Rak piersi w czasie ciąży: objawy, badanie, leczenie

Rak jest nowotworem o charakterze złośliwym z komórek nabłonka, który w gruczole mlekowym występuje w przewodach, naczyniach krwionośnych i strukturze tkanki gruczołowej zrazików. Pacjentki są szczególnie zaniepokojone połączeniem schorzeń, takich jak rak piersi i ciąża, ze względu na pewne trudności we wstępnej diagnozie, późniejszym leczeniu i możliwości utrzymania ciąży..

Należy pamiętać, że nowoczesne metody onkologiczne mogą skutecznie i całkowicie wyleczyć tę chorobę. Przepisując leczenie, lekarze często zwracają uwagę na utrzymanie jakości życia pacjenta. Aby potwierdzić diagnozę, badanie należy wypełnić w całości, ponieważ nowotwory złośliwe są znacznie rzadsze niż łagodne..

Trudności w podstawowej diagnostyce

Dość często guz można wykryć poprzez niezależne badanie gruczołów mlecznych lub badanie przez ginekologa. Zmiany w tkance piersi charakterystyczne dla ciąży (wzrost, zmiana konsystencji) utrudniają identyfikację początkowych stadiów nowotworów.

Zwiększona zawartość estrogenu we krwi może wywołać początek procesu nowotworowego, jeśli istnieje do niego predyspozycja. Wykrycie raka piersi w czasie ciąży komplikują objawy działania estrogenu w I trymestrze: obrzęk gruczołów sutkowych, powiększone zraziki, bolesność. Zmiany mogą być również zamaskowane jako zapalenie sutka lub zapalenie skóry piersi..

Na co zwrócić uwagę podczas przeprowadzania samokontroli podczas ciąży:

  • Badanie przeprowadza się przed lustrem, ręce układa się symetrycznie nad głową i odnotowuje się zmiany: czy widoczne są deformacje lub asymetria, cofnięcia lub wybrzuszenia powierzchni gruczołów mlecznych, obrzęk „skórką cytrynową”, cofnięcie sutków. Pomimo powiększenia gruczołów podczas ciąży z reguły zachowana jest symetria ich położenia..
  • Samo-palpacja (uczucie) odbywa się spiralnie wzdłuż segmentów gruczołu, od sutka do obwodu. Jeśli jednorodność konsystencji gruczołów mlecznych jest zaburzona, można podejrzewać początek choroby. Należy pamiętać, że niejednorodna struktura w czasie ciąży będzie występować w obu gruczołach sutkowych, podejrzany proces jednostronny.
  • O innych objawach należy ostrzec ciemne lub brązowe wydzieliny z sutków (w czasie ciąży możliwe jest wydzielanie, ale żółtawo-białe), zwiększony układ żylny, powiększone pachowe węzły chłonne, objawy współistniejącego zapalenia: zaczerwienienie, złuszczanie, wrzody.

Zmiany w raku piersi i ciąży mogą być podobne. Ujawniona formacja jest również łagodna, na przykład gruczolakowłókniak, torbiel lub mastopatia. Wątpliwości rozwiąże jedynie specjalistyczne badanie i badanie.

Jakie egzaminy można zdawać

Początkowy etap badania obejmuje badanie przez ginekologa lub mammologa, zebranie wywiadu i reklamacji, USG. Jeśli w tym samym czasie zostaną wykryte jakiekolwiek istotne zmiany, lekarz kieruje do mammografii. USG gruczołów mlecznych i mammografia są całkowicie nieszkodliwe dla płodu, ale uzyskane dane mogą wymagać wyjaśnienia.

Badanie MRI pozwala na zbadanie gruczołów w różnych płaszczyznach, w celu wyjaśnienia obecności i wielkości guza, jego umiejscowienia w grubości piersi. Trudność z tą metodą polegająca na niepożądanym stosowaniu kontrastu w ciąży, chociaż potwierdzono brak jego szkodliwego wpływu na płód.

To badanie pokazuje, które komórki znajdują się w guzie. Biopsję wykonuje się specjalną igłą aspiracyjną, przy pomocy aparatu ultradźwiękowego, kontrolowana jest penetracja bezpośrednio do formacji.

Leczenie

Pacjenci z reguły niepokoją się kwestią utrzymania ciąży. Badania pokazują, że przerwanie ciąży nie ma wpływu na późniejszy wzrost guza. Nawet jeśli wzrost estrogenu sprowokował wystąpienie choroby, przerwanie ciąży nie wpływa na jej dalszy rozwój i przeżycie pacjentek. Taktyka jest wybierana na podstawie czasu trwania ciąży, stadium choroby i potrzeby pilnej radioterapii.

W przypadku wykrycia raka w stadium I - II leczenie chirurgiczne przeprowadza się bez przerywania ciąży, a chemioterapię odkłada się na 2-3 trymestr, kiedy działanie leków będzie miało mniejszy wpływ na rozwój płodu. Ekspozycja na promieniowanie przenosi się na okres poporodowy.

Etap III - IV wymaga nie tylko pilnej operacji, ale także szybkiej chemioterapii i radioterapii. W krótkim okresie ciąży wskazane będzie jej przerwanie w celu pełnego leczenia w oparciu o obawy o życie pacjentki.

Przy długim okresie (powyżej 32 tygodni) i pozytywnej decyzji lekarza opóźnia się poród. Operację w wymaganej objętości (usunięcie guza lub gruczołu) wykonuje się w czasie ciąży, a po porodzie natychmiast rozpoczyna się radioterapię. Ale na etapie III-IV procesu konieczne jest również poszukiwanie i usuwanie możliwych przerzutów..

Nowoczesne metody leczenia raka piersi podczas ciąży w wielu przypadkach mogą uratować płód i uzdrowić pacjentkę.

Ciąża po leczeniu

Po operacji i przebiegu leczenia ciąża jest już bezpieczna. Wątpliwości, że nastąpi pogorszenie lub nawrót, według najnowszych danych, nie usprawiedliwiają się. Ciąża po raku piersi jest zalecana co najmniej sześć miesięcy po zakończeniu chemioterapii i 3 miesiące po terapii hormonalnej. Zachęca się do karmienia piersią po porodzie.

Najbardziej wiarygodne zalecenia może udzielić tylko lekarz w odniesieniu do konkretnego przypadku. Należy wziąć pod uwagę możliwe ryzyko choroby, predyspozycje genetyczne, podłoże hormonalne i wiele innych czynników.

Jakie czynniki ryzyka raka piersi należy wziąć pod uwagę planując ciążę??

Zmiany poziomu hormonów podczas ciąży to nie jedyny powód, który uruchamia mechanizm powstawania guza. Przed określeniem możliwych zagrożeń procesu lub jego nawrotu lekarz zbiera szczegółową historię i identyfikuje wszystko, co może predysponować do tej choroby:

  • Narażenie na szkodliwe substancje, w tym palenie, alkohol lub narkotyki. Działania niepożądane obejmują sytuację środowiskową w miejscu zamieszkania pacjenta, narażenie na promieniowanie radioaktywne, zagrożenia zawodowe.
  • Niska aktywność fizyczna, „chroniczny” stres i nadwaga. Brak aktywności fizycznej połączonej ze stresem od dawna jest przedmiotem zainteresowania lekarzy jako jeden z kompleksów wywołujących szereg chorób, w tym rozwój nowotworów. Nagromadzenie nadwagi w tym przypadku może wskazywać na powstawanie patologii endokrynologicznej i brak równowagi hormonów.
  • Dziedziczność. Rola genetyki w przejawianiu się chorób onkologicznych jest niezaprzeczalna i potwierdzona przez statystyki. Obecność w rodzinie przypadków raka piersi u krewnych zwiększa 2-krotnie ryzyko wystąpienia nowotworu. Jeśli to konieczne, możesz przeprowadzić badanie genetyczne i uważać podczas planowania ciąży.
  • Zaburzenia endokrynologiczne. Podwyższony poziom estrogenu, wczesny początek (do 12 lat) i nieregularne cykle miesiączkowe, obecność mastopatii - te objawy mogą wskazywać na zaburzenia hormonalne, które przyczyniają się do wystąpienia raka.
  • Przewlekłe zapalenie, uraz, cysty i inne łagodne guzy również mogą być predysponującym ogniwem do złośliwej patologii..

