preparacji regionalnych węzłów chłonnych u chorych z mikroprzerzutami czerniaka w węzłach chłonnych pozostaje kontrowersyjna i wymaga dalszych badań..

Czerniak skóry jest nowotworem złośliwym, który rozwija się z melanocytów i charakteryzuje się przerzutami limfogennymi i krwiotwórczymi. Najczęściej choroba postępuje, dotykając węzłów chłonnych: guzy zlokalizowane na pniu dają przerzuty do węzłów chłonnych z częstością 67-87,7%, a czerniaki innych lokalizacji - z częstością 39-46%. Pojawienie się przerzutów krwiopochodnych bez stadium uszkodzenia układu limfatycznego jest stosunkowo rzadkim zjawiskiem, które występuje w 8 do 10% przypadków.

Tendencja do limfogennych przerzutów czerniaka skóry doprowadziła do dyskusji na temat możliwości profilaktycznego usunięcia niezmienionych klinicznie regionalnych węzłów chłonnych: pod koniec XIX wieku N. Snow zasugerował, że wczesne wycięcie „zakażonych” węzłów chłonnych zapobiegnie dalszemu rozprzestrzenianiu się guza na narządy wewnętrzne, a tym samym przyczyniają się do leczenia pacjentów. W związku z tym przez wiele lat pacjenci z czerniakiem skóry byli poddawani profilaktycznemu rozwarstwieniu regionalnych węzłów chłonnych. Wskazaniem do jego realizacji była grubość czerniaka skóry wg Breslowa od 1 do 4 mm, gdyż przy grubości guza poniżej 1 mm przeżywalność chorych zbliżała się do 98%, a grubość powyżej 4 mm wiązała się z dominującym rozwojem odległych przerzutów krwiopochodnych. Zwolennicy profilaktycznego rozwarstwienia węzłów chłonnych podkreślali jego wartość prognostyczną, ponieważ całkowity czas przeżycia chorych zależał od liczby węzłów chłonnych zaangażowanych w proces nowotworowy, a retrospektywnie wykazali wzrost całkowitego 5-letniego przeżycia wśród pacjentów poddawanych profilaktycznemu wycięciu węzłów chłonnych w porównaniu z opóźnionym (leczniczym) preparowaniem węzłów chłonnych. Przeciwnicy tej interwencji zauważyli, że w 80% przypadków histolodzy nie stwierdzili przerzutów guza w usuniętych tkankach, tj. wielkość operacji przekroczyła wymaganą. Na przykład, zgodnie z danymi retrospektywnej analizy opublikowanej w 1994 roku przez S.Slingluffa, spośród 911 pacjentów z czerniakiem skóry, którzy zostali poddani profilaktycznej limfadenektomii, tylko 143 (15,7%) miało przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych bezpośrednio po operacji. Ponadto u 71 (7,8%) chorych przerzuty pojawiły się w okresie odroczonym. Ponadto rozwarstwieniu regionalnych węzłów chłonnych towarzyszyło wiele powikłań: limfostaza, ból, parestezje, wada kosmetyczna.

Możliwość profilaktycznego rozwarstwienia węzłów chłonnych jest przedmiotem dyskusji od wielu lat. Szereg badań z lat 70. i 80. wykazało zalety jego realizacji, ale badania te miały charakter retrospektywny i nie uwzględniały szeregu czynników prognostycznych. Należy zauważyć, że dwa badania (Duke University, 1983 i Sydney Melanoma Unit, 1985) początkowo donosiły o korzyściach z profilaktycznej limfadenektomii w przypadku umiarkowanego czerniaka, ale po 10 latach sami autorzy obalili te dane..

