Jak zapobiegać powstawaniu rakowiaka płuc

Guzy płuc charakteryzują się objawami charakterystycznymi dla patologii układu oddechowego. Ponadto pierwsze oznaki wskazujące na uszkodzenie narządu pojawiają się na późniejszych etapach rozwoju nowotworu. Rakowiak płuc objawia się w podobny sposób. Ten guz jest jednym z nowotworów wymagających kompleksowego leczenia..

Zadowolony
  1. Definicja pojęcia
  2. Powody
  3. Objawy
  4. Diagnostyka
  5. Metody leczenia
  6. Resekcja kołowa
  7. Lobektomia
  8. Pneumonektomia
  9. Metoda klatki piersiowej
  10. Leczenie paliatywne

Definicja pojęcia

Rakowiak to guz przedrakowy zbudowany z komórek układu hormonalnego i nerwowego. Takie nowotwory często wpływają na przewód żołądkowo-jelitowy. To rozprzestrzenianie się rakowiaków tłumaczy się tym, że najwyższe stężenie tych komórek obserwuje się w przewodzie pokarmowym, a także w oskrzelach i układzie moczowo-płciowym..

Guzy przedrakowe zakłócają syntezę niektórych związków biologicznie czynnych. Ponadto rakowiaki są w stanie samodzielnie wytwarzać hormony, w tym serotoninę, kalikreinę, prostaglainę i kininę..

50% guzów jest złośliwych.

W tym temacie
    • Onkopulmonologia

Wypompowywanie płynu z płuc

  • Natalia Gennadievna Butsyk
  • 5 grudnia 2019 r.

Wyróżnia się dwie formy rakowiaka: typową i nietypową. Pierwsza jest jednym z wysoce zróżnicowanych typów nowotworów i charakteryzuje się brakiem martwicy. Nietypowy rakowiak składa się z dużych komórek z widocznymi jądrami.

Typowe nowotwory rzadko przekształcają się w guzy nowotworowe. Nietypowe rakowiaki są uważane za bardziej niebezpieczne pod względem progresji guza..

Ze względu na to, że często nie towarzyszy rozwojowi formacji, częściej (średnio u 74% pacjentów) rozpoznaje się drobnokomórkowy rak płuca. Ten ostatni jest zwykle wykrywany u mężczyzn powyżej 60 roku życia. Rokowanie w przypadku raka drobnokomórkowego jest wyjątkowo złe. Tylko 8% pacjentów z takim guzem żyje dłużej niż 5 lat.

Powody

Nie ustalono prawdziwych przyczyn pojawienia się rakowiaków. Naukowcy są przekonani, że palenie może wywołać wzrost guza w płucach. Jednak działanie tego czynnika nie zawsze powoduje pojawienie się nowotworów przedrakowych..

Drugą najbardziej prawdopodobną przyczyną rakowiaków jest predyspozycja genetyczna. Grupa ryzyka obejmuje pacjentów z zespołem mnogiej endokrynologicznej neoplazji typu 1. Możliwe jest również pojawienie się rozważanego typu guzów z neuroifibromatozą typu 1. Choroba ta jest ciężka i charakteryzuje się zmianami skórnymi oraz dysfunkcją układu nerwowego..

Ryzyko rozwoju rakowiaków zależy od płci i rasy danej osoby. Guzy tego typu częściej tworzą się w płucach kobiet i Europejczyków. Powody tej dystrybucji nie zostały ustalone..

Objawy

Rakowiak charakteryzuje się zamazanym obrazem klinicznym. Objawy, które pojawiają się w miarę wzrostu guza, są „zamaskowane” jako patologie układu oddechowego. W przypadku uszkodzenia płuc występują:

  • ciężki oddech;
  • objawy zapalenia płuc;
  • przewlekły kaszel.

Rakowiak płuc

Rakowiak płuc jest guzem, który rozwija się z komórek neuroepitelialnych w błonie śluzowej dróg oddechowych i miąższu. Choroba jest uważana za rzadką i zajmuje tylko 2% całkowitej struktury patologii onkologicznej układu oddechowego. Rakowiaki płuc występują prawie w każdym wieku, ale najczęściej rozpoznaje się je u osób między 45 a 55 rokiem życia. Kobiety chorują częściej niż mężczyźni. Konkretne przyczyny pozostają nieznane, ale istnieją dowody naukowe, że rakowiak, w przeciwieństwie do wielu innych nowotworów płuc, nie jest związany z paleniem.

  • Klasyfikacja
  • Obraz kliniczny
  • Diagnostyka
  • Leczenie
  • Prognoza

Klasyfikacja

Typowe i atypowe rakowiaki płuc wyróżniają się właściwościami morfologicznymi i prognostycznymi. Pierwsza opcja jest najczęstsza i występuje w prawie 90% przypadków. Jest reprezentowany przez bardziej dojrzałe komórki, charakteryzuje się niskim prawdopodobieństwem przerzutów do węzłów chłonnych, płuc, wątroby, kości i innych narządów. Typowy rakowiak płuc rozwija się powoli. Przy odpowiednim i terminowym leczeniu pięcioletnie przeżycie wynosi 90-100%. Typowy rakowiak płuc charakteryzuje się lokalizacją w centralnych częściach narządu, czyli w dużych oskrzelach.

Nietypowy wariant jest znacznie mniej powszechny. Składa się ze słabo zróżnicowanych, niedojrzałych komórek, ma dużą skłonność do przerzutów zarówno do węzłów chłonnych, jak i do odległych narządów i tkanek. Ma agresywny przebieg. Nietypowy rakowiak częściej lokalizuje się w obwodowych częściach płuc, czyli w małych oskrzelach.