Rak piersi i ciąża. Kilka aspektów jednego problemu

Przegląd

Możliwe, że przynajmniej raz w swojej praktyce każdy praktykujący ginekolog obserwował ciężarne, u których w ciąży zdiagnozowano choroby onkologiczne. Pierwszym pragnieniem każdego lekarza będzie zalecenie pozbycia się ciąży i podjęcia jak najmniej pozytywnego leczenia choroby nowotworowej. Ale wszystko się zmienia, w tym podejście do monitorowania i leczenia takich pacjentów.

Rak piersi i ciąża

Pytanie - czy ciąża wpływa na wzrost guza piersi i czy przyczynia się do jego rozprzestrzeniania się - niepokoi każdego ginekologa. Już w 1880 roku S. Gross wyraził opinię, że rak piersi, który rozwija się na tle ciąży i laktacji, charakteryzuje się szybkim wzrostem i wyraźniejszym złośliwym przebiegiem. Od ubiegłego wieku w literaturze pojawiają się bardziej optymistyczne prognozy dotyczące przebiegu i odległych następstw choroby u pacjentów z tej grupy..

Według obcych materiałów na 3000 ciąż przypada 1 przypadek raka piersi. Według T. White, na podstawie obserwacji 45 881 kobiet, rak piersi rozwija się w czasie ciąży lub krótko po porodzie u 2,8% badanych. Według innych źródeł aż 7,3% kobiet poniżej 45 roku życia z rakiem piersi jest w ciąży lub karmiących.

25% przypadków choroby występuje przed 45 rokiem życia, w okresie aktywnego rozrodczości, a około 70% przypadków raka piersi związanego z ciążą i laktacją występuje w młodym wieku (dane American Cancer Society).

Jak dotąd nie ma naukowych i klinicznych dowodów na wystąpienie nowotworu w czasie ciąży de novo. Dlatego bardziej prawdopodobne jest założenie, że proces onkologiczny zdiagnozowany w czasie ciąży jest konsekwencją już istniejącego ukrytego procesu nowotworowego w gruczole sutkowym, po prostu wcześniej nie wykrytego.

Ale zagrożenie progresją choroby w czasie ciąży będzie istniało zawsze. Wielu ginekologów wie, że nieleczone pacjentki, które na początku ciąży zauważą tylko niewielki guz, po 9 miesiącach zwracają się do onkologa w późniejszym okresie. Możliwe, że wzrost poziomu hormonów płciowych w czasie ciąży stymuluje wzrost istniejącego guza, co wiąże się z naturalnym wzrostem poziomu estrogenu i progesteronu. Ponadto obfite ukrwienie piersi stymuluje rozwój guza..

25–35% kobiet, które znajdą węzeł w gruczole mlecznym, nie zgłasza się do lekarza, odpisując tę ​​formację za określone zmiany w gruczole mlecznym w czasie ciąży. Konsekwencją tego jest późna diagnoza guza.

Zgodnie z częstotliwością występowania w czasie ciąży istnieją:

  • Rak piersi - 50% wszystkich guzów i nowotworów wykrytych w czasie ciąży
  • Galactocele
  • Przewlekłe laktacyjne zapalenie sutka

Cechy raka piersi w czasie ciąży to szybka inwazja otaczających tkanek, która prowadzi do pojawienia się ostrych i postaci raka, szybkiego rozsiewu procesu nowotworowego, przerzutowych zmian kolektorów limfatycznych różnych poziomów, aż do nadobojczyka.

Histologiczne warianty raka piersi obserwowane u młodych kobiet są niezależne od tego, czy są w ciąży, czy nie. Najczęstszym u tych kobiet jest inwazyjny typ przewodowy (75–90% przypadków) [5]. formy są niezwykle rzadkie: 1,5–4% obserwacji. Większa częstość przerzutów limfogennych jest charakterystyczna dla raka piersi u młodych kobiet, a nie dla raka w połączeniu z ciążą

Do czasu postawienia diagnozy średnia wielkość guza waha się od 5-6 do 15 cm, częstość typowych form wynosi od 72 do 85%, natomiast w 20% przypadków wykrywa się przerzuty do narządów wewnętrznych.

W Rosyjskim Centrum Onkologii problemem raka piersi u kobiet w ciąży zajmuje się od 1972 roku. Według tej instytucji z liczby obserwowanych kobiet w ciąży i karmiących 21% jest rozpoznawanych do momentu rozpoznania raka. W 88% proces okazał się lokalnie rozpowszechniony, a tylko w 12% - lokalny. Wśród badanych w tym okresie najczęściej występowały postacie raka typu mastitis i nowotwory. Do chwili obecnej Centrum dysponuje danymi o ponad 200 przypadkach raka piersi połączonych z ciążą.

Rozpoznanie raka piersi w ciąży

  1. Ostry wzrost masy piersi podczas ciąży i laktacji. Gruczoł mleczny, który powiększa się w czasie ciąży, zmiana jego gęstości, może maskować proces nowotworowy i często ani lekarz, ani sama kobieta nie mogą sobie wyobrazić takiego połączenia ciąży i raka.
  2. Metodą badania kobiety po wykryciu formacji guzkowej w gruczole sutkowym jest USG gruczołu sutkowego. W 85% przypadków może pomóc w prawidłowym zdiagnozowaniu i szybkim skierowaniu kobiety do onkologa.
  3. Mammografia może być stosowana z odpowiednią osłoną i ochroną płodu w wyjątkowych przypadkach, a mianowicie jeśli USG ujawni podejrzany obszar raka, który łączy się z przerośniętymi tkankami, przy braku zdolności do wyraźnego odróżnienia złośliwego guza.
  4. Biopsja „Cor” lub biopsja wycinająca wykonana w znieczuleniu miejscowym.
  5. Wykrywanie przerzutów - MRI.

Leczenie i postępowanie z pacjentami. Konieczność przerwania ciąży

Wzrost ilości estrogenu na początku ciąży, a także wzrost poziomu hormonów ciałka żółtego i łożyska w jego połowie, stymulują wzrost guza w gruczole sutkowym. Jednak pomimo wrażliwości tkanki nowotworowej na stymulację hormonalną w okresie ciąży i laktacji, porównując grupy pacjentek porównywalne pod względem wieku i stadium procesu, przeżywalność kobiet ciężarnych i kobiet nieciężarnych była taka sama..

Zakończenie ciąży, a następnie standardowa chemioterapia nie poprawia rokowania w chorobie. Nawet w przypadku powszechnych postaci choroby selektywne przerwanie ciąży i późniejsze wyłączenie funkcji jajników nie poprawia znacząco przeżycia. Dlatego przerwanie ciąży u kobiety z rakiem piersi nie jest skutecznym i adekwatnym środkiem do walki z chorobą..