W latach 90. opublikowano wyniki czterech badań z randomizacją, w których badano wpływ profilaktycznego rozwarstwienia węzłów chłonnych na całkowity czas przeżycia chorych na czerniaka skóry. Żadne z tych badań nie wykazało korzyści z robienia tego. Jednak jeden z nich (WHO-14) wykazał wzrost całkowitego przeżycia chorych poddawanych profilaktycznemu rozwarstwieniu węzłów chłonnych, u których stwierdzono przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych, w porównaniu z pacjentami, u których wykonano opóźnioną (leczniczą) sekcję regionalnych węzłów chłonnych po pojawieniu się klinicznych objawów przerzutów. Dane te potwierdziły koncepcję tak zwanej biopsji węzła wartowniczego (SLN) jako idealnej metody stopniowania czerniaka skóry oraz hipotezę dotyczącą potencjalnego wpływu wykonania regionalnej limfadenektomii u pacjentów z przerzutami SLN na przeżycie całkowite..

Koncepcję SLN zaproponował R.M. Cabanas w 1977 r., Który po zbadaniu danych z limfangiografii i anatomicznych przekrojów odległych regionalnych węzłów chłonnych u 100 pacjentów z rakiem prącia, zasugerował istnienie „ośrodka limfatycznego”, który przede wszystkim dokonuje odpływu limfy z określonych obszarów tkanki. Jednak metoda limfangiografii zaproponowana przez R.M. Cabanas nie był szeroko stosowany w praktyce, ponieważ był drogi, skomplikowany technicznie i nie zawsze zawierał informacje.

W 1977 roku E. Holmes poinformował o skutecznym zastosowaniu przedoperacyjnej limfoscyntygrafii do identyfikacji regionalnych węzłów chłonnych u 32 pacjentów z czerniakiem skóry. Podczas badania limfoscyntygramów kumulację izotopu odnotowano w jednym lub kilku węzłach chłonnych, zwanych węzłami wartowniczymi. Sugerowano, że skoro SLN jest pierwszym regionalnym węzłem chłonnym, który otrzymuje limfę z guza pierwotnego, komórki nowotworowe jako pierwsze wchodzą do niego, gdy rozprzestrzeniają się szlakami limfatycznymi. Dlatego biopsja SLN może służyć do oceny zmian w całym regionalnym kolektorze limfatycznym..

W 1990 roku D. Morton przedstawił pierwsze wyniki badań klinicznych w Towarzystwie Chirurgów Onkologicznych, w których do obrazowania SLN zastosowano specjalny barwnik limfotropowy „Isosulfan blue due”. Stwierdzono, że SLN barwiły się po 30-60 minutach od wstrzyknięcia leku wzdłuż obwodu guza, co umożliwiło zastosowanie proponowanej metody bezpośrednio przed operacją. W tym badaniu zidentyfikowano 194 SLN u 223 pacjentów z czerniakiem skóry. Wszyscy chorzy po biopsji SLN przeszli regionalną sekcję węzłów chłonnych: 40 pacjentów (21%) miało przerzuty guza, a 38 - SLN.

Kolejnym krokiem było wprowadzenie do praktyki przenośnego skanera gamma do śródoperacyjnego poszukiwania SLN, które opisał J.C. Alex w modelach zwierzęcych. Kliniczne zastosowanie tej metody zostało przedstawione w 1994 roku przez R. Essnera i wsp. Towarzystwo Chirurgów Onkologicznych. W tym przypadku wykonano przedoperacyjną limfoscyntygrafię za pomocą stacjonarnego tomografu gamma, a śródoperacyjne poszukiwanie SLN za pomocą przenośnego skanera gamma. Istotną zaletą metody jest możliwość określenia lokalizacji SLN bezpośrednio przez skórę. Ponadto stało się możliwe kontrolowanie lokalizacji węzła podczas nacinania tkanki, a także upewnianie się, że rzeczywiście SLN został usunięty zgodnie ze stopniem nagromadzenia w nim radiofarmaceutyku, określonym przez czujnik gamma..

