Ciąża i marskość wątroby

Wątroba i ciąża

Ciąża to naturalny stres dla organizmu kobiety, stan funkcjonowania na granicy możliwości fizjologicznych.

Ciąża nie zmienia wielkości wątroby. W trzecim trymestrze powiększona macica wypycha wątrobę do tyłu i do góry. U 50% zdrowych kobiet w ciąży podczas badania można znaleźć rumień dłoni i pajączki na skórze klatki piersiowej i pleców, ze względu na wysoki poziom krążących estrogenów..

Nie obserwuje się znaczących zmian w czynności wątroby w czasie ciąży, jednak badania kliniczne i laboratoryjne mogą ujawnić pewne odchylenia. Biochemiczne badanie krwi w ostatnim trymestrze ciąży może wykazać łagodną cholestazę: umiarkowany wzrost aktywności fosfatazy zasadowej (ALP) (z powodu frakcji łożyskowej), cholesterolu, trójglicerydów oraz globulin a1 i a2. Poziom kwasów żółciowych nieznacznie wzrasta. Stężenie albuminy, mocznika i kwasu moczowego w surowicy zmniejsza się wraz z rozcieńczeniem osocza.

Badanie histologiczne tkanki wątroby podczas prawidłowej ciąży nie ujawnia zmian patologicznych.

Przy patologicznie postępującej ciąży adaptacja się psuje, zaburzenia czynności wątroby mogą stać się organiczne. Obecnie wyróżnia się następujące formy patologii wątroby podczas ciąży:

Choroby wątroby spowodowane patologią ciąży:

Choroby wątroby, które występują ostro w czasie ciąży:

- ostra cholestaza z powodu niedrożności dróg żółciowych (żółtaczka obturacyjna;

Przewlekła choroba wątroby przed ciążą:

Ostre stłuszczenie wątroby kobiet w ciąży charakteryzuje się stłuszczeniem wątroby i może szybko spowodować niewydolność wątroby i śmierć. Mimo niewielkiej częstości występowania tej patologii (1 na 10 000-15 000 kobiet rodzących), problem pozostaje niezwykle poważny ze względu na wysoką śmiertelność matek (18%) i noworodków (23%).

Czynnikiem etiologicznym gromadzenia się mikropęcherzyków tłuszczu przez hepatocyty jest uszkodzenie mitochondriów w wyniku genetycznie uwarunkowanego naruszenia peroksydacji lipidów. Ostre stłuszczenie wątroby częściej rozwija się w III trymestrze ciąży, ze szczytem w 36–37 tygodniu ciąży, rzadziej choroba rozwija się po porodzie. Częściej patologię obserwuje się u pierworódek, z ciążami mnogimi, z rozwojem stanu przedrzucawkowego i rzucawki.

Obraz kliniczny może obejmować od niespecyficznych objawów do piorunującej niewydolności wątroby. Pojawiają się nudności, wymioty, ból w nadbrzuszu i ogólne osłabienie. Progresja niewydolności wątroby może powodować żółtaczkę, zaburzenia krzepnięcia krwi (DIC), uogólnione krwawienie, hipoglikemię, encefalopatię wątrobową i niewydolność nerek. W ciężkich przypadkach pogorszenie utrzymuje się po porodzie

W badaniach laboratoryjnych określa się wzrost transaminaz do 300 U / L, w niektórych przypadkach do 1000 U / L, fosfatazy alkalicznej i bilirubiny. Podczas badania histologicznego wątroby określa się mikropęcherzyki tłuszczu w hepatocytach

Rozwój ostrego stłuszczenia wątroby wymaga natychmiastowego porodu, przetoczenia składników krwi, korekty hipoglikemii.

Cholestaza wewnątrzwątrobowa

Cholestaza wewnątrzwątrobowa jest najczęstszą patologią wątroby u kobiet w ciąży. Nawracająca cholestaza u kobiet w ciąży jest często rodzinna i rozwija się u bliskich krewnych matek, córek i sióstr.

Cholestaza wewnątrzwątrobowa kobiet w ciąży często rozwija się w ostatnim trymestrze ciąży, objawiając się uogólnionym świądem i / lub żółtaczką. W niektórych przypadkach swędzenie może rozpocząć się już po 6-12 tygodniach. W najłagodniejszej postaci objawia się jedynie swędzeniem skóry; w cięższych przypadkach pacjenci skarżą się na osłabienie, senność, drażliwość, zaburzenia snu, tępy ból w prawym podżebrzu, uporczywe zaparcia, rozdzierającą zgagę, której intensywność wzrasta wraz z długością ciąży.

Podczas badania pacjenci są zahamowani, ospali, apatyczni, a zjawisko encefalopatii stopniowo narasta. Po porodzie objawy stopniowo ustępują, swędzenie ustępuje po 1-2 tygodniach. Choroba zwykle powraca w kolejnych ciążach..

Choroba wiąże się ze wzrostem wydzielania progesteronu i innych hormonów łożyskowych, co hamuje produkcję przysadkowych hormonów gonadotropowych i prowadzi do zwiększonej syntezy cholesterolu w wątrobie. O roli czynników hormonalnych świadczy nawracający świąd podczas powtarzających się ciąż, a także fakt, że cholestaza rozwija się częściej u kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne przed ciążą..

Nie wyklucza się związku cholestazy wewnątrzwątrobowej kobiet w ciąży z przewlekłym lub ostrym zakażeniem.

Cholestaza zwiększa ryzyko wcześniactwa, zespołu stresu i śmierci płodu lub noworodka w okresie okołoporodowym. Konieczna jest obserwacja płodu.

Poród wskazany jest po 38 tygodniach, ale w przypadku ciężkiej cholestazy można go wykonać po 36 tygodniach. Noworodki często cierpią na różnego stopnia niedotlenienie.

Kobiety z cholestazą w ciąży są nieco bardziej narażone na zapalne choroby poporodowe..

W czasie ciąży kurczliwość pęcherzyka żółciowego zmniejsza się, a jego opróżnianie jest upośledzone, dlatego ciąża przyczynia się do rozwoju klinicznych objawów kamicy żółciowej

Kobietom z cholestazą w ciąży nie pokazano doustnych środków antykoncepcyjnych

Gestoza kobiet w ciąży

W przypadku ciężkich postaci stanu przedrzucawkowego i rzucawki może rozwinąć się martwica hepatocytów z powodu uszkodzenia śródbłonka i gromadzenia się fibryny i płytek krwi w zatokach (zespół HELLP). Krwiak podtorebkowy i pęknięcie wątroby są rzadkie.

Większość przypadków pęknięcia wątroby występuje u pacjentów ze stanem przedrzucawkowym i rzucawką. Pęknięcie wątroby może również rozwinąć się na tle ostrego stłuszczenia wątroby, zespołu HELLP, raka wątrobowokomórkowego, gruczolaka wątroby, naczyniaka krwionośnego, ropnia wątroby. Pęknięcie prawego płata wątroby jest częstsze niż lewego płata. Do pęknięcia wątroby dochodzi zwykle pod koniec III trymestru lub w ciągu 24 godzin po porodzie.

Pacjenci mają ostry ból brzucha, nudności, wymioty, wstrząs hipowolemiczny i napięcie ściany brzucha. Metody badań diagnostycznych to badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, tomografia komputerowa, magnetyczny rezonans jądrowy, angiografia. Operacja jest wykonywana.

Rokowanie jest zwykle trudne: wskaźniki śmiertelności matek i noworodków są wysokie (50–75%).

Ostra choroba wątroby w czasie ciąży

Ostre zapalenie wątroby (wirusowe, lecznicze, toksyczne)

. żółtaczka obturacyjna

Ciąża nie jest przeciwwskazana u kobiet zakażonych wirusami zapalenia wątroby.