Jeśli pacjentka zdecyduje się na przerwanie ciąży, wówczas planowanie leczenia raka piersi w przyszłości nie różni się od planowania kobiet niebędących w ciąży. Obecność wcześniejszej ciąży może być w tym przypadku brana pod uwagę jako jeden z czynników niekorzystnego rokowania.

Algorytm zarządzania pacjentami:

  1. Wspólna decyzja lekarzy, pacjentki i jej rodziny - zachowanie lub przerwanie ciąży.
  2. Decydując się na przerwanie ciąży, leczenie rozpoczyna się natychmiast po jej zakończeniu.
  3. Decydując się na utrzymanie ciąży odkłada się leczenie do czasu porodu. Rokowanie jest niekorzystne.

Obecnie istnieją techniki, które pozwalają leczyć kobiety w ciąży przy minimalnym wpływie na płód..

Etap 1 - radykalna mastektomia. Operacja i znieczulenie we wszystkich trymestrach ciąży są bezpieczne dla matki i dziecka, nie prowadzą do przedwczesnego porodu, poronienia samoistnego.

Etap 2 - chemioterapia i radioterapia

Leczenie raka piersi w zależności od trymestru ciąży

I trymestr - wysokie ryzyko wrodzonych wad rozwojowych płodu (10-20%) i poronienia samoistne.

2 i 3 trymestry - częstość występowania przedwczesnych porodów, zahamowanie czynności szpiku kostnego u matki i płodu, krwawienia i infekcje, zahamowanie wzrostu płodu, narodziny martwego płodu.

Andercen Cancer Center (USA) opublikowało dane dotyczące obserwacji 54 pacjentek z ciążą i rakiem piersi. Mediana wieku ciążowego wynosiła 22,8 tygodnia (zakres od 10 do 34 tygodni).

23 (43%) z nich otrzymało chemioterapię neoadiuwantową, a 85% ambulatoryjną chemioterapię według schematu PAC w II i III trymestrze ciąży, a następnie leczenie operacyjne..

Leczenie operacyjne wykonano u 56% pacjentek na dowolnym etapie ciąży.

Po porodzie zastosowano radioterapię.

Poród miał miejsce średnio w 37 tygodniu.

Stan dzieci: Średnia masa ciała urodzonych dzieci wynosiła 2964.

1 dziecko ma krwotok podpajęczynówkowy, 1 dziecko ma zespół Downa.

W momencie publikacji badania (2005) żyło 76% chorych.

Wnioski z badania:
Leczenie operacyjne jest bezpieczne na każdym etapie ciąży, chemioterapia jest wskazana w 2 i 3 okresie ciąży. Radioterapia wykonywana jest po porodzie.

  • Doksorubicyna - mniej toksyczny w porównaniu z innymi lekami w I trymestrze ciąży i stosunkowo bezpieczny w pozostałych etapach ciąży. Opisano wiele obserwacji stosowania doksorubicyny w II i III trymestrze bez negatywnego wpływu na płód..
  • Cyklofosfamid - zajmuje drugie miejsce pod względem toksyczności po doksorubicynie, wraz z którą jest lekiem z wyboru w leczeniu kobiet w ciąży z rakiem piersi.
  • Metotreksat i - najbardziej toksyczne leki, ale te ostatnie są nadal używane w schemacie PAC.
  • Taksany - mało dostępnych informacji na temat ich stosowania u kobiet w ciąży.

U kobiet w ciąży RT nie jest stosowany ze względu na właściwości teratogenne. Próg dawki szkodliwej dla płodu w pierwszym i drugim trymestrze ciąży wynosi 0,1 Gy; dawka od 0,1 do 0,15 Gy prowadzi do wad rozwojowych, zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego, dawka 0,5-1 Gy - do opóźnienia rozwoju, a dawka 1-2,5 Gy - do deformacji. W trzecim trymestrze płód jest mniej wrażliwy na promieniowanie, ale mimo to powstrzymuje się od radioterapii przez cały okres ciąży.

Pola napromieniania mogą koncentrować się na piersi, klatce piersiowej, pachowych węzłach chłonnych. Podczas pierwszych 2 tygodni ciąży radioterapia może prowadzić do samoistnego poronienia. Między 2 a 8 tygodniem ciąży wzrasta ryzyko wad rozwojowych płodu. Radioterapia po 8 tygodniach ciąży opóźnia rozwój psychosomatyczny noworodka; mają zwiększone ryzyko zachorowania na raka przez całe życie

Wyniki dwóch badań z randomizacją pokazują, że chemioterapia i radioterapia są skuteczne, gdy są podawane w ciągu 7 miesięcy od operacji. Jeśli przerwa jest dłuższa, terapia uzupełniająca jest nieskuteczna.

Wciąż trwają spory o celowość profilaktycznej kastracji u pacjentek, które przeszły raka piersi w czasie ciąży. Jak dotąd nie ma wystarczających dowodów, aby stwierdzić, że kastracja wydłuża okres bez nawrotów choroby i zapobiega przerzutom. Istnieje również opinia, że ​​odległe wyniki leczenia u pacjentek z rakiem piersi, które zaszły później w ciążę, są lepsze niż u pacjentek po usunięciu jajnika. Można to wytłumaczyć tym, że tylko przy długim, bez nawrotów przebiegu choroby po operacji kobieta może zdecydować się na nową ciążę..

Wybór metody leczenia w zależności od stopnia zaawansowania choroby

  1. W początkowych etapach (T1abN0M0) zaleca się zmodyfikowaną radykalną mastektomię z zachowaniem obu mięśni piersiowych z opóźnioną odbudową. Zabiegi oszczędzające narząd wymagające pooperacyjnej radioterapii są przeciwwskazane w pierwszym trymestrze ciąży. Radioterapię można odłożyć do okresu poporodowego. Nie zaleca się uzupełniającej chemioterapii raka wczesnego (T1abN0M0) i korzystnych czynników prognostycznych, gdyż przeżywalność w takich przypadkach sięga 100% i nie dochodzi do nawrotu guza.
  2. W przypadku niekorzystnych czynników rokowniczych (guzy niezróżnicowane, anaplastyczne, ujemne receptory hormonalne guza) w początkowej fazie (po porodzie) wskazana jest uzupełniająca chemioterapia. W przypadku receptorów dodatnich antyestrogeny są przepisywane po chemioterapii.
  3. Na etapach IIa (T1N1M0, T1N1M0, T2N0M0) - IIb (T2N1M0, T3N0M0) - operacją z wyboru w całym okresie ciąży jest zmodyfikowana radykalna mastektomia z odroczoną plastyką. Gdy pacjentka decyduje się na przerwanie ciąży, chemioterapię przepisuje się bezpośrednio po zabiegu. Resekcja sektorowa z limfadenektomią pachową i następująca radioterapia wymaga przerwania ciąży w I trymestrze ciąży. Jeśli ciąża utrzymuje się i na jej tle wykonywany jest zabieg oszczędzający, radioterapię należy odłożyć do okresu poporodowego.
  4. Jeżeli pacjentka zostanie poinformowana o możliwym ryzyku dla płodu i odmówi leczenia farmakologicznego, po operacji dodatkową terapię można odroczyć do wczesnego porodu. Tamoksyfen na receptory estrogeno-dodatnie jest przepisywany po zakończeniu ciąży i uzupełniającej chemioterapii.
  5. W raku piersi w stadium IIIa (M0;), IIIb (), IIIc (dowolny TN3M0) oraz w postaciach raka piersi, jako etap leczenia zaleca się przerwanie ciąży. Jeśli pacjentka skonsultowała się z lekarzem w III trymestrze ciąży i uważa (podobnie jak jej rodzina) za priorytet dla zdrowia płodu (nienarodzonego dziecka), w takim przypadku leczenie rozpoczyna się po wczesnym porodzie.