Obecnie do identyfikacji SLN stosuje się metodę radiologiczną, zarówno samodzielnie, jak iw połączeniu z barwnikiem. Zastosowanie barwnika pozwala na wykrycie SLN w 82-87% przypadków, a łączne zastosowanie barwnika i radioizotopu w 99%.

U większości pacjentów z pierwotnie zlokalizowanym czerniakiem skóry wskazana jest biopsja SLN. Grubość guza wg Breslowa, jego owrzodzenie, stopień inwazji wg Clarka IV-V, wiek chorego mają znaczenie prognostyczne dla pojawienia się przerzutów guza w SLN..

W szczególności przy grubości czerniaka od 1 do 2 mm przerzuty SLN wykrywane są w 12-19,7%, przy grubości 2-4 mm - w 28-33,2% przypadków i przy grubości powyżej 4 mm - w 28-44 %. Należy zwrócić uwagę, że wśród chorych na czerniaka skóry poniżej 1 mm przerzuty stwierdza się w 0,94-5,5% przypadków. Czynniki, które są istotne dla zmiany SLN w czerniakach „cienkich” to grubość guza wg Breslowa powyżej 0,75 mm, owrzodzenie, stopień inwazji wg Clarka IV-V, młody wiek pacjenta, indeks mitotyczny> 0, brak naciekających guz limfocytów, płeć męska i regresja guza pierwotnego. Zgodnie z literaturą, wskaźnik wykrywalności klinicznie wykrywalnych przerzutów w „cienkich” czerniakach jest wyższy niż wskaźnik wykrywalności przerzutów w SLN. Tak więc przy grubości guza mniejszej niż 0,75 mm wynoszą one odpowiednio 2,3 i 0,94%, a przy grubości od 0,75 do 1,00 mm - 8,6 i 5,5%.

Drugim najważniejszym czynnikiem prognostycznym jest owrzodzenie guza pierwotnego. W szczególności u pacjentów z owrzodzeniem czerniaka mikroprzerzuty w SLN są wykrywane w 30-35% przypadków. Stopień inwazji Clarka od wielu lat uważany jest za niezależny czynnik prognostyczny. W szeregu badań wykazano, że na poziomie inwazji IV-V wg Clarka, uszkodzenie SLN występuje u 20-25% chorych.

Ważnym czynnikiem prognostycznym dla rozwoju przerzutów regionalnych jest wiek pacjenta. Co ciekawe, starzenie się charakteryzuje się zmniejszeniem częstości zajęcia regionalnych węzłów chłonnych i wzrostem częstości zajęcia narządów wewnętrznych i wiąże się z gorszymi rokowaniami dotyczącymi przeżycia całkowitego. Zatem u pacjentów powyżej 50. roku życia częstość zmian w regionalnych węzłach chłonnych, m.in. sentinel, znacznie zmniejsza się w porównaniu z młodymi pacjentami, a jednocześnie zwiększa ryzyko przerzutów odległych.

Ponadto w niektórych publikacjach wykazano, że indeks mitotyczny> 0, brak limfocytów naciekających guz, płeć męska i regresja guza pierwotnego również zwiększają ryzyko wystąpienia przerzutów w SLN..

Jednak dane z tych badań są często sprzeczne. Na przykład S.C. Raek, po przeanalizowaniu danych 910 pacjentów poddanych biopsji SLN, uważa, że ​​grubość guza według Breslowa, młody wiek, inwazja angiolimfatyczna, indeks mitotyczny i lokalizacja guza w tułowiu i kończynach dolnych mają znaczenie prognostyczne. W tym samym czasie L.L. Kruper, na podstawie danych z badania 628 pacjentów, zwraca uwagę na wartość prognostyczną tylko grubości Breslowa guza, limfocytów naciekających guz i indeksu mitotycznego.