Przy wyborze taktyki leczenia i rokowania ważne jest określenie stopnia zaawansowania guza zgodnie z systemem TNM. W zależności od wielkości i cech wzrostu ogniska pierwotnego, stanu regionalnych węzłów chłonnych i rozprzestrzeniania się procesu w całym organizmie wyróżnia się 4 etapy, z których pierwszy jest najkorzystniejszy, a drugi, przeciwnie, jest trudny do leczenia i ma wysoką śmiertelność.

Obraz kliniczny

Objawy rakowiaka zależą od jego lokalizacji, rodzaju i stadium. W przypadku guza w dużych oskrzelach centralnych występują objawy, takie jak bezproduktywny kaszel, duszność, krwioplucie, ból w klatce piersiowej, częste zapalenie płuc. Jeśli rakowiak jest zlokalizowany w obwodowych częściach płuc, obraz kliniczny jest uzupełniany objawami zespołu obturacyjnego lub astmy oskrzelowej.

Ciekawą cechą tego guza jest tak zwany zespół paraneoplastyczny. Jego istota polega na tym, że komórki rakowiaka są zdolne do wytwarzania różnych substancji biologicznie czynnych (hormonów), na przykład serotoniny, ACTH. Substancje te dostają się do krwiobiegu i mogą zmieniać funkcjonowanie narządów wewnętrznych lub wpływać na przebieg reakcji biochemicznych. Zespół paraneoplastyczny może objawiać się okresowym przełomem wzrostu ciśnienia z zaczerwienieniem skóry i późniejszym jej niebieskim przebarwieniem. Charakteryzuje się również skurczowym bólem brzucha, biegunką, dusznością. W przypadku długotrwałego istnienia rakowiaka czynnego hormonalnie może wystąpić niewydolność serca. Należy pamiętać, że w niektórych przypadkach choroba przebiega bezobjawowo..

Diagnostyka

W celu zidentyfikowania choroby zaleca się kompleksowe badanie, które może obejmować następujące metody:

  • Radiografia płuc. Jest to pierwsza linia diagnostyki rakowiaka płuc. Wykonywany w dwóch rzutach.
  • Tomografia komputerowa klatki piersiowej. Posiada wysoką rozdzielczość, która pozwala dokładnie określić wielkość i lokalizację guza. Znajduje zastosowanie zarówno w diagnostyce, jak i do dynamicznego monitorowania pacjenta po leczeniu.
  • Badanie endoskopowe dróg oddechowych. Pozytywną stroną metody jest możliwość badania stanu krtani, tchawicy i oskrzeli, wizualnej oceny ogniska guza i określenia jego dokładnej wielkości. Dodatkowo podczas endoskopii można pobrać próbkę tkanki do badania cytologicznego. Ta metoda jest pouczająca dla lokalizacji rakowiaka płuc w dużych oskrzelach centralnych, ponieważ małe są nieprzejezdne dla endoskopu.
  • Pozytonowa emisyjna tomografia komputerowa. Metoda sprawdziła się w wizualizacji guzów płuc i wtórnych zmian przerzutowych w węzłach chłonnych, tkankach i narządach.
  • Ultrasonografia. Pomaga zidentyfikować odległe przerzuty.
  • Biopsja cienkoigłowa płuca. Pomaga określić rodzaj guza. Szczególnie istotne dla lokalizacji rakowiaka w regionach peryferyjnych.
  • Określenie poziomu markerów nowotworowych. W przypadku tego typu nowotworu obejmują one elonazę neurospecyficzną (HCE), antygen raka embrionalnego (CEA)

Pacjent przechodzi również ogólne i biochemiczne badanie krwi, ogólne badanie moczu, koagulogram, oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh, oznaczenie przeciwciał przeciwko HIV, wirusowemu zapaleniu wątroby typu C, treponema pallidum itp. Dodatkowe metody badawcze przeprowadza się zgodnie ze wskazaniami. Na przykład, jeśli podejrzewa się przerzuty do kości, stosuje się scyntygrafię.

Leczenie

Głównym sposobem leczenia rakowiaka płuc jest zabieg chirurgiczny. Istnieje kilka rodzajów tego:

  • Resekcja sublobarowa - usunięcie stosunkowo niewielkiej powierzchni płuca wraz z nowotworem.
  • Bilobektomia, lobektomia i segmentektomia - resekcja anatomicznych elementów narządu (usuwa się jeden, dwa płaty lub segment).
  • Pneumonektomia to usunięcie całego płuca. Ten rodzaj operacji stosuje się, gdy rakowiak rozprzestrzenia się na znaczną część narządu..

Dodatkowo podczas operacji wykonywana jest limfadenektomia (usunięcie węzłów chłonnych), aby zapobiec rozprzestrzenianiu się procesu nowotworowego.

Ponadto leczenie chirurgiczne dzieli się na radykalne i paliatywne. W pierwszym przypadku usuwa się całą tkankę guza, w drugim - tylko część. Leczenie paliatywne wykonuje się, gdy radykalne leczenie jest niemożliwe i ma na celu wyeliminowanie objawów klinicznych guza i poprawę stanu pacjenta.