Jeśli pacjentka jest w pełni poinformowana o wszystkich możliwych powikłaniach i decydując się na natychmiastowe rozpoczęcie leczenia, ratując płód, w II i III trymestrze proponowana jest terapia neoadiuwantowa według schematu AS (adriamycyna, cyklofosfamid). Po zakończeniu chemioterapii i wykonaniu zmodyfikowanej radykalnej mastektomii z receptorami estrogenowo-dodatnimi zalecana jest terapia hormonalna (po porodzie).

Jeśli u ciężarnej zdiagnozowany zostanie zaawansowany rak piersi z (wieloma) odległymi przerzutami, zdrowie płodu / dziecka staje się priorytetem po rozmowie z bliskimi pacjentki. Wybór metody leczenia powinien być ustalony indywidualnie, najlepiej przez radę (chirurg, chemioterapeuta, specjalistę radioterapii, psychologa), biorąc pod uwagę rozległość guza i czas ciąży.

Brak jest odległych danych na temat losów i zdrowia dzieci urodzonych przez matki chore na raka piersi w czasie ciąży.

Ciąża po leczeniu raka piersi

Ponowna ciąża po raku piersi jest szeroko dyskutowana w kręgach onkologicznych. Niektórzy naukowcy uważają, że konieczne jest kategoryczne zakazanie kolejnych ciąż, inni uważają, że minimalny odstęp między leczeniem a kolejną ciążą wynosi od 6 miesięcy do 5 lat.

Prognozy dotyczące choroby

Liczne współczesne badania wskazują, że w przypadku pacjentów w tym samym wieku i na tym samym etapie rozwoju choroby rokowanie nie zależy od obecności lub braku ciąży. Według autorów francuskich różnica w oczekiwanej długości życia u pacjentek na tym samym etapie w momencie rozpoznania nie różni się istotnie od obecności i braku ciąży, a także w stadium guza N + i N-. Jednocześnie istnieje wiele prac, że u kobiet w ciąży rak po raz pierwszy wykrywany jest w bardziej zaawansowanym stadium niż poza ciążą. To opóźniona diagnoza wyjaśnia, dlaczego oczekiwana długość życia bez przerzutów i pięcioletnie wskaźniki przeżycia pacjentek są gorsze w przypadku połączenia raka piersi i ciąży.

W literaturze nie opisano negatywnego wpływu raka piersi na płód. Nie są również znane przypadki przeniesienia choroby na płód. Istnieje 60 przypadków przerzutów BC do łożyska bez zajęcia płodu. Jeżeli w I trymestrze ciąży pacjentkom nie przepisano chemioterapii, częstość występowania wad rozwojowych płodu jest identyczna jak w populacji ogólnej i wynosi 2-3%.

Wniosek

Problem raka piersi i ciąży jest złożony. Wymaga to zbiorowego udziału lekarzy różnych specjalności (radiologów, genetyków, onkologów), a także opracowania ujednoliconego programu badania krok po kroku kobiet w ciąży w celu jak najwcześniejszego wykrycia choroby..

Aby rozwiązać ten problem, zaleca się włączenie gruczołów mlecznych do planu monitorowania kobiety w ciąży (na etapie planowania ciąży lub w pierwszym trymestrze ciąży).

Materiał przygotowany,
Redaktor naukowy „Akademii Ginekologii Ambulatoryjnej”

Czasopismo Mammology, nr 1, 2005.
Gazeta „Wiadomości medycyny i farmacji” Mammology (298), 2009

Ciąża i rak piersi

We współczesnej literaturze rak piersi (BC), który występuje podczas ciąży, laktacji lub w pierwszym roku po jej zakończeniu, jest określany jako „rak piersi związany z ciążą”.

SYNONIMY

Mama z rakiem.
KOD ICD-10
C50 Złośliwy nowotwór piersi.
W zależności od anatomicznej lokalizacji guza chorobie przypisywany jest kod statystyczny.
C50.0 Sutek i otoczka.
C50.1 Centralna część gruczołu mlekowego.
C50.2 Górny wewnętrzny kwadrant gruczołu mlekowego.
C50.3 Dolna wewnętrzna ćwiartka gruczołu mlekowego.
C50.4 górnej zewnętrznej ćwiartki gruczołu sutkowego.
C50.5 Dolny zewnętrzny kwadrant gruczołu mlekowego.
C50.6 Tylna część gruczołu mlekowego pod pachą.

EPIDEMIOLOGIA

Corocznie na świecie wykrywa się ponad 1 milion nowych przypadków raka piersi, co przewiduje wzrost liczby zachorowań do 2010 roku do 1,5 miliona.

W Rosji rak piersi zajmuje pierwsze miejsce pod względem częstości wśród wszystkich nowotworów złośliwych u kobiet. Rocznie rejestruje się ponad 46 tysięcy nowych przypadków raka piersi. Około 1 na 10 kobiet zapada na raka piersi w ciągu swojego życia.

Śmiertelność jest równa połowie zachorowań na raka piersi. W 2002 roku w Rosji na raka piersi zmarło 22,1 tys. Kobiet, co stanowi 16,7% wśród nowotworów złośliwych. Spośród wszystkich nowotworów złośliwych wykrytych w czasie ciąży rak piersi zajmuje drugie miejsce pod względem częstości, po raku szyjki macicy. Na 3000 ciąż przypada 1 przypadek raka piersi. Około 3% wszystkich przypadków raka piersi rozpoznaje się w czasie ciąży. Do 7,3% kobiet poniżej 45 roku życia z tą chorobą jest w ciąży lub karmiących.

KLASYFIKACJA

Klasyfikacja raka piersi związanego z ciążą nie różni się od klasyfikacji kobiet niebędących w ciąży i opiera się na klinicznych objawach choroby. Opiera się na ośmiu cechach: anatomicznej lokalizacji i wielkości guza, wielkości zmian przerzutowych w węzłach chłonnych, obecności odległych przerzutów, stadium rozwoju guza (jako wariant połączenia jego wielkości i objętości zmian przerzutowych), a także typie komórek, histopatologicznym poziomie zróżnicowania oraz typie ekspresji receptorów. komórki nowotworowe.

Klasyfikacja kliniczna guza pierwotnego i regionalnych węzłów chłonnych (International Union of Anticancer, 6. wydanie. Przetłumaczone i zredagowane przez Prof. N.N. Blinov).

Oszacowanie wielkości guza pierwotnego (T):
· T0 - brak oznak guza pierwotnego;
· TX - ocena guza pierwotnego nie jest możliwa;
Tis - rak in situ; rak wewnątrzprzewodowy, rak zrazikowy in situ lub uszkodzenia brodawki sutkowej (choroba Pageta);
T1 - guz o wielkości 2 cm lub mniejszy w największym wymiarze;
T1mic - mikroinwazja; guz 0,1 cm lub mniejszy niż 1 cm w największym wymiarze;
· T1a - guz większy niż 0,1 cm, ale mniejszy niż 0,5 cm w największym wymiarze;
· T1b - guz większy niż 0,5 cm, ale mniejszy niż 1 cm w największym wymiarze;
· T1c - guz większy niż 1 cm, ale mniejszy niż 2 cm w największym wymiarze;
T2 - guz większy niż 2 cm, ale mniejszy niż 5 cm w największym wymiarze;
· T3 - guz większy niż 5 cm w największym wymiarze;
T4 - guz dowolnej wielkości, atakujący ścianę klatki piersiowej i skórę;
T4a - kiełkowanie ściany klatki piersiowej;
· T4b - obrzęk (w tym objaw skórki „cytrynowej”) lub owrzodzenie skóry piersi;
· T4c - połączenie T4a i T4b;
T4d - zapalny rak piersi.