Rozwój tolerancji immunologicznej jest charakterystyczny dla stanu ciąży, w związku z którym przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby u kobiet w ciąży zwykle charakteryzuje się niską aktywnością i stopniowym wzrostem wiremii. Jednocześnie istnieją dane o powiązaniu epidemiologicznym WZW z zagrożeniem przedwczesnym przerwaniem ciąży..

Marskość wątroby

Liczba obserwacji przebiegu ciąży na tle marskości wątroby jest niewielka. Śmiertelny wynik obserwuje się u 9,6-66%, poronienie samoistne u 15-20%. Poronienie samoistne jest rzadsze u kobiet w ciąży z wyrównaną marskością wątroby. Większość przypadków poronień samoistnych występuje w pierwszym trymestrze ciąży. Częstość śmiertelności wewnątrzmacicznej wzrasta w przypadku marskości wątroby lub nadciśnienia wrotnego i wynosi 11-18%.

Przebieg ciąży u kobiet z marskością wątroby i nadciśnieniem wrotnym może być powikłany krwawieniem z żylaków przełyku, rozwojem niewydolności wątroby, encefalopatią wątrobową, krwotokiem poporodowym, pęknięciem przetok śledzionowo-nerkowych, samoistnym bakteryjnym zapaleniem otrzewnej i śmiertelnością matek..

W czasie ciąży objętość krążącej krwi zwiększa się w wyniku fizjologicznej odpowiedzi na tworzenie się układu krążenia płodu. W przypadku nadciśnienia wrotnego, żylaków krew z układu wrotnego dostaje się do krążenia ogólnoustrojowego przez przetoki. Kiedy pojawia się krwawienie z żylaków, zmniejsza się dopływ krwi do płodu, co może spowodować niedokrwienne uszkodzenie mózgu.

Krwawienie z żylaków rozwija się u 19–45% pacjentów, począwszy od drugiego trymestru. Podczas porodu krwawienie z żylaków występuje u 78% kobiet rodzących. Krwotok poporodowy występuje w 7–26% przypadków. Obliteracja żył przełykowych podczas planowania ciąży poprawia jej wynik.

Pacjentka w ciąży z nadciśnieniem wrotnym powinna być monitorowana przez ginekologa, hepatologa, perinatologa. W celu zmniejszenia potencjalnego ryzyka dla matki i płodu zaleca się wykonanie endoskopowego obliteracji żył przełykowych, w przypadku przeciwwskazań - powołanie β-blokerów. Konieczne jest regularne monitorowanie parametrów układu krzepnięcia, USG tętnicy śledzionowej Doppler.

Ciąża z marskością wątroby

Narodziny i narodziny dziecka są dla każdej kobiety procesem koniecznym zarówno od strony fizycznej, jak i psychicznej. Marskość wątroby w czasie ciąży jest związkiem niepożądanym, ale jeśli pacjentka nadal chce zostać matką, są szanse. Marskość wątroby to złożona choroba, która nie pojawia się tak po prostu. Przyczyny to najczęściej alkohol, predyspozycje genetyczne, zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C. Jeżeli kobieta decyduje się na poród, powinna zostać poddana pełnemu badaniu. Jeśli ciąża jest nieplanowana, a patologia wątroby jest już obecna, należy przez cały okres przebywać pod nadzorem lekarza.

Czy można zajść w ciążę z marskością wątroby??

Lekarze nie zalecają tego, ponieważ jest to niebezpieczne dla przyszłej matki i dziecka. Choroba negatywnie wpływa na rozwój płodu. Często dziewczynki mają poronienia lub martwe dzieci. Dzieje się tak, ponieważ organizm nie radzi sobie z zatruciem, krew jest zakażona, a płód nie otrzymuje środków niezbędnych do przeżycia. Marskość wątroby jest chorobą nieuleczalną, ale przy odpowiednim leczeniu można z nią żyć długo. Decyzja o zajściu w ciążę powinna być uzależniona od stopnia zaawansowania choroby, stanu organizmu i tolerancji na leki. Konieczne jest zaplanowanie z lekarzem, który przepisze badania i terapię przygotowującą organizm, a także pomoże wybrać dogodny czas na poczęcie.

Zdarza się, że choroba występuje w czasie ciąży. W takim przypadku należy również skontaktować się ze specjalistą, samodzielne leczenie jest przeciwwskazane. Najbardziej pozytywne rokowanie obserwuje się w pierwszym stadium choroby w postaci niepostępującej..

Cechy zarządzania ciążą i ryzyko powikłań

Jeśli przyszła mama zdecyduje się na poród, musi być stale pod opieką specjalistów. Aby poprawić metabolizm i funkcjonowanie komórek wątroby, przepisuje się odpowiednie leki. Choroba jest nieodwracalna, ale dzięki leczeniu można uniknąć niebezpiecznych powikłań i zachować pełny płód. Jeśli ciąża jest nieplanowana, musisz powiedzieć ginekologowi o chorobie. Będzie mógł zwrócić uwagę, wybrać najlepsze środki, aby zapewnić normalny przebieg ciąży na tle choroby. Nosząc dziecko z chorą wątrobą warto przestrzegać następujących zasad:

  • Nie bierz leków wpływających na wątrobę.
  • Przestrzegaj przepisanej diety, wspomagaj organizm witaminami i minerałami.
  • Unikaj infekcji.

W przypadku osłabionego narządu zalecana jest terapia kwasem foliowym, który wspomaga pracę wątroby. Zasadniczo przebieg marskości wątroby nie zmienia się w czasie ciąży, ale możliwe są powikłania w postaci krwawienia z przełyku i żołądka, ponieważ zmiany zachodzą w organizmie, odporność jest osłabiona na tle ciąży. Ryzyko wystąpienia powikłań zależy od ogólnego stanu organizmu, stopnia zaawansowania, reakcji na zmiany hormonalne.

Przyczyny marskości wątroby podczas ciąży

Tworzenie się marskości wątroby u kobiet w ciąży nie jest powszechne, ale zdarza się. Ciało przyszłej matki jest podatne na wirusy i choroby. Na przykład możesz zarazić się wirusowym zapaleniem wątroby typu C, które przekształca się w marskość wątroby. Czasami eksperci nie mogą znaleźć przyczyny patologii wątroby u pacjentów. Takie przypadki nazywane są kryptogenną marskością wątroby. Czynniki, które mogą wywołać dolegliwości, obejmują:

  • autoimmunologiczne i toksyczne zapalenie wątroby;
  • kamica żółciowa;
  • zaburzenia układu pokarmowego;
  • długotrwałe leczenie farmakologiczne;
  • nadużywanie alkoholu;
  • osłabienie odporności;
  • marskość żółciowa - naruszenie produkcji żółci;
  • zapalenie dróg żółciowych - zapalenie dróg żółciowych.
Powrót do spisu treści

Objawy

Określenie choroby u kobiety w ciąży może być problematyczne ze względu na podobieństwa do zatrucia i ogólnie zmiennego stanu organizmu. Zasadniczo objawy choroby nie różnią się od zdrowych przyszłych kobiet rodzących. Obejmują one:

Skóra staje się żółtawa.

  • ból po prawej stronie;
  • wyczuwalne powiększenie wątroby i śledziony;
  • wzrost temperatury;
  • zażółcenie skóry, swędzenie;
  • ciągłe zmęczenie;
  • utrata masy ciała;
  • nudności, odbijanie, brak apetytu;
  • ciemnienie moczu;
  • zauważalne zaczerwienienie języka.
Powrót do spisu treści

Diagnostyka i leczenie

Lepiej jest zdiagnozować marskość wątroby u kobiety w ciąży we wczesnych stadiach, ale nie zawsze jest to możliwe. Aby zidentyfikować chorobę, musisz przejść dokładne badanie: najpierw badanie lekarskie, wyjaśnienie dolegliwości i objawów. Następnie pacjent jest wysyłany na USG wątroby i testy. Czasami przepisuje się biopsję, ale starają się uniknąć takiej procedury, ponieważ kobiety w ciąży nie powinny jej wykonywać..