Bardzo często uzupełnieniem zabiegu jest chemioterapia, radioterapia i bioterapia. Wybór dokładnej metody zależy od typu histologicznego guza i jego częstości występowania. Rakowiak płuc jest szczególnie wrażliwy na takie leki, jak cisplatyna, etopozyd, 5-fluorouracyl i inne. Przepisując leczenie zachowawcze, należy wziąć pod uwagę lokalizację przerzutów. Na przykład w przypadku ognisk wtórnych w układzie kostnym szczególnie skuteczna jest radioterapia i podawanie bisfosfonianów..

Terapia biologiczna rakowiaka płuc obejmuje dwie grupy leków - analogi somatostatyny i krótko działające interferony alfa. Leki z pierwszej grupy są przepisywane, jeśli pacjent ma objawy zespołu paraneoplastycznego lub w przypadku podwyższonego poziomu antygenu raka płaskonabłonkowego w surowicy krwi. Analogi somatostatyny mogą być stosowane jako samodzielna metoda leczenia w przypadku wysoce zróżnicowanego wariantu guza. Interferon alfa może być stosowany samodzielnie lub w połączeniu z innymi lekami. Jest przepisywany w leczeniu przerzutów lub w monoterapii wysoce zróżnicowanych guzów. W leczeniu atypowego rakowiaka stosuje się również alfa-interferon.

Prognoza

Ogólnie rzecz biorąc, w przypadku rakowiaka płuc rokowanie jest korzystne. Jednak rodzaj i stadium guza odgrywa ważną rolę w tej kwestii. U typowego rakowiaka pięcioletnia przeżywalność może sięgać nawet 95%. W przypadku uszkodzenia węzłów chłonnych liczba ta spada do 78%. W przypadku atypowego rakowiaka płuc 5-letnie przeżycie chorych wynosi 40-60%. Dodatkowymi negatywnymi czynnikami prognostycznymi są rozmiar guza większy niż 3 cm i wysoki poziom antygenu embrionalnego raka.

Długoterminowe wyniki leczenia rakowiaków płuc

Dane literaturowe dotyczące odległych wyników leczenia operacyjnego chorych na rakowiaki płuc są niejednoznaczne.

Pięcioletnia przeżywalność pacjentów bez uwzględnienia histologicznego typu guza wynosi 80-95% (Perelman M.I. i wsp., 1981; Weissberg D., 1995).

Najlepsze wyniki obserwuje się przy typowym rakowiaku: 100% chorych żyje powyżej 5 lat, a przy atypowym - 69% (McCaughan V. i wsp., 1985).

Stan węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej ma znaczenie prognostyczne: po wykryciu przerzutów regionalnych 5-letni wskaźnik przeżycia chorych wynosi 74%, a przy ich braku 96%.

Analiza wyników leczenia operacyjnego

Analiza odległych wyników leczenia operacyjnego 174 chorych wskazuje na wyraźną zależność przewidywanej długości życia chorych od stopnia zróżnicowania guza, tj. typ histologiczny rakowiaka (Tabela 5.17).

Tabela 5.17. Oczekiwana długość życia chorych na rakowiaka płuca po leczeniu operacyjnym w zależności od ich typu histologicznego (dane z Moskiewskiego Instytutu Onkologicznego im. P.A. Herzena)

* U 2 pacjentów z wysoce zróżnicowanym i średnio zróżnicowanym rakowiakiem wystąpił nawrót miejscowy. Byli ponownie operowani, żyli 5 i 7 lat po drugiej operacji.
Uwaga. W nawiasach - liczba pacjentów w proc.

Spośród pacjentów, których operowaliśmy, 94,8% żyło dłużej niż 1 rok, 87,3% przez 3 lata i 81% przez 5 lat. Dobre wyniki obserwuje się w przypadku typowych i nietypowych rakowiaków.

Długoterminowe wyniki leczenia operacyjnego chorych ze słabo zróżnicowanymi postaciami rakowiaka są słabe, około połowa z nich umiera w ciągu pierwszych 3 lat po operacji, tylko 37,9% żyje dłużej niż 5 lat (z drobnokomórkowym rakiem płuca - 16%).

Od ponad 5 lat, zarówno z rakowiakiem anaplastycznym, jak i drobnokomórkowym rakiem płuca, chorzy żyją bez przerzutów (N0) lub ze zmianami w węzłach chłonnych oskrzelowo-płucnych i korzeniowych (N1). Przy większym rozprzestrzenianiu się procesu i uszkodzeniu węzłów chłonnych śródpiersia (N2) wszyscy pacjenci zmarli w ciągu pierwszych 2 lat po operacji z powodu uogólnienia procesu nowotworowego.

W związku z tym rokowanie w przypadku słabo zróżnicowanego rakowiaka jest podobne jak w przypadku drobnokomórkowego raka płuca, w związku z czym wymaga dalszych poszukiwań optymalnej opcji leczenia - połączenia operacji z leczeniem chemioradioterapią..

Powyższe materiały potwierdzają również opinię, że u pacjentów z rakowiakami i drobnokomórkowym rakiem płuca obserwuje się stadia złośliwości guzów układu APUD..

Doświadczenie pokazuje, że niezależnie od typu histologicznego rakowiaka, interwencja chirurgiczna musi być przeprowadzona zgodnie z zasadami radykalizmu onkologicznego, tj. z rewizją rejonów przerzutów regionalnych, tkanek i węzłów chłonnych, ich badanie morfologiczne.