Zajęcie regionalnych węzłów chłonnych (N): NX (jeśli z jakiegokolwiek powodu nie można zbadać węzłów chłonnych), N0 (regionalne węzły chłonne nie są wyczuwalne), N1 (przerzuty do ipsilateralnych pachowych węzłów chłonnych, te ostatnie są ruchome), N2 (przerzuty do ipsilateralnej pachowej węzły chłonne, które są nieruchomo połączone ze sobą lub z otaczającymi tkankami), N3 (przerzuty do węzłów chłonnych nadobojczykowych i podobojczykowych po stronie dotkniętej chorobą, przerzuty do węzłów chłonnych okołostrzowych po stronie chorej).

Odległe przerzuty (M): MX (nie można oszacować obecności odległych przerzutów), M0 (brak przerzutów), M1 (istnieją odległe przerzuty; wyjaśnienie ich lokalizacji w określonym narządzie - płucu, kościach, wątrobie, mózgu itp.).

Etapy raka piersi:
0 (TisN0M0);
I (T1N0M0);
IIA (T1N1M0, T2N0M0);
IIB (T2N1M0, T3N0M0);
IIIA (T1N2M0, T2N2M0, T3N1M0, T3N2M0);
IIIB (T4N0M0, T4N1M0, T4N2M0);
IIIC (dowolny T N3M0);
IV (dowolna T dowolna N M1).

ETIOLOGIA (PRZYCZYNY) RAKA PIERSI

Na zachorowalność na raka piersi wpływa wiele czynników.

Rozrodcze czynniki ryzyka raka piersi.
- Wczesna pierwsza miesiączka, późna menopauza.
- Nieregularny cykl menstruacyjny.
- Brak ciąży i porodu (ryzyko raka zmniejsza się o 7% z każdym porodem).
- Późna pierwsza ciąża i późny pierwszy poród. U kobiet, które miały późny pierwszy poród (powyżej 30. roku życia) lub w ogóle nie rodziły, ryzyko zachorowania na raka piersi jest 2-3 razy większe niż u kobiet, które urodziły przed 20 rokiem życia.

Każdemu kolejnym porodom poniżej 30. roku życia towarzyszy dalszy spadek ryzyka zachorowania na raka piersi. Ryzyko raka piersi przed 40 rokiem życia jest 5,3 razy większe u kobiet, które urodziły w wieku powyżej 30 lat w porównaniu z tymi, które urodziły przed 20. rokiem życia.

- Laktacja trwa krócej niż 1 miesiąc. Brakowi laktacji towarzyszy 1,5-krotny wzrost ryzyka raka piersi. Istnieje odwrotna zależność między całkowitym czasem trwania laktacji a ryzykiem zachorowania na raka piersi..

· Czynniki dziedziczne. W 5–10% przypadków rak piersi jest związany z mutacją w genach BRCA1 i BRCA2, co wyjaśnia rodzinne przypadki choroby. Ryzyko zachorowania na raka piersi u kobiet-nosicieli zmutowanych genów jest niezwykle wysokie i wynosi 80–95% przez całe życie. Kobiety, które urodziły się z tymi mutacjami, są znacznie bardziej narażone (1,71 razy) na raka piersi przed 40 rokiem życia niż kobiety, które nie rodziły. Wczesny wiek pierwszego porodu w tej grupie nie zmniejsza ryzyka zachorowania na raka.

Czynniki ryzyka związane z chorobami gruczołów mlecznych i innych narządów.
- Obecność proliferacyjnej postaci choroby włóknisto-torbielowatej i różnych łagodnych guzów gruczołów sutkowych (ryzyko raka wzrasta 2,3 razy).
- Uraz piersi, nieoperowane laktacyjne zapalenie sutka.

Czynniki ryzyka narządów płciowych.
- Rak endometrium, rak jajnika zwiększa ryzyko raka piersi o 2 razy.
- Nieskompensowane działanie estrogenu zwiększa również ryzyko raka piersi. W przypadku kobiet, które naturalnie przekwitają przed 45 rokiem życia, ryzyko zachorowania na raka piersi jest o połowę mniejsze w porównaniu z kobietami, które miesiączkują po 54 roku życia. Znaczący spadek ryzyka zachorowania na raka u kobiet z kastracją chirurgiczną do 40 roku życia wykazał 47% w porównaniu z grupą kobiet z naturalną menopauzą w wieku 45–54 lat, z najmniejszą liczbą guzów stwierdzonych w sztucznej menopauzie do 35 roku życia.
- Przyjmowanie syntetycznych progestyn zwiększa ryzyko raka piersi.

Czynniki środowiskowe.
- Środowiskowe i żywieniowe czynniki ryzyka (palenie, alkohol, nadwaga).
- Promieniowanie jonizujące. Jako czynnik ryzyka jest najbardziej niebezpieczny w wieku 30 lat (w okresie od premenarchii do 18 lat). Jest to jeden z powodów, dla których preferowane jest stosowanie USG zamiast badania rentgenowskiego gruczołów mlecznych u młodych kobiet..

Czynniki etiologiczne wpływające na wystąpienie raka piersi przy istniejącej ciąży przypuszczalnie nie różnią się od tych w grupie kobiet niebędących w ciąży..

PATOGENEZA

Regulacja normalnego funkcjonowania gruczołu mlekowego następuje pod wpływem złożonej interakcji między różnymi hormonami.

Hormonalny wpływ na rozwój raka piersi jest dobrze znany. Estrogeny i progesteron mogą działać jako stymulatory wzrostu guza w czasie ciąży, jeśli doszło już do złośliwej transformacji. Odbywa się to w wyniku indukcji syntezy czynników wzrostu, które stymulują proliferację komórek nabłonka gruczołu sutkowego i hamują apoptozę (transkrypcja czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego jest indukowana przez estrogeny, co może prowadzić do patologicznej neowaskularyzacji); stymulacja wzrostu komórek w wyniku ujemnego sprzężenia zwrotnego, zgodnie z którym estrogeny neutralizują działanie hamujących czynników wzrostu.

Znany jest wpływ estrogenów, który przyspiesza wzrost liczby mikroprzerzutów - pobudzenie tzw. Uśpionych przerzutów. Progesteron wspomaga również cykliczną proliferację gruczołów sutkowych podczas ciąży poprzez stymulację wzrostu nabłonka. W zależności od czasu trwania ekspozycji progesteron może potencjalnie zmienić odpowiedź zarówno normalnych, jak i rakowych komórek piersi na różnych poziomach.

OBRAZ KLINICZNY (OBJAWY) RAKA PIERSI

Przerost, obrzęk gruczołów mlecznych, zmiany konsystencji, wzmożone unaczynienie, a także szereg możliwych powikłań (zapalenie gruczołu mlekowego, galaktocele) komplikują badanie i maskują rozwijający się guz w okresie ciąży i laktacji.