Zalecenia profilaktyczne

Kobietom nie wolno pić alkoholu w czasie ciąży.

Aby zapobiec marskości wątroby u przyszłej matki, musisz chronić układ odpornościowy, na czas identyfikować i leczyć przeziębienia, grypę i inne choroby, które mogą powodować powikłania, unikać zatłoczonych miejsc i nie wywoływać infekcji. Przydatne jest przyjmowanie witamin, minerałów, prawidłowe odżywianie, w tym owoce, warzywa, zboża, orzechy w diecie. Jeśli w rodzinie występowały choroby wątroby, należy ją dokładnie zbadać przynajmniej raz w roku..

Marskość wątroby u kobiet w ciąży jest niebezpieczna dla dziecka

Czy marskość wątroby wpływa na ciążę i rozwój płodu? Ciąża dla każdej kobiety kojarzy się ze wspaniałym uczuciem oczekiwania i ekscytującym momentem spotkania przyszłego dziecka. Ale to czas wielkich zmian w całym organizmie, zaczynając od zmian hormonalnych, a kończąc na zaostrzeniu wszelkich chorób przewlekłych..

Zmiany w wątrobie i ciąża

Bardzo ważne jest wcześniejsze przygotowanie się, zdanie testów, przebadanie przez wszystkich lekarzy, zanim pojawi się ciekawa sytuacja. Oczywiście ten czas wynika z faktu, że działa cały organizm i wątroba, w tym.

Pierwsze oznaki, które pojawiają się przy chorobie zwanej marskością wątroby u kobiet w interesującej pozycji, są takie same jak w początkowej fazie tej choroby. Obejmują one:

  • Wzrost temperatury;
  • Słabość;
  • Zmiany stolca.

Te same objawy mogą występować podczas ciąży i są normą. Ta sama zatrucie w pierwszym trymestrze ciąży powoduje pogorszenie stanu zdrowia, nudności, wymioty, niewielki spadek masy ciała. I nie musi to być marskość wątroby. Przy silnym objawie zatrucia pacjent musi być leczony; w tym celu zalecana jest terapia wspomagająca, aż do łóżka szpitalnego.

Jeśli nie zostaną wykryte żadne patologie, wielkość wątroby, jej wewnętrzna struktura u kobiet w ciąży nie zmienia się. Chociaż można zauważyć, że funkcja tego narządu, a także pęcherzyka żółciowego, jest zauważalnie upośledzona z powodu zwiększonego obciążenia na nich.

Praca wątroby u kobiety w pozycji bez zaburzeń zapewnia w pełni wszystkie procesy metaboliczne w organizmie. Ale same objawy, takie jak żółtaczka, ból w prawym podżebrzu, nie mogą się pojawić. Może to wskazywać na podejrzenie marskości wątroby u płci pięknej. Potrzebne jest dodatkowe badanie, ponieważ wiele dolegliwości mogło przejść w ukryciu, a przyszła mama nawet nie podejrzewała o ich istnieniu. Również odchylenia w pracy gruczołu mogą być przyczyną wczesnej zatrucia..

Choroba wątroby

Najczęstsza dolegliwość u kobiet w ciąży. Ta patologia występuje tylko w okresie ciąży i jest tymczasowa. Pojawia się z powodu stagnacji żółci i objawia się wyraźnym zażółceniem skóry i silnym swędzeniem skóry. Stan zdrowia pacjentów z tą dolegliwością nie jest zaburzony, nie ma bólów brzucha. Występuje głównie w III trymestrze ciąży u kobiet w ciąży. Czasami swędząca skóra może objawiać się po 6-12 tygodniach..

Jest to najłagodniejsza postać choroby, z bardziej złożoną manifestacją, pacjenci skarżą się na:

  • Słabość;
  • Senność;
  • Trwałe zaparcia;
  • Niemożność zasypiania przez długi czas;
  • Ciężka zgaga, która zwiększa się wraz z czasem trwania.

W ciągu tygodnia, w drugim po porodzie ustają świerzb i swędzenie skóry. Cholestaza jest dziedziczona z matki na córkę i nawraca podczas kolejnych ciąż. Choroba ta jest związana ze zwiększoną pracą hormonów łożyskowych. Możliwe jest również, że cholestaza występuje u kobiet, które przed ciążą przyjmowały tabletki antykoncepcyjne. Nie ma leków, które leczyłyby tę dolegliwość. Samo złe samopoczucie nie wskazuje na konieczność przerwania ciąży. Ale nie powinieneś lekceważyć swojego zdrowia. Cholestaza zwiększa ryzyko wcześniactwa i śmierci podczas porodu lub niemowlęcia. Dlatego bardzo ważne jest monitorowanie stanu zdrowia dziecka. Kobieta może urodzić w wieku 38 tygodni, a jeśli choroba jest trudna, poród jest dozwolony w wieku 36 tygodni. Kobiety, które przeszły cholestazę, są bardziej podatne na choroby zapalne.

U kobiet oczekiwanie na dziecko jest dość rzadkie, ale problematyczny charakter tej choroby pozostaje bardzo poważny, ponieważ śmiertelność matek jest bardzo wysoka (18%), a także noworodków (23%). Najczęściej występuje w trzecim trymestrze ciąży u kobiet w ciąży w okresie dryfowania, a jego szczyt przypada na 36-37 tydzień.

  • Nudności;
  • Ból brzucha;
  • Wymioty;
  • Migrena;
  • Ciężka zgaga;
  • Słabość w całym ciele.

Podczas badania wątroba jest zauważalnie zmniejszona. Większość pacjentów ma ostrą niewydolność wątroby, która prowadzi do śmierci w 70-80% przypadków. Przyczyna ostrego stłuszczenia wątroby u kobiet w ciąży pozostaje nieznana. Diagnozę stawia lekarz po przeprowadzeniu badań i testów. Ważne jest, aby wykonać je terminowo i jak najszybciej przerwać ciążę. Dlatego pacjenci z tą diagnozą muszą być pilnie hospitalizowani i należy przeprowadzić intensywną terapię odtwórczą. Jeśli choroba ustąpi, a pacjentka wyzdrowieje, kobieta może liczyć na normalny wynik kolejnej ciąży..

Podobnie jak poprzednia dolegliwość, gestoza i przyczyny jej wystąpienia u kobiet w ciąży pozostają niejasne. W tym samym czasie kurczą się naczynia krwionośne, osłabia się praca serca i zmniejsza się krzepnięcie krwi. Pojawia się obrzęk. Przy pierwszych objawach gestozy są to utajone obrzęki, które są związane z zatrzymywaniem płynu w organizmie. Bardzo ważne jest, aby nie leczyć się i nie przyjmować leków moczopędnych. Proeclampsia to ciężka postać choroby, w której po obrzęku dochodzi do uszkodzenia układu nerwowego.

Pacjent skarży się na:

  • Częste bóle głowy;
  • Zawroty głowy;
  • Nudności;
  • Wymioty;
  • Niewystarczająca i niepokojąca ocena tego, co się dzieje.