Liczne badania prowadzone w tym kierunku nie doprowadziły do ​​zmiany wskazań do biopsji SLN. Jak twierdzą A. Cadili i K. Dabbs, wynika to z ich sprzecznych wyników z powodu braku wystandaryzowanego badania histologicznego SLN, co prowadzi do zróżnicowania pomiarów i technik raportowania w różnych klinikach. W szczególności grubość guza wg Breslowa jest najbardziej obiektywnym i najdokładniej wykonanym zabiegiem w porównaniu z innymi, dlatego w prawie wszystkich badaniach wskaźnik ten jest jedynym przypisanym czynnikom prognostycznym. W związku z tym autorzy uważają za konieczne zbadanie względnych czynników prognostycznych w każdej klinice, w której biopsja SLN jest rutynową procedurą..

Nadal aktywnie dyskutowana jest kwestia możliwości wykonania biopsji SLN u chorych po wcześniejszym szerokim wycięciu guza. Większość onkologów zaleca wykonanie limfoscyntygrafii przed szeroką resekcją guza, aby uniknąć upośledzenia drenażu limfatycznego. Jednak D.L. Morton, po retrospektywnej ocenie 47 pacjentów, u których wykonano biopsję SLN po wcześniejszym szerokim wycięciu czerniaka skóry, stwierdził, że interwencja ta może być zastosowana, jeśli marginesy resekcji nie przekraczają 2 cm, a guz pierwotny nie znajduje się w strefie „wątpliwego” odpływu limfy. Inne badanie retrospektywne, w którym wzięło udział 142 pacjentów, wykazało, że wcześniejsze szerokie wycięcie guza nie miało wpływu na dokładność wykrywania SLN, jeśli naprawy nie wykonano z przemieszczonym płatem.

Biopsja SLN z lokalizacją czerniaka na skórze głowy i szyi ma szereg cech ze względu na bliskość guza pierwotnego i regionalnego kolektora limfatycznego, dużą różnorodność anatomiczną dróg drenażu limfatycznego oraz niewielkie rozmiary węzłów. Średnia liczba SLN w tej lokalizacji wynosi 3,8. Połowa SLN jest określana poza strefą najbliższego kolektora limfatycznego, jedna czwarta - w miejscach „nieklasycznych”, w tym w węzłach przytarczyc, które można „zacienić” poprzez wstrzyknięcie radioizotopu. Dodatkowo tylko 7% węzłów jest poplamionych barwnikiem, a obecność pozostałości barwnika w skórze to poważny defekt kosmetyczny, zwłaszcza na twarzy..

Technika biopsji SLN czerniaka skóry jest dość prosta.

W przeddzień operacji wykonywana jest przedoperacyjna limfoscyntygrafia przy użyciu 99m Tc, którą wprowadza się śródskórnie wokół guza w celu określenia regionalnego kolektora limfatycznego i przybliżonej lokalizacji SLN w jego obrębie. Izotop koloidu jest fagocytowany przez makrofagi w węźle chłonnym. Dzięki temu pozostaje w węźle drenującym i zapobiega dalszemu przejściu przez układ limfatyczny..

Limfocytigrafia wykonywana jest bezpośrednio po wprowadzeniu RFP i 2 godziny po jego wprowadzeniu. Dynamiczna limfoscyntygrafia pomaga odróżnić prawdziwe SLN, które bezpośrednio odprowadzają limfę z guza pierwotnego, od innych niż SLN, które mogą znajdować się w pobliżu. W limfoscyntygrafii przedoperacyjnej można również wykryć ektopowe węzły chłonne, które występują w około 5-10% przypadków czerniaka na skórze kończyn, w 30-32% z lokalizacją na skórze tułowia oraz w 60% przypadków czerniaka skóry głowy i szyi. Dodatkowo limfoscyntygrafia pozwala na identyfikację pacjentów, u których odpływ limfy następuje w 2 kolektorach limfatycznych.