Najbardziej typową dolegliwością u 95% pacjentek jest definicja bolesnych, nieuformowanych guzowatych guzów w tkance piersi, którym często towarzyszy dyskomfort w okolicy sutków (bolesność, mrowienie, obrzęk); zmiana stanu całej piersi w postaci asymetrycznego obrzęku i stwardnienia; jednostronne powiększenie węzłów chłonnych. Zazwyczaj nie stwierdza się retrakcji sutków, objawów skórnych (np. „Objaw wkładki”).

DIAGNOZA RAKA PIERSI W CZASIE CIĄŻY

ANAMNEZA

Często pacjentki z rakiem w czasie ciąży mają w wywiadzie proliferacyjną postać choroby włóknisto-torbielowatej, a także różne łagodne guzy gruczołu sutkowego. W 45–50% przypadków pacjentki, które były w ciąży, były leczone z powodu laktacyjnego zapalenia wymienia. Często pacjenci zgłaszają przypadki raka piersi w swojej rodzinie. Podczas wykonywania wywiadu kobiety wskazują na długi okres obserwacji guza. W 82% przypadków pacjenci samodzielnie wykrywają guz w pierwszym trymestrze. Jedna trzecia chorych w ciąży nie szuka pomocy medycznej przy pierwszym wykryciu guza, a jeśli podejrzewa się złośliwy proces, w 25% przypadków odmawia podjęcia diagnostyki. Od momentu pojawienia się pierwszych objawów do
kobiecie ciężarnej postawienie diagnozy przez lekarza zajmuje znacznie więcej czasu niż w normalnej sytuacji (odpowiednio 15 i 4 miesiące). Późne rozpoznanie raka piersi w czasie ciąży powoduje opóźnienie rozpoczęcia leczenia średnio o 2–3,5 miesiąca. Stwierdzono, że 1 miesiąc opóźnienia w leczeniu zwiększa ryzyko przerzutów do węzłów chłonnych pachowych o 0,9%, a opóźnienie leczenia o 6 miesięcy - o 5,1%. Z tego powodu do czasu ustalenia prawidłowej diagnozy choroba jest często w stadium nieoperacyjnym..

BADANIA FIZYCZNE

Fizjologiczny przerost (średnia masa gruczołów mlecznych, równa około 200 g, podwaja się w czasie ciąży do 400 g), zmiany konsystencji, obrzęki, zwiększone unaczynienie komplikują badanie. Standardowe badanie palpacyjne jest nieskuteczne iw większości przypadków, zwłaszcza w późnej ciąży, nie pozwala na różnicowanie guza.

BADANIA LABORATORYJNE

Kliniczne i biochemiczne badania krwi pacjentek z rakiem piersi związanym z ciążą nie różnią się od badań zdrowych kobiet w ciąży. Zmiany parametrów biochemicznych krwi, pośrednio wskazujące na możliwość przerzutów raka piersi do kości lub wątroby, nie są typowe w czasie ciąży. Zatem aktywność alkalicznej fosfatazy podczas ciąży może fizjologicznie wzrosnąć od 2 do 4 razy; AlAT, AspAT, dehydrogenaza mleczanowa są zwykle na poziomie odpowiadającym wiekowi ciążowemu. Poziom hormonów płciowych i prolaktyny u pacjentek z rakiem piersi również odpowiada czasowi trwania ciąży.

STUDIA INSTRUMENTALNE

Badanie rentgenowskie (mammografia) wiąże się z negatywnym wpływem na płód. Niemniej jednak, przy odpowiednim badaniu przesiewowym i ochronie płodu, w niektórych przypadkach tę metodę diagnostyczną można przeprowadzić. Stąd radiografia w projekcjach przednich i bocznych dotyka płodu w dawce tylko 0,4–0,5 mrad (0,004–0,005 Gy) z udowodnioną, szkodliwą dawką 0,05–0,1 Gy. Jednak mammografia w czasie ciąży nie ma istotnej wartości diagnostycznej iw 25% przypadków daje obraz fałszywie negatywny - cień guza łączy się z przerośniętą tkanką gruczołową (ryc. 50-1, patrz wkładka kolorowa). Gdyby można było zwizualizować obszar zagęszczenia (objaw ciemnienia) w dwóch rzutach, możemy mówić o procesie wolumetrycznym. Intensywne zaciemnienie o nieregularnym kształcie, niewyraźny kontur, obecność mikrozwapnień nie pozwalają wykluczyć procesu złośliwego. Jednak w większości przypadków bardzo trudno jest jednoznacznie określić wielkość i strukturę guza..

Postać: 50-1. RTG piersi w projekcji bezpośredniej. Rak sutka. Ciąża 24 tygodnie.

Guz nie jest jasno określony.

Ultrasonografia (ultrasonografia) jest metodą najbardziej polecaną w diagnostyce raka u kobiet w ciąży i karmiących. Za pomocą standardowego badania ultrasonograficznego można wykonać ultrasonografię kolorową i dopplerowską, czyli ilościową ocenę prędkości przepływu krwi w obrazowanych naczyniach. W 97% przypadków ultrasonografia pozwala na diagnostykę różnicową torbieli z litymi (ryc. 50-2, patrz wkładka kolorowa). W badaniu ultrasonograficznym rak piersi jest formacją hipoechogeniczną (ciemnoszare odcienie na ekranie), nieregularnym kształtem bez wyraźnych konturów, niejednorodną strukturą, z hiperwaskularyzacją

Postać: 50-2. USG piersi. Pacjent, lat 23. Ciąża 11 tygodni. Fibroadenoma.

MRI można stosować w czasie ciąży, ponieważ ta metoda nie zawiera składnika radioaktywnego. Jednak środek kontrastowy gadobutrol nie jest zalecany do stosowania w okresie ciąży, chyba że jest to absolutnie konieczne. Obecnie w Rosji MRI gruczołów mlecznych jest badane i wykorzystywane w diagnostyce przypadków, które są niejednoznacznie interpretowane przez mammografię i ultrasonografię. Ocena ilościowych charakterystyk dynamicznej akumulacji środka kontrastowego (intensywna), a także jakościowa charakterystyka zidentyfikowanego procesu patologicznego (rozmyte, ciężkie kontury) pozwalają na różnicowanie procesu złośliwego.

Najbardziej wiarygodnymi metodami diagnostycznymi są badania cytologiczne i histologiczne punkcji i biopsji piersi. Wynik badania cytologicznego u kobiet w ciąży w dużej mierze zależy od doświadczenia cytologa z podobnymi przypadkami..

Biopsja wycięcia wykonana w znieczuleniu miejscowym jest uważana za „złoty standard” w przypadku niejasnych patologii piersi. Przy zakończonej ciąży, aby zmniejszyć ryzyko powstania przetoki laktacyjnej, zaleca się przerwać laktację na około tydzień przed zabiegiem (kabergolina). Po wykonaniu biopsji na gruczoły sutkowe i ich ciasne bandażowanie jest przepisywany efekt zimna. Technika „biopsji Cor” formacji gruczołu mlekowego jest wysoce specyficzna i bardzo czuła (ryc. 50-3, patrz wkładka kolorowa)

Morfolog przeprowadzający badanie usuniętego preparatu musi zostać poinformowany o ciąży pacjentki. Cor-biopsja pozwala nie tylko na uzyskanie wystarczającej ilości materiału do weryfikacji diagnozy, ale także na wykonanie całego zestawu badań immunohistochemicznych w celu określenia rokowania i taktyki leczenia pacjenta (stan receptora guza, ekspresja genu Her2-neu, Ki-67 itp.)... Rak piersi u kobiet w ciąży ma taką samą budowę histologiczną, jak w grupie nieciężarnej. Od 70 do 90% guzów odpowiada naciekającemu przewodowemu rakowi piersi. U kobiet w ciąży częściej obserwuje się duży guz z wyraźną komponentą wewnątrzprzewodową, przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych i rozprzestrzenianiem się raka zatorowego przez szczeliny chłonne. Z reguły guzy ujemne pod względem estrogenu i progesteronu są określane u kobiet w ciąży z rakiem piersi.