Wynika to przede wszystkim z upośledzonego krążenia krwi w mózgu. Najcięższym etapem gestozy jest rzucawka. Głównym objawem jest pojawienie się drgawek w całym ciele. Z tego powodu dochodzi do nadciśnienia, które z kolei może doprowadzić do udaru. Możliwe jest również powikłanie, takie jak przedwczesne przerwanie łożyska, co prowadzi do śmierci płodu. Właściwe leczenie gestozy jest przepisywane przez lekarza po serii badań laboratoryjnych. Nie można wyleczyć tej choroby do końca, ale można monitorować stan zdrowia pacjenta i kontrolować go, a także zapobiegać ciężkim stadiom tej choroby. Leczenie metodami alternatywnymi na jakimkolwiek etapie tej choroby jest niedopuszczalne.

Występuje z zaawansowaną postacią gestozy. Występuje zwykle w trzecim trymestrze. Występują nudności, wymioty, ból w prawym podżebrzu, obrzęk jest widoczny w całym ciele. Pojawia się żółtaczka, niewydolność wątroby, krwawe wymioty, drgawki. Wykonuje się badanie ultrasonograficzne, na którym wyraźnie widać obszary wątroby z krwotokami echogenicznymi. W zespole HELLP wskazana jest pilna hospitalizacja z porodem przez cesarskie cięcie. W większości przypadków objawy ustępują w ciągu tygodnia po porodzie. Ryzyko nawrotu choroby w kolejnej ciąży jest bardzo małe i wynosi tylko 4%. Ale nadal pacjent jest kierowany do grupy ryzyka rozwoju tej patologii..

Marskość wątroby i poród

Przyszła mama kilkakrotnie poddawana jest badaniom na zapalenie wątroby. Dlatego tak ważne jest monitorowanie stanu zdrowia, a gdy pojawią się pierwsze objawy, poinformuj o tym lekarza. Typowymi objawami charakterystycznymi dla zapalenia wątroby są zażółcenie skóry i białek oczu. Podobnie jak w przypadku wszystkich chorób wątroby, zapalenie wątroby charakteryzuje się osłabieniem, nudnościami, niestrawnością, odruchem wymiotnym, bólem w prawym podżebrzu. W ostrej postaci choroby pacjenta nie można leczyć, trzeba poczekać, aż sama odporność spróbuje przywrócić pracę organizmu. Przewlekłe zapalenie wątroby powinno być leczone wyłącznie przez lekarza prowadzącego, który weźmie pod uwagę wszystkie zagrożenia dla pacjenta i zaleci właściwe leczenie..

Przewlekłe zapalenie wątroby to choroba wątroby, która trwa dłużej niż sześć miesięcy. Początek ciąży z chorobą jest całkiem możliwy. Objawy u kobiet, które spodziewają się dziecka, całkowicie pokrywają się z objawami zwykłej manifestacji zapalenia wątroby. To zażółcenie skóry i oczu, nudności, ogólny letarg, niewielki wzrost temperatury ciała. Wraz z gwałtownym pogorszeniem zapalenia wątroby u kobiety w ciąży dochodzi do nieprawidłowego działania wszystkich funkcji wątroby, co prowadzi do konieczności pilnej hospitalizacji pacjenta. W przewlekłym, czynnym zapaleniu wątroby nie zaleca się podtrzymywania ciąży i płodu. Jeśli kobieta odmawia aborcji, należy przeprowadzić kumulatywne leczenie choroby. Wyznacz odpoczynek w łóżku, częste posiłki do pięciu razy dziennie, prawidłową dietę. Pacjentki powinny być obserwowane przez ginekologa i terapeutę przez cały okres ciąży..

Pierwotna marskość żółciowa wątroby, podobnie jak inne rodzaje tej choroby, objawia się:

  • W zażółceniu skóry;
  • Silne swędzenie;
  • Trud;
  • Pigmentacja skóry.

Wynik choroby zależy od jej zaniedbania. W czasie ciąży często można go pomylić z cholestazą. Główną różnicą jest to, że objawy nie ustępują po porodzie, jak to ma miejsce w przypadku cholestazy. Marskość wątroby i pęcherzyka żółciowego prowadzi do tworzenia się kamieni w tych narządach. W drugim trymestrze może dojść do zaostrzenia choroby, które jest spowodowane ruchem kamieni. Jeśli nie można przywrócić odpływu żółci, wymagana jest interwencja chirurgiczna. Pacjentkom, u których występują częste zaostrzenia kamicy żółciowej, zaleca się usunięcie narządu przed ciążą lub wczesne przerwanie.

Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego jest chorobą pęcherzyka żółciowego wywoływaną przez różne drobnoustroje. Wraz ze wzrostem płodu wzrasta nacisk na narządy wewnętrzne, a ból pojawia się w prawym podżebrzu. Najczęściej choroba daje o sobie znać w III trymestrze ciąży i stanowi podstawę do jej przerwania.

Taka podstępna dolegliwość jak marskość wątroby rozwija się po przeniesionym zapaleniu wątroby różnego typu, uszkodzeniu wątroby przez toksyny i różnego rodzaju awariach w pracy całego organizmu.

W tym samym czasie jednorodność tkanki wątrobowej jest zaburzona w narządzie i pojawiają się węzły. W rezultacie zmniejsza się działanie hormonów płciowych.

Przy takiej chorobie, jak marskość wątroby u kobiet w ciąży, aktywuje się wątroba, krwawienie z macicy może pojawić się w okresie po urodzeniu dziecka, krwawienie z przełyku. U kobiet w ciąży z rozpoznaniem marskości wątroby u 20% rodzą się martwe dzieci, dlatego nie zaleca się trzymania i rodzenia dziecka. Pacjentkę należy przekonać o potrzebie aborcji, ze względu na ogromne zagrożenie dla jej zdrowia. Ale jeśli kobieta chce zatrzymać i urodzić dziecko, będzie potrzebować starannego nadzoru lekarzy..

21.1. Choroby wątroby u kobiet w ciąży

Przy klasyfikacji chorób wątroby w tej grupie pacjentek za możliwy czynnik „etiologiczny” uważa się ciążę (tab. 21.2).

Tabela 21.2. Klasyfikacja chorób wątroby u kobiet w ciąży

I grupa chorób - z powodu ciążyCholestaza wewnątrzwątrobowa ciąży
Ostre stłuszczenie wątroby kobiet w ciąży
Uszkodzenie wątroby z:
  • Niepowściągliwe wymioty ciężarnych;
  • stan przedrzucawkowy / rzucawka, zespół HELLP, ostre pęknięcie wątroby
2. grupa - choroby mają oczywiście cechy u kobiet w ciążyChoroby dróg żółciowych
Wirusowe zapalenie wątroby typu Herpes simplex
Wirusowe zapalenie wątroby typu E.
Zespół Budd-Chiari
III grupa - choroby nie są związane z ciążąOstre wirusowe zapalenie wątroby
Zaostrzenie lub manifestacja istniejącej wcześniej choroby wątroby

Choroba wątroby spowodowana ciążą. Uszkodzenie wątroby w przypadku wymiotów ciążowych. Nieokiełznane wymioty kobiet ciężarnych pojawiają się w pierwszym trymestrze ciąży i mogą prowadzić do odwodnienia, zaburzeń równowagi elektrolitowej i niedoborów żywieniowych. Tempo rozwoju wynosi 0,02 - 0,6%. Czynniki ryzyka: wiek poniżej 25 lat, nadwaga, ciąże mnogie.

Dysfunkcja wątroby występuje u 50% pacjentów po 1–3 tygodniach od wystąpienia silnych wymiotów i charakteryzuje się żółtaczką, ciemnieniem moczu, a czasem swędzeniem. Badanie biochemiczne pokazuje umiarkowany wzrost bilirubiny, aminotransferaz - alaniny (ALT) i asparaginowej (AST) oraz alkalicznej fosfatazy (ALP).