Wybór odpowiedniej objętości interwencji zapewnia 100% 5-letnie przeżycie u chorych z wysoce zróżnicowanym rakowiakiem i 90% z umiarkowanie zróżnicowanym rakowiakiem, nawet z przerzutami regionalnymi (stwierdzono je odpowiednio u 3 i 17% chorych). Objętość operacji w przypadku tego typu rakowiaków nie wpływa na oczekiwaną długość życia pacjentów..

Tak więc, nawet po izolowanej resekcji oskrzeli z zespoleniami jedno- lub polibronchialnymi (u 10) i ekonomicznej resekcji podobrzusznej (u 8), wszyscy pacjenci żyli dłużej niż 5 lat bez objawów nawrotu i progresji choroby.

Doskonalenie techniki narządowych operacji bronchoplastycznych, izolowana resekcja oskrzeli z zespoleniami jedno- lub polibronchialnymi oraz w przypadku wariantu słabo zróżnicowanego dalsze poszukiwanie optymalnych wariantów leczenia skojarzonego i złożonego, miejscowego i ogólnego, jak w raku drobnokomórkowym, należy uznać za obiecujące badania naukowe nad rakowiakami.

Towarzystwo Medyczne ds. Leczenia
guzy neuroendokrynne

  • Ogłoszenia o wydarzeniach
  • Przeszłe wydarzenia
  • Filmy z wydarzeń
    • Artykuły naukowe
    • Literatura profilowa
    • Badania
  • Rakowiaki o lokalizacji w klatce piersiowej - stan aktualny

    Rakowiaki o lokalizacji oskrzelowo-płucnej to wolno rosnące guzy, charakteryzujące się dość dobrym rokowaniem, nawet z obecnością regionalnych przerzutów limfogennych, podlegające odpowiedniemu leczeniu chirurgicznemu..

    Odpowiednie leczenie chirurgiczne, pod warunkiem dobrej kontroli miejscowej, jest w stanie zmaksymalizować rokowanie choroby i wydłużyć remisję. Jednocześnie najbardziej złośliwa postać guza neuroendokrynnego płuca - rak drobnokomórkowy a priori warunkuje niekorzystne rokowanie w przebiegu choroby.

    Rakowiaki zostały po raz pierwszy opisane ponad 100 lat temu przez O. Lubarsch [24], który za pomocą materiału przekrojowego znalazł liczne podśluzówkowe utwory w dystalnym odcinku jelita czczego. Po raz pierwszy termin „karzinoid” został zaproponowany przez Soberndorfa [29] w 1907 r., Aby opisać podobne guzy, morfologicznie podobne do gruczolakoraka, ale charakteryzujące się bardziej ospałym przebiegiem. Rakowiaki mogą występować w różnych narządach, jednak najczęściej występują w przewodzie pokarmowym, płucach i oskrzelach..

    Zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Histologiczną WHO, rakowiaki są klasyfikowane jako guzy endokrynologiczne (APUDoms - Amine Precursors Uptake and Decarboxilation).

    Rakowiaki wywodzą się z komórek rozproszonego układu neuroendokrynnego, powstających z komórek grzebienia nerwowego podczas embriogenezy i migrujących do różnych narządów. Komórki tego typu guzów charakteryzują się dodatnim wybarwieniem srebrem, a także zastosowaniem specyficznych immunohistochemicznych metod barwienia na specyficzne markery różnicowania neuroendokrynnego - enolazę neuronową [NSE], synaptofizynę, chromograninę, bombezynę i inne. Podczas badania pod mikroskopem elektronowym komórki rakowiaka zawierają specyficzne ziarnistości neurosekrecyjne zawierające szeroką gamę hormonów i amin biogennych z różnych akcesoriów tkankowych. Najczęstszym i najistotniejszym hormonem wydzielanym przez komórki rakowiaka jest serotonina [5-hydroksytryptamina], pochodna 5-hydroksytryptofanu w wyniku dekarboksylacji tego ostatniego [21]. Następnie serotonina jest metabolizowana przy udziale enzymu oksydazy monoaminowej z wytworzeniem kwasu 5-hydroksyindolooctowego wydalanego z moczem (wykrywalny marker kryzysów serotoninowych). Poza serotoniną, rakowiaki syntetyzują szeroką gamę hormonów - ACTH, histaminę, dopaminę, substancję P, neurotensynę, prostaglandyny i kalikreinę [6].

    Jednym z głównych patognomonicznych objawów rozwoju guza rakowiaka jest pojawienie się szczegółowego obrazu klinicznego zespołu rakowiaka - stanu spowodowanego uwolnieniem serotoniny i innych substancji wazoaktywnych do krwiobiegu z rozwojem charakterystycznego obrazu klinicznego: uderzenia gorąca z sekwencyjną zmianą koloru skóry z czerwonego na purpurowy z ulewnym poceniem się, skurcz oskrzeli typu astma, biegunka i możliwy rozwój prawokomorowej niewydolności serca [37].

    Z zastrzeżeniem propozycji E. RE. Williams i M. Sandersa [46], rakowiaki są tradycyjnie rozróżniane na podstawie odcinka jelita pierwotnego, z którego powstała neoplazja. Proksymalny typ nowotworów dotyczy rakowiaka płuc, oskrzeli, żołądka, trzustki. Cechą tego typu rakowiaków jest brak lub niska aktywność wydzielnicza, któremu nie towarzyszy szczegółowy obraz zespołu rakowiaka. Typ środkowo-jelitowy zlokalizowany jest w okolicy jelita cienkiego i proksymalnego, w tym wyrostka robaczkowego. Typ dystalny charakteryzuje się lokalizacją w dalszych częściach esicy i odbytnicy. W obrębie podgrup guzy charakteryzują się raczej odmiennym przebiegiem, co jest związane z ich histogenezą i determinuje ogólnie taktykę leczenia..