Rys. 50-3. Aparat-igła do wykonywania „biopsji Cor”.

Wykrywanie odległych przerzutów w wątrobie bez ryzyka dla płodu można wykonać za pomocą USG i MRI.

Badanie radioizotopowe kości szkieletowych w celu wykrycia przerzutów jest niezwykle rzadkie, ponieważ ta metoda badawcza przenosi 0,00194 Gy promieniowania na płód.

EKRANIZACJA

Program badań przesiewowych obejmuje badania mammograficzne i fizykalne, a także samobadanie piersi kobiety. U kobiet w ciąży samokontrola gruczołów mlecznych i USG są uważane za najbardziej racjonalne, dostępne i pouczające metody przesiewowe. Schemat badań ultrasonograficznych w czasie ciąży, regulowany zarządzeniem nr 457 Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej „O usprawnieniu diagnostyki prenatalnej w profilaktyce chorób dziedzicznych i wrodzonych u dzieci” obejmuje trzy obowiązkowe badania w 10-14, 20-24 i 32-34 tygodniu ciąży, umożliwiające terminową diagnostykę wad wrodzonych. Uważa się, że racjonalne jest jednoczesne wykonywanie kontrolnego USG gruczołów mlecznych.

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

Diagnostyka różnicowa raka piersi u kobiet w ciąży i karmiących powinna być przeprowadzona z zapaleniem sutka, gruczolakowłókniakiem, guzem gruczołu sutkowego w kształcie liścia, galaktocele, tłuszczakiem, chłoniakiem, hamartoma, mięsakiem, gruźlicą. Rozpoznanie „laktacyjnego zapalenia gruczołu mlekowego” w przypadku obecności złośliwego guza gruczołu mlekowego jest typowym błędem praktyki klinicznej. Oprócz zbieżności czasu wystąpienia prawdziwego laktacyjnego zapalenia gruczołu mlekowego i raka piersi, zbieżność obrazu klinicznego nie jest rzadkością (ryc. 50-4, 50-5, patrz wkładka kolorowa).

Postać: 50-4. Pacjent, lat 21. Ciąża 16 tygodni Rak piersi (obrzękowa postać naciekowa).

Postać: 50-5. Pacjent, lat 25. Ciąża 24 tygodnie Zapalenie sutek.

W ostatnich latach coraz częściej obserwuje się wymazane formy zmian zapalnych gruczołu sutkowego, charakteryzujące się, jeśli nie całkowitym brakiem, to przynajmniej słabym nasileniem typowych objawów klinicznych. Tak więc ropne zapalenie gruczołu mlekowego może przebiegać przy normalnej lub podgorączkowej temperaturze, bez dreszczy, bez wyraźnych zmian w obrazie krwi, z powolną reakcją zapalną. W klinice rośnie liczba przypadków nieracjonalnego i nieadekwatnego stosowania zabiegów fizjoterapeutycznych, które stymulują rozprzestrzenianie się procesu złośliwego i prowadzą do szybkiej inwazji otaczających tkanek, tworząc tzw. Ostre lub rozlane formy raka.

WSKAZANIA DO KONSULTACJI INNYCH SPECJALISTÓW

Po wykryciu guza i weryfikacji cytologicznej konieczne jest kolegialne omówienie uzyskanych danych diagnostycznych z udziałem onkologa i położnika. W dużych placówkach medycznych na etapie diagnozy można zaangażować genetyka medycznego.

PRZYKŁAD FORMULOWANIA DIAGNOZY

Rozpoznanie wskazuje na lokalizację guza (prawy / lewy gruczoł sutkowy) oraz zgodność stopnia zaawansowania według klasyfikacji TNM. Konieczne jest wskazanie ciąży i wieku ciążowego w tygodniach.

Rak prawej piersi T2N0M0 (stadium IIA). Ciąża 23-24 tygodnie.

LECZENIE RAKA PIERSI W CZASIE CIĄŻY

CELE LECZENIA

Za cel leczenia pacjenta z chorobą onkologiczną uważa się nie tylko osiągnięcie najbardziej wyraźnego efektu klinicznego, ale także wydłużenie czasu trwania i poprawę jakości życia. Definicja taktyki leczenia zależy przede wszystkim od stadium choroby, a nie od czasu trwania ciąży. W przypadku, gdy pacjentka odmówi opieki medycznej, a priorytetem dla niej i jej rodziny jest ochrona płodu, leczenie zostaje odroczone do momentu porodu. Z reguły rokowanie u pacjentów, którzy wybrali tę opcję, jest skrajnie złe..

Druga opcja zakłada natychmiastowe przerwanie ciąży i leczenie w ilości adekwatnej do stadium procesu nowotworowego. Dalsze leczenie nie różni się od leczenia kobiet niebędących w ciąży.

Trzecią opcją, która jest coraz częściej stosowana w światowej praktyce od 20 lat, jest leczenie bez przerywania ciąży. W takim przypadku można przeprowadzić zarówno interwencje chirurgiczne, jak i farmakoterapię..

LECZENIE NIE LECZNICZE

Leczenie raka piersi obejmuje kompleksowe podejście, obejmujące chirurgię, farmakoterapię i radioterapię. Pomimo tego, że radioterapia jest często stosowana w normalnej praktyce onkologicznej, jest przeciwwskazana u kobiet w ciąży. Teratogenne właściwości radioterapii, a także zagrożenie rozwojem patologii onkologicznej u dziecka, w tym białaczki, skłaniają do powstrzymania się od jej stosowania przez cały okres ciąży. Przy prowadzeniu standardowego kursu w dawce całkowitej 5000 rad (50 Gy) płód otrzymuje ekspozycję na promieniowanie w zakresie 3,9-15 rad (0,039-0,15 Gy) w I trymestrze i 200 rad (2 Gy) - pod koniec ciąża. Za progową dawkę szkodliwą dla płodu w pierwszym i drugim trymestrze ciąży uważa się 10 radów (0,1 Gy). Dawka 10-15 zadowolonych prowadzi do wad rozwojowych, zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego, dawka 50-200 zadowolenia - do opóźnienia rozwoju, a dawka od 100-250 zadowolenia - do deformacji.

LECZENIE LECZNICZE

Kontrowersyjne kwestie obejmują bezpieczeństwo i możliwe skutki uboczne leków przeciwnowotworowych w czasie ciąży. Największe ryzyko wystąpienia wad rozwojowych płodu występuje podczas chemioterapii w I trymestrze ciąży - częstość występowania wad wrodzonych wynosi 10–20%, zwiększa się częstość poronień samoistnych.

Chemioterapia przeprowadzana w II i III trymestrze ciąży może również prowadzić do przedwczesnego porodu i powikłań, takich jak zahamowanie czynności szpiku kostnego u matki i płodu, krwawienia i choroby zakaźne, zahamowanie wzrostu, niska waga płodu i śmierć w czasie porodu. Długoterminowe wyniki chemioterapii w czasie ciąży nie są znane. Decyzja o przeprowadzeniu chemioterapii jest możliwa dopiero po rozmowie wyjaśniającej z ciężarną i jej rodziną..