Przeprowadza się leczenie objawowe: nawodnienie, leki przeciwwymiotne. Po wyrównaniu zaburzeń wodno-elektrolitowych i powrocie do normalnej diety testy czynności wątroby (LFT) wracają do normy po kilku dniach. Diagnozę różnicową przeprowadza się w przypadku wirusowego i polekowego zapalenia wątroby. Rokowanie jest dobre, chociaż podobne zmiany mogą się pojawić w kolejnych ciążach.

Cholestaza wewnątrzwątrobowa ciąży (ICB). Nazywany również świądem, żółtaczką cholestatyczną, cholestazą ciąży. ICP jest stosunkowo łagodną chorobą cholestatyczną, która zwykle rozwija się w trzecim trymestrze, ustępuje samoistnie kilka dni po porodzie i często nawraca w kolejnych ciążach.

W Europie Zachodniej i Kanadzie ICP obserwuje się u 0,1-0,2% ciężarnych. Najwyższa częstotliwość występuje w krajach skandynawskich i Chile: odpowiednio 1-3% i 4,7-6,1%. Choroba rozwija się częściej u kobiet z rodzinną historią ICB lub ze wskazaniami na rozwój cholestazy wewnątrzwątrobowej podczas przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych.

Etiologia i patogeneza nie są dobrze poznane. W rozwoju ICP wiodącą rolę odgrywa wrodzona nadwrażliwość na cholestatyczne działanie estrogenów..

Choroba zwykle zaczyna się po 28-30 tygodniach. ciąża (rzadziej - wcześniej) z początkiem swędzenia skóry, charakteryzującego się zmiennością, często nasilającą się w nocy, obejmującą tułów, kończyny, w tym dłonie i stopy. Po kilku tygodniach od wystąpienia świądu u 20-25% pacjentów pojawia się żółtaczka, czemu towarzyszy ciemnienie moczu i rozjaśnienie kału. Jednocześnie utrzymuje się dobry stan zdrowia, w przeciwieństwie do ostrego wirusowego zapalenia wątroby (AVH). Nudności, wymioty, anoreksja i ból brzucha są rzadkie. Wielkość wątroby i śledziony nie zmienia się. W badaniach krwi stężenie kwasów żółciowych znacznie wzrasta, co może być pierwszą i jedyną zmianą.

Wzrasta poziom bilirubiny, fosfatazy alkalicznej, transpeptydazy gamma-glutamylowej (GGTP), 5'-nukleotydazy, cholesterolu i trójglicerydów. Poziom aminotransferaz wzrasta umiarkowanie.

Rzadko potrzebna jest biopsja wątroby do rozpoznania ICB. Morfologicznie ICP charakteryzuje się cholestazą środkowo-zrazikową i czopami żółciowymi w małych kanalikach żółciowych, które mogą być rozszerzone. Martwica wątrobowokomórkowa i objawy zapalenia są zwykle nieobecne. Po porodzie obraz histologiczny wraca do normy.

Diagnoza ma charakter kliniczny i biochemiczny. Najczęściej ICP różni się od kamicy żółciowej, która charakteryzuje się bólem brzucha i gorączką. W takim przypadku pomoc w rozpoznaniu stanowi badanie ultrasonograficzne (USG)..

HCB jest stosunkowo nieszkodliwe dla matki i dziecka. Rzadko konieczne jest przedwczesne porody.

Leczenie ma charakter objawowy i ma na celu zapewnienie maksymalnego komfortu matce i dziecku. Cholestyramina jest stosowana jako środek z wyboru w celu zmniejszenia świądu w dziennej dawce 10-12 g, podzielonej na 3-4 dawki. Lek nie jest toksyczny, jednak jego skuteczność jest niska. U pacjentów z ciężkimi objawami świądu nocnego można stosować tabletki nasenne. Istnieją pewne dane dotyczące stosowania kwasu ursodeoksycholowego (ursosanu) w leczeniu ICP. Niekontrolowane badania wykazały zmniejszenie swędzenia i poprawę parametrów laboratoryjnych przy zastosowaniu krótkiej serii UDCA w dawce 1 g. dziennie, podzielone na trzy dawki. Pozytywny wpływ na świąd zaobserwowano przy wyznaczeniu 7-dniowego kursu deksametazonu w dawce dobowej 12 mg. Wybrane badania wykazały korzystne działanie S-adenozyny-L-metioniny.

Kobiety z ICP mają zwiększone ryzyko krwotoku poporodowego ze względu na zmniejszone wchłanianie witaminy K, dlatego zaleca się włączenie preparatów witaminy K do iniekcji w leczeniu.

Rokowanie dla matki charakteryzuje się zwiększeniem częstości występowania PPH i infekcji dróg moczowych. W przypadku powtarzających się ciąż zwiększa się ryzyko wystąpienia kamieni żółciowych. Ryzyko wcześniactwa i niskiej masy urodzeniowej dziecka wzrasta. Zwiększona śmiertelność okołoporodowa.

Ostre stłuszczenie wątroby ciąży (AFL). Jest to rzadka idiopatyczna choroba wątroby, która rozwija się w trzecim trymestrze ciąży i ma wyjątkowo złe rokowanie. Biopsja wątroby ujawnia charakterystyczne zmiany - otyłość mikropęcherzykową hepatocytów. Podobny obraz obserwuje się w zespole Reye'a, genetycznych defektach utleniania długo- i średniołańcuchowych kwasów tłuszczowych (niedobór odpowiednich dehydrogenaz acylo-CoA), a także przy przyjmowaniu niektórych leków (tetracyklina, kwas walproinowy). Oprócz charakterystycznego obrazu histologicznego stany te, należące do grupy cytopatii mitochondrialnych, mają podobne dane kliniczne i laboratoryjne..

Częstość występowania AFPD wynosi 1 na 13 000 porodów. Ryzyko rozwoju jest zwiększone w ciążach pierworódek i mnogich, jeśli płód jest chłopcem.

Dokładna przyczyna AFP nie została ustalona. Postawiono hipotezę o genetycznym niedoborze dehydrogenazy 3-hydroksy-acylo-CoA, która bierze udział w utlenianiu długołańcuchowych kwasów tłuszczowych. AFPD rozwija się u matek, które są heterozygotycznymi nosicielkami genu kodującego ten enzym, jeśli płód jest homozygotyczny pod względem tej cechy.

AFPD zwykle rozwija się nie wcześniej niż 26 tygodni. ciąża (opisywana na innych etapach ciąży oraz w bezpośrednim okresie poporodowym). Początek - niespecyficzny z pojawieniem się osłabienia, nudności, wymiotów, bólu głowy, bólu w prawym podżebrzu lub okolicy nadbrzusza, które mogą naśladować refluksowe zapalenie przełyku. Za 1-2 tygodnie. od początku tych objawów pojawiają się oznaki niewydolności wątroby - żółtaczka i encefalopatia wątrobowa (HE). Jeśli BAFD nie zostanie rozpoznane w odpowiednim czasie, postępuje wraz z rozwojem piorunującej niewydolności wątroby (FPI), koagulopatią, niewydolnością nerek i może prowadzić do śmierci..

W badaniu przedmiotowym stwierdza się drobne zmiany: bolesność brzucha w prawym podżebrzu (częsty, ale nie specyficzny objaw), wątroba jest zmniejszona i niewyczuwalna, żółtaczka, wodobrzusze, obrzęk, objawy PE pojawiają się w późniejszych stadiach choroby.