    Biorąc pod uwagę specyfikę przebiegu rakowiaków o różnych lokalizacjach, w ostatnim dziesięcioleciu dokonano rewizji tradycyjnej klasyfikacji [5, 20]. Tak więc typowy rakowiak jest klasyfikowany jako wysoce zróżnicowany guz neuroendokrynny. Na poziomie ultrastrukturalnym guzy te charakteryzują się małymi komórkami z wyraźnym jądrem i ziarnistością wydzielniczą. Guzy tego typu dzielą się na pięć podtypów: wyspowy, beleczkowy, gruczołowy, niezróżnicowany i mieszany. Guzy z bardziej wyraźną atypią komórkową, wysoką aktywnością mitotyczną i ogniskami martwicy są uważane za atypowy rakowiak lub anaplastyczny rakowiak. Ostatnio guzy te są częściej klasyfikowane jako słabo zróżnicowany rak neuroendokrynny..

    Światowe statystyki wskazują, że zapadalność na rakowiaki na świecie waha się od 1 do 6 osób na 100 tys. Mieszkańców. Biorąc pod uwagę apatię przebiegu, można przyjąć, że rzeczywista częstość jest nieco wyższa, jednak ze względu na brak objawów klinicznych guzy nie są diagnozowane lub są rozpoznawane w późnych stadiach, co przy złożoności diagnozy morfologicznej nie pozwala na prawidłowe rozpoznanie.

    W Stanach Zjednoczonych, według Cancer Registry, zauważono, że wśród rakowiaków przeważa rakowiak wyrostka robaczkowego, z następczym spadkiem częstości w kolejności malejącej: odbytnica, jelito cienkie, płuca, drzewo oskrzelowe, żołądek itp. Dane z najnowszego programu badań epidemiologicznych „Screening, Epidemiology and Final Results (SEER) National Cancer Institute” (1973-1991) wykazały, że obserwuje się wzrost zachorowalności na rakowiaki płuc i żołądka na tle spadku częstości lokalizacji guzów wyrostka robaczkowego i jelita cienkiego [tabela... 1].

    Pierwotny rakowiak płuca stanowi około 2% wszystkich pierwotnych guzów płuc [18, 40]. Źródłem wzrostu guza są komórki neuroendokrynne Kulchitsky'ego zlokalizowane w błonie śluzowej drzewa oskrzelowego [16, 30]. Komórki te nie mają kosmków, charakteryzują się eozynofilowym zabarwieniem i mają cytoplazmatyczne wyrostki - według współczesnych koncepcji należą do rozproszonego układu neuroendokrynnego [15]. Jednak nadal nie ma wyraźnych dowodów morfologicznych na pochodzenie guzów neuroendokrynnych z komórek Kulchitsky'ego, co sugeruje ich możliwe pochodzenie z pluripotencjalnych prymitywnych komórek macierzystych błony śluzowej drzewa oskrzelowego..

    Spektrum guzów neuroendokrynnych drzewa oskrzelowego i płuc jest niezwykle szerokie (tab. 2). Jeśli widmo to zostanie podzielone na komponenty ze względu na stopień złośliwości, to na początku wystąpi łagodny typowy rakowiak, charakteryzujący się odrętwieniem z powstawaniem zlokalizowanych węzłów guza, który następnie przekształca się w atypowy rakowiak (AC) - naciekający guz z obecnością 1-2 mitoz w jednym polu widzenia (z silnym powiększenie), pleomorfizm i hiperchromiczny stan jąder, dezorganizacja architektury tkanki guza z pojawieniem się ognisk martwicy. Po raz pierwszy ten typ rakowiaka płuc został opisany w 1972 roku przez M.G. Arrigoni i wsp. [3], który zidentyfikował 4 główne cechy tych guzów. Kolejnym pod względem stopnia złośliwości jest wielkokomórkowy rak neuroendokrynny - guz składający się z dużych komórek pleomorficznych. Drobnokomórkowy rak płuca (SCLC) zajmuje skrajną pozycję w spektrum złośliwości [9].

    Dynamika częstości wykrywania różnych typów rakowiaków w Stanach Zjednoczonych w latach 1950–1991.

    LokalizacjaRejestr statystycznyTrzecie krajowe badanie przesiewowe w kierunku rakaProgram epidemiologii, badań przesiewowych i długoterminowych wyników NPI
    Płuca, drzewo oskrzelowe10.214.132,7
    Żołądek2.22.03.8
    Dwunastnica1.82,32.1
    Jelito cienkie10.813.817.6
    dodatek43.935.57.6
    Dwukropek4.73.96,3
    Odbytnica15.412.310.1

    Rodzaje rakowiaków płuc

    Rodzaj rakowiaka płucPochodzenie guzaCharakterystyka histologicznaCharakterystyka kliniczna
    Wysoko zróżnicowany guz neuroendokrynny (typowy rakowiak)Komórki endokrynologiczne nabłonkaMinimalna atypia komórkowa, rzadkie mitozyOtępiały, wydzielający ACTH, rzadko serotonina
    Zróżnicowany rak neuroendokrynny (atypowy rakowiak)Komórki endokrynologiczne nabłonkaCiężka atypia komórkowa, częste mitozy, pola martwicyAgresywny przebieg, często z przerzutami limfogennymi

    Kolejną próbą klasyfikacji neuroendokrynnych guzów płuc jest propozycja J. R. Benfield i in. [11, 30] na temat podziału guzów ze względu na stopień złośliwości na raki z komórek Kulchitsky'ego I stopnia - typowy rakowiak (KCC 1), II stopnia - atypowy rakowiak (KCC 2) i III stopnia - SCLC (KCC 3). Według autorów taki podział wyraźniej uwarstwia guzy pod względem złośliwości i przewiduje przebieg niektórych typów rakowiaków [39].