Wybór radiofarmaceutyku jest bardzo ważny. Koloid 99m Tc-siarka ma wielkość cząstek od 100 do 4000 nm, co powoduje powolną migrację z miejsca wstrzyknięcia i utrudnia wykonanie dynamicznej limfoscyntygrafii. Bardziej korzystne są 99m Tc-albumina koloidalna i 99m Tc-ludzka albumina surowicy, ponieważ osiągają SLN w ciągu 20 minut u 97% pacjentów i pozostają w nich przez 24 godziny bez dalszego rozprzestrzeniania się. 99m Tc-albumina surowicy ludzkiej rozprzestrzenia się szybciej z miejsca wstrzyknięcia i jest lepiej zdefiniowana w drogach drenażu limfatycznego, podczas gdy inne RP pozostają w węzłach chłonnych dłużej i są wizualizowane z opóźnieniem w większej liczbie węzłów chłonnych niż bezpośrednio po podaniu RP.

Lokalizacja SLN jest odnotowywana przez radiologa na skórze pacjenta za pomocą markera. Należy zwrócić uwagę, że ze względu na rozluźnienie pacjenta podczas operacji i jego pozycję na stole operacyjnym lokalizacja SLN może nie pokrywać się dokładnie ze znakiem na skórze. Dlatego chirurg musi zlokalizować węzły na sali operacyjnej za pomocą przenośnego skanera gamma..

Bezpośrednio przed operacją w okolicy guza pierwotnego wstrzykuje się śródskórnie 1,0 ml barwnika. Najczęściej stosowane to błękit patentowy V i błękit izosulfanowy. Błękit metylenowy jest uważany za mniej skuteczny i może powodować martwicę tkanek miękkich.

Podczas zabiegu chirurgicznego najpierw intensywnie wycina się czerniaka skóry, a następnie biopsję SLN.

Zastosowanie barwnika i radioizotopu jest optymalne: czujnik ułatwia identyfikację zabarwionych SLN i może zidentyfikować SLN, które nie zostały zabarwione. Jednak obecnie nie ma jasnego zrozumienia poziomu radioaktywności w wartownikach i poza SLU. Niektórzy badacze uważają, że poziom radioaktywności w SLN powinien przekraczać poziom tła 2-krotnie, inni uważają, że powinien przekraczać go o 10%. McMasters i współpracownicy przedstawili przegląd badania Sunbelt Melanoma Trial: Usunięcie wszystkich wybarwionych węzłów chłonnych i wszystkich węzłów z poziomem radioaktywności powyżej 10% wiązało się z 0,4% fałszywie dodatnich wyników.

Ze względu na to, że tylko 1% podanej dawki RP dociera do SLN, bliskość guza pierwotnego i regionalnego kolektora limfatycznego może uniemożliwić skuteczne wykorzystanie skanera gamma, nawet jeśli został on wcześniej wycięty. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku czerniaka w okolicy głowy i szyi, gdzie guz pierwotny i węzły chłonne są blisko zlokalizowane. Dlatego często trudno jest określić rzeczywisty poziom radioaktywności węzła chłonnego przed jego usunięciem: poziom radioaktywności ex vivo może być 2-3 razy wyższy niż in vivo.

Po usunięciu SLN rana jest koniecznie ponownie badana za pomocą czujnika gamma.

Biopsja SLN charakteryzuje się wysoką czułością i swoistością. W szeregu badań czułość metody szacuje się na 100%, a swoistość na 97%: tylko 1-3% pacjentów z histologicznie ujemnym SLN rozwinęło przerzuty w węzłach regionalnych w ciągu 2 lat.

Mikroprzerzuty w SLN, według różnych autorów, stwierdza się w 15–26% przypadków. Jeden SLN występuje u 59% pacjentów, dwóch u 37%, trzech u 3%. Średnia liczba SLU wynosi od 1,3 do 1,8.

Biopsji SLN towarzyszy niewielka liczba powikłań: tworzenie się surowicy / krwiaka (2,3-5,5%), zakażenie rany (1,1-4,6%), limfostaza (0,6-0,7%), zabarwienie moczu i długotrwały tatuaż w miejscu wstrzyknięcia barwnika. Reakcja alergiczna na barwnik występuje rzadko.