Badania krwi ujawniają erytrocyty zawierające jądra i segmentowane erytrocyty, wyraźną leukocytozę (15x10 9 litrów lub więcej), objawy zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) - wydłużenie czasu protrombinowego (PT) i czasu częściowej tromboplastyny ​​(PTT), wzrost zawartości produktów degradacji fibrynogen, zmniejszenie fibrynogenu i płytek krwi. Zmiany w PFT dotyczą wzrostu bilirubiny, aminotransferazy i aktywności ALP. Ponadto określa się hipoglikemię, hiponatremię, zwiększa się stężenie kreatyniny i kwasu moczowego. Podczas wykonywania USG, tomografii komputerowej (TK) wątroby można wykryć oznaki zwyrodnienia tłuszczowego, jednak ich brak nie wyklucza rozpoznania BAFD.

Charakterystyczny obraz daje biopsja wątroby: otyłość mikropęcherzykowa hepatocytów środkowo-zrazikowych. Przy tradycyjnym badaniu histologicznym rozpoznanie może nie zostać potwierdzone ze względu na to, że tłuszcz porusza się podczas procesu utrwalania. Należy zbadać zamrożone próbki tkanki wątroby, aby uniknąć fałszywie ujemnych wyników..

Rozpoznanie BAFD opiera się na połączeniu wyników klinicznych i laboratoryjnych z objawami otyłości mikropęcherzykowej wątroby. Diagnozę różnicową przeprowadza się z AVH, uszkodzeniem wątroby w stanie przedrzucawkowym / rzucawce, polekowym zapaleniem wątroby (tetracyklina, kwas walproinowy). AVH rozwija się na każdym etapie ciąży, ma historię epidemiologiczną i charakterystyczny profil serologiczny. W AVH poziomy transaminaz są zwykle wyższe niż w AFD, a rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe nie jest typowe..

Stan przedrzucawkowy / rzucawka rozwija się u 20–40% pacjentów z AFPD, co powoduje znaczne trudności w diagnostyce różnicowej tych schorzeń. W tym przypadku biopsja wątroby nie jest wymagana, ponieważ środki terapeutyczne są podobne.

Nie opracowano żadnej specyficznej terapii dla BAFD. Z wyboru pozostaje poród natychmiastowy (najlepiej przez cesarskie cięcie) po postawieniu diagnozy i leczenie wspomagające. Przed i po porodzie monitorowany jest poziom płytek krwi, PT, PTT, glikemia. Jeśli to konieczne, wskaźniki te są korygowane: roztwór glukozy, świeżo mrożone osocze, masa płytek krwi jest wstrzykiwana dożylnie. Wraz z nieskutecznością środków zachowawczych i postępem FPN problem przeszczepu wątroby zostaje rozwiązany.

Rokowanie dla matki i płodu jest niekorzystne: śmiertelność matek - 50% (przy porodzie natychmiastowym - 15%), śmiertelność niemowląt - 50% (przy porodzie natychmiastowym - 36%). U kobiet, które przeżyły AFPD, czynność wątroby szybko poprawia się po porodzie i nie ma dalszych objawów choroby wątroby. Jeśli następna ciąża rozwija się, zwykle przebiega bez powikłań, chociaż opisano powtarzające się epizody AFPD.

Uszkodzenie wątroby ze stanem przedrzucawkowym / rzucawką. Stan przedrzucawkowy jest chorobą ogólnoustrojową o nieznanej etiologii, która zwykle rozwija się w drugim trymestrze ciąży i charakteryzuje się triadą objawów: nadciśnieniem tętniczym, białkomoczem, obrzękiem. Rzucawka jest bardziej zaawansowanym stadium choroby, w którym pojawiają się napady padaczkowe i / lub śpiączka. Jest to związane z niewydolnością nerek, koagulopatią, mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną, martwicą niedokrwienną wielu narządów. Uszkodzenie wątroby w stanie przedrzucawkowym i rzucawce jest podobne i waha się od łagodnej martwicy komórek wątrobowych do pęknięcia wątroby.

Stan przedrzucawkowy rozwija się u 5-10%, rzucawka u 0,1-0,2% ciężarnych w drugim trymestrze. Może rozwinąć się po porodzie. Czynniki ryzyka to: górna i dolna granica wieku sprzyjającego ciąży, pierwsza ciąża, ciąża mnoga, wielowodzie, stan przedrzucawkowy w wywiadzie rodzinnym, choroby wcześniej występujące: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze.

Etiologia i patogeneza stanu przedrzucawkowego / rzucawki nie są w pełni poznane. Obecnie proponowana hipoteza obejmuje skurcz naczyń i zwiększoną reaktywność śródbłonka, co prowadzi do nadciśnienia, zwiększonego krzepnięcia i odkładania się fibryny wewnątrznaczyniowej. Omówiono wpływ syntezy zredukowanego tlenku azotu.

W przypadku stanu przedrzucawkowego o umiarkowanym nasileniu ciśnienie krwi wzrasta od 140/90 mm Hg. do 160/110 mm Hg W ciężkim stanie przedrzucawkowym ciśnienie krwi przekracza 160/110 mm Hg. W ciężkich przypadkach mogą wystąpić bóle w nadbrzuszu i prawym podżebrzu, bóle głowy, zaburzenia pola widzenia, skąpomocz i niewydolność serca. Wielkość wątroby pozostaje w normalnych granicach lub następuje niewielki wzrost. W badaniach krwi obserwuje się znaczny wzrost transaminaz, który jest proporcjonalny do ciężkości choroby, poziomu kwasu moczowego, wzrostu bilirubiny, trombocytopenii, rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) i rozwoju mikroangiopatycznej niedokrwistości hemolitycznej. Powikłania stanu przedrzucawkowego / rzucawki obejmują zespół HELLP i pęknięcie wątroby.

Badanie histologiczne tkanki wątroby ujawnia rozlane odkładanie się fibryny wokół zatok (częściowo fibryna odkłada się w małych naczyniach wątroby), krwotoki, martwicę hepatocytów.

Diagnoza opiera się na wynikach klinicznych i laboratoryjnych. Diagnozę różnicową przeprowadza się z BPH.

Wybór leczenia zależy od ciężkości choroby i czasu ciąży. Z rzucawką o umiarkowanym nasileniu i ciążą trwającą krócej niż 36 tygodni. wykonywana jest terapia wspomagająca. Nadciśnienie tętnicze jest kontrolowane przez hydralazynę lub labetalol. Siarczan magnezu służy do zapobiegania i kontrolowania napadów. Aspiryna w małych dawkach może być stosowana jako środek profilaktyczny w progresji stanu przedrzucawkowego. Uważa się, że natychmiastowy poród jest jedynym skutecznym sposobem leczenia ciężkiego stanu przedrzucawkowego i rzucawki. Po porodzie zmiany laboratoryjne i obraz histologiczny wątroby wracają do normy.

Wynik zależy od ciężkości stanu przedrzucawkowego / rzucawki, wieku matki (przedwczesna ciąża), wcześniejszych chorób matki (cukrzyca, nadciśnienie tętnicze).

Rokowanie dla matki wiąże się ze wzrostem śmiertelności (w wyspecjalizowanych ośrodkach o około 1%), z czego większość - 80% - jest spowodowana powikłaniami ze strony ośrodkowego układu nerwowego; ze zwiększonym ryzykiem pęknięcia wątroby i przedwczesnego przerwania łożyska. Ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego / rzucawki w następnej ciąży wynosi 20-43%. Dzieci urodzone przez matki ze stanem przedrzucawkowym / rzucawką mają niską masę urodzeniową i opóźnienia rozwojowe.

Zespół HELLP. Po raz pierwszy został wyznaczony w 1982 roku. w USA. Charakteryzuje się mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną (hemolizą), zwiększoną aktywnością enzymów wątrobowych (podwyższone enzymy wątrobowe) i małopłytkowością (mała liczba płytek krwi).