    Rakowiaki występują u pacjentów w dość szerokim przedziale wiekowym - od 10 do 83 lat (średnio 45-55 lat). Według metaanalizy źródeł literackich, która obejmowała obserwację 1874 pacjentów, ponad połowa (52%) to kobiety i nie ma związku między chorobą a znanymi czynnikami rozwoju raka płuca, a przede wszystkim z paleniem. Ponad 60% guzów jest zlokalizowanych centralnie (dostępnych w bronchoskopii), a mniej niż 30% zlokalizowanych jest w miąższu płuc [22].

    Pod względem epidemiologicznym chorzy z typowym rakowiakiem płucnym najczęściej występują w 5. dekadzie życia [38]. W większości przypadków guz ma lokalizację centralną, zlokalizowaną w okolicy korzenia płuca. To często determinuje charakter manifestacji choroby wraz z rozwojem nawracającego zapalenia płuc, bezproduktywnego kaszlu, krwioplucia i bólu w klatce piersiowej. Inną manifestacją guza jest ektopowy typ zespołu neuroendokrynnego. Najczęstszą paraneoplastyczną manifestacją choroby jest zespół Cushinga, który stanowi około 1% wszystkich typów tej choroby [23]. Zespół rakowiaka w różnych objawach występuje z częstością około 5% [8, 27, 31]. Ten typ guza charakteryzuje się wyjątkowo ospałym przebiegiem, z niskim wskaźnikiem wykrywalności przerzutów, nie przekraczającym 10–15% [34]. Najczęstszymi obszarami lokalizacji guzów wtórnych są węzły chłonne śródpiersia, wątroba, kości, a czasem tkanki miękkie. Obecność regionalnych przerzutów limfogennych w połączeniu z zespołem paraneoplastycznym jest piętnem złego rokowania [18]. Jednak generalnie 5-letnie przeżycie w typowej grupie rakowiaków wynosi około 90%, a według Rosyjskiego Centrum Badań nad Rakiem Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych - 100% [1, 2, 21, 35].

    Około jedna trzecia rakowiaków płuc ma nietypową budowę histologiczną, dlatego w literaturze anglojęzycznej częściej klasyfikuje się go jako wysoce zróżnicowanego raka neuroendokrynnego płuca - termin wprowadzony w 1983 roku przez W. H. Warren i V. MI. Gould [42]. Dokonano tego w celu stworzenia ujednoliconej nomenklatury z przypisaniem atypowych rakowiaków, charakteryzujących się agresywnym przebiegiem złośliwym, do odrębnej grupy, różniącej się terminologicznie od typowych rakowiaków. Guzy te najczęściej występują w starszej grupie wiekowej - po 60 latach. W przeciwieństwie do typowego rakowiaka, atypowe guzy rakowiaka są duże i częściej zlokalizowane w obwodowych częściach pola płucnego. Guzy te odznaczają się wyjątkowo agresywnym przebiegiem, wczesnymi przerzutami do węzłów chłonnych śródpiersia, których częstość waha się od 40 do 50% [26]. Taki przebieg kliniczny determinuje słabe wyniki przeżycia 5-letniego - od 40 do 60%, a jeszcze niższe wskaźniki przeżycia 10-letniego - poniżej 40% [8, 10,21, 28]. Według RCRC RAMS wskaźnik przeżycia w tej grupie wynosi 43,7% [1].

    Objawy choroby z reguły pojawiają się na wiele lat przed rozpoznaniem guza, ponadto ponad 30% pacjentów jest bezobjawowych, a choroba jest wykryta przypadkowo podczas badania profilaktycznego. W przypadku centralnej lokalizacji zmiany objawy mogą przypominać zespół obturacyjny oskrzeli, a nawet astmę oskrzelową. Suchy, bezproduktywny kaszel jest powszechny, ale wzrostowi niedrożności oskrzeli może towarzyszyć nawracające zapalenie płuc, niedodma płata lub płuc, a nawet krwioplucie.

    Zespoły paraneoplastyczne są rzadkie. Zespół rakowiaka (uderzenia gorąca, stopniowe przebarwienia skóry, skurcz oskrzeli, biegunka, bóle skurczowe, rakowiakowe wady serca itp.) Występuje w około 2% przypadków. Ponadto pojawienie się tych objawów może świadczyć o pojawieniu się odległych przerzutów guza (najczęściej w wątrobie) lub towarzyszyć biopsji punkcyjnej guza lub znieczuleniu indukcyjnemu przed zabiegiem..

    Zespół Cushinga występuje również w około 2% przypadków z rakowiakiem płuc, aw przypadku kryptogennego zespołu ektopowego późniejsze wykrycie rakowiaka oskrzelowo-płucnego wynosi około 1% [23].