Jeżeli pacjentka jest w pełni poinformowana o wszystkich możliwych powikłaniach i decydując się na natychmiastowe rozpoczęcie leczenia ratując płód, w II i III trymestrze ciąży może zostać przepisana chemioterapia neoadiuwantowa (doksorubicyna, cyklofosfamid).

Na obecnym etapie brak jest odległych danych o losach i zdrowiu dzieci urodzonych przez kobiety, które przeszły określone leczenie odwykowe.

Leczenie hormonalne uważane jest za jedną z najskuteczniejszych metod leczenia raka piersi. Jednak środek przeciwestrogenowy, tamoksyfen, ma działanie teratogenne i jest przeciwwskazany w ciąży..

OPERACJA

Leczenie chirurgiczne jest uważane za główną metodę leczenia raka piersi. W początkowych stadiach choroby istnieje możliwość wykonania zabiegu chirurgicznego jako pierwszego etapu leczenia. Radykalna mastektomia lub operacja oszczędzająca narząd, a także towarzyszące znieczulenie nie są niebezpieczne dla płodu iz reguły nie prowadzą do samoistnego poronienia. Radykalna mastektomia z zachowaniem obu mięśni piersiowych jest najbardziej racjonalną objętością chirurgiczną w początkowych (I, II) stadiach raka piersi w I trymestrze, kiedy pacjentka chce utrzymać ciążę. Pacjenci, którzy przeszli mastektomię, nie wymagają radioterapii. Operacje oszczędzające narządy przy zachowaniu ciąży są niepożądane, ponieważ wymagają dodatkowej radioterapii i można je wykonać dopiero po zakończeniu ciąży. Konieczność wykonania preparacji pachowej we wszystkich przypadkach uwarunkowana jest dużą częstością przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych.

Jeśli pacjentka odmówi całkowitego usunięcia gruczołu mlekowego, w początkowym okresie ciąży można uzupełnić chirurgię oszczędzającą narząd, począwszy od II trymestru ciąży, a radioterapię po porodzie..

Jeśli diagnoza zostanie postawiona pod koniec drugiego trymestru lub później, rozważana jest radykalna resekcja, a po ciąży radioterapia wiązką zewnętrzną..

WSKAZANIA DO KONSULTACJI INNYCH SPECJALISTÓW

Sposób leczenia u pacjentek z rakiem piersi związanym z ciążą ustalany jest indywidualnie, biorąc pod uwagę wiek ciążowy oraz dane o występowaniu nowotworu, najlepiej po konsultacji z udziałem chirurga, położnika, chemioterapeuty, radiologa, psychologa.

WSKAZANIA DO SZPITALIZACJI

Hospitalizacja w szpitalu onkologicznym jest wskazana, jeśli pacjent zgadza się na jeden lub inny rodzaj leczenia. W przypadku hospitalizacji konieczne jest wyciągnięcie przez położnika wniosku o wieku ciążowym, obiektywna instrumentalna ocena żywotności płodu, obecność lub brak jego patologii. Położnik wydaje opinię na temat przeciwwskazań do jednego lub drugiego rodzaju planowanego leczenia.

OCENA SKUTECZNOŚCI LECZENIA

Ocena skuteczności leczenia. Efekt terapeutyczny chemioterapii neoadiuwantowej określa się porównując wielkość guza przed i po leczeniu, obecność obrzęku, przekrwienie. Jeśli kontrola przeprowadzana jest na tle istniejącej ciąży, konieczne jest wybranie metod bezpiecznych dla płodu. Po zakończeniu leczenia 6 miesięcy później wykonuje się badanie kontrolne obejmujące badanie, mammografię, RTG płuc, USG narządów jamy brzusznej, badanie radioizotopowe kości. Badanie kontrolne - po 1 roku.

WYBÓR CZASU I SPOSOBU DOSTAWY

W przypadku miejscowo zaawansowanego raka piersi (stopnie IIIA, IIIB, IIIC), z nowotworami naciekającymi obrzękowo iz rakiem w IV stopniu zaawansowania, jeśli konieczna jest chemioterapia i pacjentka wyrazi zgodę na przerwanie ciąży, jako pierwszy etap leczenia zaleca się przerwanie ciąży w dowolnym momencie 27 tygodni - „bardzo wczesny” poród przedwczesny). W przypadku postawienia diagnozy w III trymestrze ciąży i podjęcia decyzji o przedłużeniu ciąży możliwy jest wczesny poród przedwczesny w 34 tygodniu ciąży.

ZAPOBIEGANIE RAKOWI PIERSI

Profilaktyka opiera się na programach promujących zdrowy tryb życia i eliminujących czynniki ryzyka raka. Oprócz podniesienia świadomości kobiet w wieku rozrodczym na temat możliwej złośliwej patologii gruczołów sutkowych w czasie ciąży, konieczne jest wprowadzenie metod samokontroli, a co najważniejsze, instrumentalnego badania gruczołów sutkowych w ramach przygotowania przed ciążą. Główne środki zapobiegawcze powinny mieć na celu jak najwcześniejszą identyfikację choroby.

Konieczne jest uwzględnienie USG gruczołów mlecznych w planie monitorowania kobiety w ciąży na etapie planowania lub w pierwszym trymestrze ciąży.

INFORMACJA O PACJENCIE

Konieczne jest poinformowanie kobiet, że komórki nowotworowe nie dają przerzutów do tkanki płodu; kobieta chora na raka musi przerwać laktację, co wiąże się z koniecznością natychmiastowego rozpoczęcia leczenia i przyjmowania różnych leków. Błędem jest zakładanie, że przyszłe dziecko płci żeńskiej z pewnością zachoruje na raka piersi, jeśli matka ma mutacje w genach BRCA1 i BRCA2..

Należy wyjaśnić, że późniejsza ciąża nie pogarsza rokowania u pacjentek z rakiem piersi we wczesnym stadium. Ostrożnie należy podchodzić do kwestii ciąży po leczeniu z zachowaną funkcją rozrodczą. Konieczne jest uwzględnienie stopnia zaawansowania choroby, obecności lub braku niekorzystnych czynników rokowniczych. Za minimalny odstęp od zakończenia leczenia do zaplanowania kolejnej ciąży uważa się odstęp 2-3 lat..

Po zakończeniu leczenia kobieta powinna pozostawać pod długotrwałym nadzorem onkologa. Termin pierwszego badania kontrolnego to 6 miesięcy od momentu leczenia. Następnie frekwencja jest zalecana po roku.

PROGNOZA

W porównaniu z tymi samymi stadiami i grupami wiekowymi, przeżywalność kobiet ciężarnych z rakiem piersi związanym z ciążą nie różni się od wskaźnika nieciężarnych. Jednakże rak piersi związany z ciążą ma gorsze rokowanie niż rak piersi ogółem, ze względu na większą częstość występowania choroby w momencie rozpoznania..

Orientacyjne warunki niezdolności do pracy

Przybliżone terminy czasowego inwalidztwa w nowotworach złośliwych gruczołu mlekowego (II klasa wg ICD-10) I stopnia to 50–75 dni, II – III - 80–115 dni. Kwestię stwierdzenia niepełnosprawności rozstrzyga się po zakończeniu płatnego urlopu macierzyńskiego.