Zespół HELLP występuje u 0,2-0,6% kobiet w ciąży. Występuje u 4-12% pacjentów z ciężkim stanem przedrzucawkowym. Najczęściej rozwija się po 32 tygodniach. ciąża. U 30% kobiet pojawia się po porodzie. Ryzyko zespołu HELLP jest zwiększone u wieloródek powyżej 25 roku życia.

Przyczyny rozwoju zespołu nie są do końca jasne. W jego rozwoju mogą być zaangażowane czynniki takie jak skurcz naczyń i nadkrzepliwość..

Pacjenci z zespołem HELLP mają niespecyficzne objawy: ból w okolicy nadbrzusza lub prawego podżebrza, nudności, wymioty, osłabienie i bóle głowy. Większość ma umiarkowane nadciśnienie tętnicze.

W badaniu przedmiotowym nie ma konkretnych objawów. W badaniach krwi: mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna ze zwiększonym poziomem dehydrogenazy mleczanowej, pośrednia hiperbilirubinemia, wzrost aktywności transaminaz, ciężka trombocytopenia, spadek poziomu haptoglobiny, niewielki wzrost PT (odpowiednio spadek PI) i PTT, wzrost poziomu kwasu moczowego i kreatyniny. W badaniach moczu - białkomocz.

Diagnoza opiera się na kombinacji trzech wyników laboratoryjnych. Diagnostyka różnicowa dotyczy ciężkiego stanu przedrzucawkowego, BPH.

Plan leczenia obejmuje kontrolę ciśnienia krwi, liczbę płytek krwi, testy krzepnięcia. Jeśli płuca płodu są dojrzałe lub występują oznaki znacznego pogorszenia stanu matki lub płodu, wykonywana jest natychmiastowa dostawa. Jeśli okres ciąży trwa krócej niż 35 tygodni, a stan matki jest stabilny, wówczas kortykosteroidy podaje się przez kilka dni, po czym następuje poród. Jeśli to konieczne, transfuzja świeżo mrożonego osocza, płytek krwi.

Rokowanie dla matki: zwiększone ryzyko rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, niewydolności wątroby, niewydolności krążeniowo-oddechowej i przedwczesnego odrzucenia łożyska. Powtarzające się epizody rozwijają się u 4-22% pacjentów.

Rokowanie dla płodu: zwiększona śmiertelność do 10-60%, zwiększone ryzyko przedwczesnego porodu, opóźnienie rozwoju, ryzyko rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego i trombocytopenii.

Ostre pęknięcie wątroby. Jest to rzadkie powikłanie ciąży. Ponad 90% przypadków jest związanych ze stanem przedrzucawkowym i rzucawką. Może się również rozwijać, ale znacznie rzadziej, z rakiem wątrobowokomórkowym, gruczolakiem, naczyniakami krwionośnymi, ropniem wątroby, BAFD, zespołem HELLP.

Częstość występowania waha się od 1 do 77 przypadków na 100 000 ciężarnych kobiet. Występuje u 1-2% pacjentów ze stanem przedrzucawkowym / rzucawką, zwykle w trzecim trymestrze ciąży. Do 25% przypadków występuje w ciągu 48 godzin od dostawy. Częściej u wieloródek powyżej 30.

Etiologia nie została ostatecznie ustalona. Krwotok i pęknięcie wątroby są prawdopodobnie spowodowane ciężką martwicą hepatocytów i koagulopatią w ciężkim stanie przedrzucawkowym / rzucawce.

Choroba zaczyna się ostro wraz z pojawieniem się ostrych bólów w prawym podżebrzu, które mogą promieniować do szyi, łopatki. Do 75% przypadków wiąże się z pęknięciem prawego płata wątroby. Jeśli dojdzie do pęknięcia lewego płata, ból jest zwykle zlokalizowany w okolicy nadbrzusza. Mogą również wystąpić nudności i wymioty.

W badaniu przedmiotowym obserwuje się objawy stanu przedrzucawkowego i napięcia mięśni brzucha. W ciągu kilku godzin od wystąpienia bólu rozwija się wstrząs hipowolemiczny przy braku objawów krwawienia zewnętrznego. Badania krwi wskazują na anemię i spadek hematokrytu, znaczny wzrost transaminaz. Pozostałe zmiany dotyczą stanu przedrzucawkowego..

Rozpoznanie stawia się na podstawie danych klinicznych (ból w prawym podżebrzu i wstrząs hipowolemiczny) oraz wykrycia krwotoku i pęknięcia wątroby na podstawie USG, TK. W diagnostyce można również zastosować laparotomię diagnostyczną, płukanie otrzewnej i angiografię..

Diagnozę różnicową przeprowadza się z innymi stanami, które mogą dawać podobne objawy: odrzucenie łożyska, perforacja narządu pustego, pęknięcie macicy, skręcenie macicy lub jajnika, pęknięcie tętniaka tętnicy śledzionowej.

Warunkiem skutecznego leczenia jest wczesne rozpoznanie ostrego pęknięcia wątroby. Wymagana jest stabilizacja parametrów hemodynamicznych i natychmiastowy poród. Przetaczane są produkty krwiopochodne. Leczenie chirurgiczne obejmuje: ewakuację płynu krwotocznego, miejscowe podanie hemostatyków, zszycie rany, podwiązanie tętnicy wątrobowej, częściową hepatektomię, przezskórną embolizację tętnicy wątrobowej. Powikłania pooperacyjne obejmują nawracające krwawienia i powstawanie ropni.

Odnotowano wzrost umieralności matek do 49% i dzieci do 59%. U pacjentów, którzy przeżyli ostre pęknięcie wątroby, krwiak ustępuje stopniowo w ciągu 6 miesięcy. W pojedynczych przypadkach opisywane są powtarzające się epizody.

Choroby wątroby, które mają cechy przebiegu u kobiet w ciąży. Kamica żółciowa (kamica żółciowa). Częstość występowania kamicy żółciowej u kobiet jest znacznie wyższa niż u mężczyzn. Zależy to również od wieku: 2,5% kobiet w wieku 20-29 lat i 25% w wieku 60-64 lat cierpi na kamicę żółciową. Ryzyko wystąpienia kamieni żółciowych wzrasta 3,3 razy po czwartej ciąży.

W czasie ciąży cholesterol koncentruje się w wątrobie i woreczku żółciowym. Zwiększa się ogólna zawartość kwasów żółciowych, ale jednocześnie zwiększa się sekwestracja kwasów żółciowych w pęcherzyku żółciowym i jelicie cienkim z powodu zmniejszonej ruchliwości. Prowadzi to do zmniejszenia wydzielania kwasów żółciowych w żółci, zmniejszenia krążenia jelitowo-wątrobowego kwasów żółciowych oraz zmniejszenia stosunku chenodeoksycholowego do kwasu cholowego. Zmiany te predysponują do odkładania się cholesterolu w żółci. W czasie ciąży resztkowa objętość i objętość pęcherzyka żółciowego na czczo również wzrasta z powodu zmniejszenia jego kurczliwości..

Szlam żółciowy powstaje u 30% kobiet pod koniec trzeciego trymestru. U 10-12% USG ujawnia kamienie w pęcherzyku żółciowym, u 30% z nich pojawiają się napady kolki żółciowej. Wyniki kliniczne i laboratoryjne są zgodne z danymi osób niebędących w ciąży.