    Metodą z wyboru w leczeniu rakowiaków płuc jest zabieg operacyjny. W przypadku typowych rakowiaków operacją z wyboru jest resekcja anatomiczna w objętości segmentektomii lub lobektomii z zachowaniem bezinteresownego miąższu płucnego [12]. Interwencjom tego tomu towarzyszy niezwykle niski wskaźnik nawrotów miejscowych, połączony z dobrymi wynikami długoterminowymi. Dzięki centralnej lokalizacji guza w oskrzelu głównym lub płatowym możliwe jest wykonanie resekcji oskrzela (lobektomia bronchoplastyczna) z utworzeniem zespolenia międzyoskrzelowego. W niektórych przypadkach, zwłaszcza w przypadku typowego rakowiaka, ze względu na centralne położenie można wykonać bronchotomię z wycięciem podstawy guza w obrębie zdrowych tkanek. Taktyka ta determinowana jest małą częstością wznowy miejscowej guza, nawet w przypadku pozostawienia komórek wzdłuż linii resekcji. Tak więc, według AJ.M.Schreurs i wsp. [34] u 4 pacjentów z mikroskopijnym resztkowym guzem wzdłuż linii resekcji odnotowano długi czas przeżycia bez nawrotów - 1, 11, 23 i 24 lata.

    Na podstawie doświadczeń oddziału klatki piersiowej i jamy brzusznej Rosyjskiego Centrum Badań nad Rakiem Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych można zauważyć, że biorąc pod uwagę radykalność onkologiczną, operacją z wyboru jest lobektomia z możliwą bronchoplastyką i utworzeniem zespolenia międzyoskrzelowego. Biorąc pod uwagę, że guz często blokuje oskrzele segmentowe lub płatowe z niedodmą płata płuca w jamie opłucnej, proces zrostu jest wyraźny. W takiej sytuacji operacje powinny być wykonywane w sposób ostry z wstępną izolacją naczyniowo-limfatyczną tj. Rozwarstwienie węzłów chłonnych jest harmonijnym elementem złożonej mobilizacji, a nie odrębnym etapem operacji [1]. Zatem leczenie operacyjne rakowiaka oskrzelowo-płucnego opiera się na trzech głównych zasadach:

    - całkowite usunięcie guza w zdrowych tkankach;

    - maksymalne zachowanie niezaangażowanego miąższu płuc;

    - wykonanie wycięcia węzłów chłonnych śródpiersia po tej samej stronie.

    W przypadku atypowego rakowiaka płuca wielu autorów nie uważa za celowe wykonywania operacji oszczędzających narząd. Jednak ten punkt widzenia również nie może być ostateczny, biorąc pod uwagę niską częstość nawrotów miejscowych choroby w przypadku odpowiedniej interwencji na tle dużej częstości ogólnoustrojowej progresji choroby w postaci nawrotów w węzłach chłonnych śródpiersia oraz przerzutów odległych (głównie z uszkodzeniem wątroby) [45].

    Obowiązkowym elementem radykalnej interwencji w rakowiaku płucnym jest wykonanie ipsilateralnej limfadenektomii śródpiersia. Decyduje o tym częstość wykrywania przerzutów limfogennych, która nawet przy typowym rakowiaku wynosi od 10 do 15%, aw przypadku atypowego rakowiaka wzrasta do 30-50% [35, 36]. Ze względu na małą wrażliwość guza na chemioterapię i radioterapię, a także ich kombinację, warunkiem interwencji jest wykonanie radykalnej operacji bez pozostawiania resztkowego guza. Nawrót w regionalnych węzłach chłonnych śródpiersia można rozpoznać nawet po latach od początkowego leczenia [31].

    Zgodnie z RCRC RAMS [1] odnotowano również znaczenie prognostyczne stanu węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej. W przypadku braku przerzutów 5-letnie przeżycie chorych wyniosło 54,5%, a przy uszkodzeniu węzłów chłonnych tylko 20%. Uzyskane wyniki wskazują na konieczność przestrzegania zasad radykalizmu onkologicznego z obowiązkowym monoblokowym usuwaniem tkanki śródpiersia z regionalnymi węzłami chłonnymi.

    Powyższe dane pozwalają zauważyć, że najczęstszą interwencją w przypadku rakowiaka płucnego jest lobektomia lub bilobektomia. Pneumonektomia jest wykonywana ze względu na cechy techniczne - z centralną lokalizacją nietypowego rakowiaka w połączeniu z inwazyjnym rozrostem i uszkodzeniem węzłów chłonnych oskrzelowo-płucnych lub śródpiersia. Nietypowe resekcje płuc są zwykle wykonywane z obwodową lokalizacją typowego małego rakowiaka (do 2 cm) w strefie płaszczowej miąższu płucnego.

    Resekcje endoskopowe lub fotoablację należy traktować jako operacje objawowe, których celem jest jedynie zahamowanie miejscowego pojawienia się choroby i niespełnienie wymagań radykalizmu. Decyduje o tym obecność okołoskrzelowego komponentu guza (zjawisko góry lodowej), a co za tym idzie niezwykle wysoka częstość nawrotów choroby lokoregionalnej [15, 40]. Niektórzy autorzy sugerują wykonanie endoskopowej resekcji komponentu wewnątrzoskrzelowego z obecnością niedodmy centralnej w okresie przedoperacyjnym w celu przywrócenia wentylacji wyłączonych części płuca przed radykalnym leczeniem [34]. Dlatego resekcje wewnątrzoskrzelowe, jako samodzielna metoda leczenia, są stosowane w celach paliatywnych i objawowych u pacjentów osłabionych z krótkim przewidywanym czasem życia lub w przypadku ogólnoustrojowego rozsiewu procesu..