Doniesienia, że ​​biopsja SLN powoduje rozwój przemijających przerzutów, nie zostały potwierdzone. W 2006 roku opublikowano dane z prospektywnego randomizowanego badania, które potwierdziło brak wpływu biopsji SLN na rozwój przerzutów tranzytowych. Wśród 500 pacjentów, u których wykonano szerokie wycięcie guza, przerzuty tranzytowe wystąpiły u 42 (8,4%) pacjentów, a wśród 769 pacjentów poddanych biopsji SLN jednocześnie z wycięciem guza skóry przerzuty tranzytowe odnotowano u 54 (7,0%). osoba.

Usunięte SLN z reguły bada się po utrwaleniu, ponieważ zastosowaniu świeżo mrożonych skrawków towarzyszy duża liczba wyników fałszywie ujemnych, ponadto część materiału może zostać utracona podczas procedury zamrażania. Węzły chłonne można wycinać przez środkową część (metoda „małży”) lub w równoległych plastrach w odstępach 2 mm (metoda „bochenka chleba”).

Histopreparaty są barwione hematoksyliną-eozyną. W przypadku wyniku ujemnego wykonuje się badanie immunohistochemiczne z użyciem markerów melanocytowych (S-100, HMB-45, Melan A). 90% czerniaków jest pozytywnych na S-100, ale zabarwia również neurony, melanocyty i komórki dendrytyczne. HMB-45 jest bardziej specyficzny, ale mniej czuły (70%) niż S-100. Melan A służy do celów potwierdzenia. Koktajl przeciwciał zawierający S-100, HMB-45, Melan A i tyrozynazę (PanMel + (Biocare Medical, USA)) ma najwyższą czułość i swoistość, ale jest to technika kosztowna i bardziej skomplikowana technicznie..

Znaczenie metody immunohistochemicznej wykazano w badaniu J. Gershenwalda, w którym wzięło udział 243 pacjentów z histologicznie ujemnym SLN po rutynowym barwieniu hematoksyliną-eozyną. W 27 (11%) z nich w okresie opóźnionym rozwinęły się przerzuty lokalne, tranzytowe, regionalne i odległe; 10 (4,1%) rozwinęło przerzuty w okolicy poprzedniej biopsji SLN. Rewizja histopreparatów przy użyciu barwienia immunohistochemicznego S-100 i HMB-45 wykazała obecność utajonych mikroprzerzutów w SLN tych pacjentów.

Obecność przerzutów w SLN jest ważnym czynnikiem prognostycznym (tab. 1). W 2002 roku klasyfikacja czerniaka skóry przez American Joint Committee on Cancer (AJCC) wprowadziła pojęcie regionalnych mikroprzerzutów (oznaczonych literą a) i makroprzerzutów (oznaczonych literą b). Makroprzerzuty to przerzuty wykrywalne klinicznie i / lub radiologicznie w regionalnych węzłach chłonnych, potwierdzone histologicznie po terapeutycznym wycięciu węzłów chłonnych. Mikroprzerzuty to niezmienione klinicznie i radiologicznie węzły chłonne, które zostały potwierdzone histologicznie po wykonaniu biopsji SLN lub profilaktycznej sekcji regionalnych węzłów chłonnych. Zgodnie z klasyfikacją AJCC z 2009 r. Obecność mikroprzerzutów w węzłach chłonnych można potwierdzić za pomocą immunohistochemii. W tej klasyfikacji gaz micrometas w 1 SLU jest klasyfikowany jako N1 a, w 2 lub 3 węzłach - jako N 2a (tabela 2.3).

Tabela 1. Ogólny 5-letni wskaźnik przeżycia pacjentów z czerniakiem skóry w stadium IA-IIIC

Etap

TNM

Całkowity 5-letni współczynnik przeżycia,%