W większości przypadków konserwatywne środki są skuteczne. Jeśli rozwinie się kamica żółciowa, możliwa jest papillosphincterotomia. Bezpieczną metodą rozpuszczania szlamu i kamieni żółciowych cholesterolu jest zastosowanie kwasu ursodeoksycholowego (ursosanu): metoda ta jest skuteczna, jeśli potwierdzony zostanie cholesterolowy charakter kamieni, jeśli ich wielkość nie przekracza 10 mm, a pęcherz wypełniony jest nie więcej niż w 1/3, przy zachowaniu jego funkcji... Cholecystektomia jest najbezpieczniejsza w pierwszym i drugim trymestrze ciąży. Cholecystektomia laparoskopowa ma przewagę nad tradycyjną. Po porodzie osad żółciowy znika w 61% w ciągu 3 miesięcy i 96% w ciągu 12 miesięcy, małe kamienie rozpuszczają się samoistnie u 30% kobiet w ciągu roku. Ciąża jest czynnikiem predysponującym nie tylko do rozwoju kamicy żółciowej, ale także do manifestacji objawów klinicznych u kobiet, które wcześniej miały „ciche” kamienie.

Ostre, rozległe zapalenie pęcherzyka żółciowego. Częstość występowania wynosi 8 przypadków na 10000 kobiet w ciąży. Terapia jest zwykle zachowawcza. Operację często najlepiej odłożyć do okresu poporodowego. Pacjenci z nawracającymi objawami lub niedrożnością przewodu żółciowego wspólnego wymagają operacji, która niesie ze sobą niewielkie ryzyko zgonu matek i dzieci.

Zapalenie wątroby wywołane zakażeniem wirusem opryszczki pospolitej (HSV). Wirusowe zapalenie wątroby typu HSV rzadko rozwija się u dorosłych bez objawów niedoboru odporności. Około połowa z tych przypadków dotyczy kobiet w ciąży. Śmiertelność sięga 50%. Choroba zaczyna się od gorączki, trwającej od 4 do 14 dni, na tle której pojawiają się ogólnoustrojowe objawy infekcji wirusowej i bólu brzucha, częściej w prawym podżebrzu. Rozwijają się powikłania ze strony górnych dróg oddechowych i pojawiają się opryszczkowe wykwity na szyjce macicy lub zewnętrznych narządach płciowych. Zwykle nie ma żółtaczki. Pierwszym objawem choroby może być PE..

W badaniach krwi charakterystyczna jest dysocjacja między gwałtownym wzrostem transaminaz (do 1000-2000 IU) a niewielkim wzrostem bilirubiny. PV wzrasta. Badanie rentgenowskie płuc może wykazywać oznaki zapalenia płuc.

Biopsja wątroby może pomóc w postawieniu diagnozy. Cechami charakterystycznymi są: ogniska lub zlewające się pola wewnątrzjądrowych wtrętów opryszczkowych krwotocznych i koagulacyjnych w żywych hepatocytach.

Badanie hodowli wirusa HSV w tkance wątroby, w błonie śluzowej kanału szyjki macicy, w wymazie z gardła, a także badania serologiczne.

Leczenie to acyklowir lub jego analogi. Odpowiedź na leczenie rozwija się szybko i powoduje znaczne zmniejszenie śmiertelności matek. Wraz z rozwojem niewydolności wątroby podejmuje się środki wspomagające.

Chociaż pionowe przenoszenie wirusa HSV nie jest powszechne, niemowlęta urodzone przez matki z wirusowym zapaleniem wątroby typu HSV należy poddać badaniu przesiewowemu pod kątem zakażenia zaraz po urodzeniu.

Zespół Budd-Chiari (patrz rozdział 20). Jest to zamknięcie jednej lub więcej żył wątrobowych. Najczęstsza postać zakrzepicy naczyniowej opisywana u kobiet w ciąży. Za czynnik predysponujący uważa się zależne od estrogenu zwiększenie krzepliwości krwi, związane ze zmniejszeniem aktywności antytrombiny III. U niektórych kobiet zakrzepica żył wątrobowych jest związana z rozległą zakrzepicą żylną, która może rozwijać się jednocześnie w żyle biodrowej lub żyle głównej dolnej. W większości przypadków jest rejestrowany w ciągu 2 miesięcy lub bezpośrednio po urodzeniu. Może rozwinąć się po aborcji.

Choroba zaczyna się ostro wraz z pojawieniem się bólu brzucha, następnie rozwija się hepatomegalia i wodobrzusze oporne na diuretyki. Splenomegalia występuje u 50% pacjentów. W badaniach krwi obserwuje się umiarkowany wzrost bilirubiny, aminotransferaz, fosfatazy zasadowej. W badaniu płynu puchlinowego: białko 1,5-3 g / dl, gradient albuminy surowicy-puchlinowy> 1,1, leukocyty 100 / mm 3.

Diagnoza i leczenie są takie same jak u kobiet niebędących w ciąży.

Rokowanie jest złe: śmiertelność bez przeszczepu wątroby przekracza 70%.

Wirusowe zapalenie wątroby typu E. Epidemiczna postać zapalenia wątroby przenoszona drogą kałowo-ustną, której częstość i nasilenie wzrasta u kobiet w ciąży. Śmiertelność z powodu zapalenia wątroby typu HEV (wirus zapalenia wątroby typu E) u kobiet w ciąży wynosi 15-20%, podczas gdy w populacji wynosi 2-5%. Ryzyko samoistnej aborcji i wewnątrzmacicznej śmierci płodu wynosi około 12%. Kobiety w ciąży powinny odizolować się od ogniska infekcji. Nie opracowano specjalnego leczenia i zapobiegania.

Choroba wątroby niezwiązana z ciążą. Wirusowe zapalenie wątroby (patrz także rozdział 3.4). Charakterystykę wirusowego zapalenia wątroby u kobiet w ciąży przedstawiono w tabeli. 21.3.

Ciąża z przewlekłą chorobą wątroby. Ciąża w przewlekłych chorobach wątroby jest rzadka ze względu na brak miesiączki i bezpłodność. Jednak u kobiet z wyrównaną chorobą wątroby zachowana jest funkcja rozrodcza i możliwa jest ciąża. Zmiany czynności wątroby u tych pacjentek są nieprzewidywalne i często ciąża przebiega bez powikłań ze strony wątroby.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby. Większość kobiet poddawanych terapii immunosupresyjnej dobrze toleruje ciążę. Możliwa jest jednak przejściowa zmiana PFT: wzrost bilirubiny i fosfatazy alkalicznej, które po porodzie powracają do swoich pierwotnych wartości. Opisano przypadki znacznego pogorszenia, które wymaga zwiększenia dawki kortykosteroidów. Zgłaszano również przypadki zgonów. Jednak kontrolowane badania nie zostały przeprowadzone i nie jest jasne, z czym wiązało się pogorszenie. Rokowanie dla płodu jest gorsze niż dla matki: wzrasta częstotliwość samoistnych poronień i śmierci wewnątrzmacicznej.

Marskość wątroby. Ciąża u pacjentek z marskością wątroby występuje niezwykle rzadko. Ocena rzeczywistego ryzyka powikłań wątrobowych u tych pacjentów jest trudna. W 30-40% wzrasta poziom bilirubiny i fosfatazy zasadowej, które w 70% wracają do swoich początkowych wartości po porodzie. Śmiertelność matek wzrasta do 10,5%, z czego 2/3 wynika z krwawienia z żylaków przełyku (EVV), a 1/3 z powodu niewydolności wątroby. Ogólne wskaźniki śmiertelności nie różnią się od śmiertelności kobiet nieciężarnych z marskością wątroby.

Zapobieganie krwawieniom z żylaków przełyku polega na nałożeniu wybiórczego przecieku wrotno-czaszkowego lub skleroterapii. Liczba poronień samoistnych wzrasta znacząco do 17%, a porodów przedwczesnych do 21%. Śmiertelność okołoporodowa sięga 20%. Ryzyko rozwoju PPH 24%.

Tabela 21.3. Wirusowe zapalenie wątroby u kobiet w ciąży