    W przypadku wystąpienia istotnych klinicznie guzów rakowiaka, co jest niezwykle rzadkie w przypadku lokalizacji oskrzelowo-płucnej, przeprowadza się korektę lekową z dobrym efektem objawowym. W przypadku biegunki wykonuje się terapię loperamidem, preparatami kodeiny lub ekstraktami z opium. W przypadku wystąpienia skurczu oskrzeli lub objawowej astmy oskrzelowej stosuje się leki rozszerzające oskrzela, najlepiej inhalatory z p-adrenomimetykami.

    Wraz z rozwojem szczegółowego obrazu zespołu rakowiaka (przełomów serotoninowych) można z pewnym skutkiem stosować antagonistów - parachlorofenyloalaninę, ketanserynę, cyproheptadynę, ondansetron [17]. Jednak najskuteczniejszym lekiem jest analog somatostatyny, oktreotyd (sandostatyna). Lek ten jest wysoce skuteczny w kontrolowaniu objawów, takich jak uderzenia gorąca, biegunka i ataki astmy, a także rakowiaki związane z zespołem Cushinga [17]. Oktreotyd może być stosowany profilaktycznie w zabiegach chirurgicznych w przypadku rakowiaków. W połączeniu z interferonem-a oktreotyd może być stosowany w leczeniu rozsianych rakowiaków - opisano stabilizację, a nawet regresję ognisk guza podczas terapii skojarzonej [41]..

    Rokowanie u chorych z typowym rakowiakiem płuca jest dość korzystne, gdyż według różnych autorów przeżywalność 5- i 10-letnia przekracza 90%, a przyczyną zgonów są z reguły choroby współwystępujące (tab.3). Obecność przerzutów limfogennych, podobnie jak w innych onkopatologii, jest niekorzystnym czynnikiem prognostycznym, ale nadal przewyższa ten w atypowym rakowiaku, z odpowiednią częstością. Tak więc, według N. Martini i in. [25] u obserwowanych chorych z typowym rakowiakiem i przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych 5- i 10-letnie przeżycie wyniosło odpowiednio 92% i 76%..

    Pacjenci z atypowym rakowiakiem mają większą częstość występowania przerzutów limfogennych w czasie leczenia operacyjnego, jeśli to możliwe, a wskaźnik przeżycia jest znacznie niższy niż w przypadku typowego rakowiaka. Tak więc, zgodnie z badaniami N. Martini i wsp. [24], 5- i 10-letnie przeżycie w obecności przerzutów limfogennych wynosi odpowiednio 60% i 24%.

    Tak więc, prowadząc analizę wieloczynnikową, głównymi czynnikami korzystnego rokowania u chorych na rakowiaka o lokalizacji oskrzelowo-płucnej jest typowy charakter guza rakowiaka w połączeniu z brakiem przerzutów limfogennych w czasie leczenia operacyjnego. Jednocześnie guz powyżej 3 cm jest negatywnym czynnikiem prognostycznym [14, 18, 19].

    Inne negatywne czynniki prognostyczne obejmują obecność podwyższonego poziomu CEA w czasie leczenia [4].

    Obecność innych postaci guzów neuroendokrynnych płuc - wielkokomórkowego raka neuroendokrynnego [CCNC] i SCLC - jest synonimem złego rokowania. Tak więc, według różnych badań, w grupie leczenia operacyjnego ChRL odnotowano zaledwie kilka obserwacji nawet 2-letniego przeżycia, co odpowiada temu w SCLC [12, 39]. Z obserwacji 29 pacjentów z ChRL w Instytucie Patologii Sił Zbrojnych wynika, że ​​aktuarialna przeżywalność 5- i 10-letnia wyniosła odpowiednio 33% i 11% - oznaki niekorzystnego rokowania choroby są bardziej oczywiste [9].

    Rakowiaki grasicy po raz pierwszy wyizolowano z grupy grasiczaków dopiero w 1992 roku T. Rosai i E. Higa. [33]. Jest to dość rzadka lokalizacja guzów rakowiaka, ponadto najczęściej - ponad 90% przypadków występuje u młodych mężczyzn [43]. Podobnie jak w przypadku rakowiaków płuc, są one pochodzenia neuroendokrynnego z proksymalnych odcinków jelita pierwotnego, dlatego praktycznie nie towarzyszy im rozwój zespołu rakowiaka, tak charakterystycznego dla guzów przyśrodkowych odcinków jelita pierwotnego..

    W diagnostyce różnicowej rakowiaka grasicy z prawdziwych grasiczaków konieczne jest wykonanie barwienia w kierunku enolazy swoistej dla neuronów (NSE). Konieczne jest również wykonanie mikroskopii elektronowej, aby ujawnić bardzo specyficzną ziarnistość neurosekrecji. Ponadto według N.T. Raikhlina i in. [2], mikroskopia elektronowa jest czasem bardziej pouczająca i ma większą wartość prognostyczną niż standardowa mikroskopia świetlna, pozwalając na ujawnienie ultrastrukturalnych cech guza.

    Rakowiaki grasicy najczęściej wykrywane są podczas badania profilaktycznego. W przypadku przebiegu objawowego klinicysta najczęściej spotyka się z niespecyficznymi objawami: bólem w klatce piersiowej, dusznością i bólem obręczy barkowej, często dochodzi do niespecyficznych objawów zapalenia: osłabienie, gorączka, nocne i obfite poty. Czasami pacjenci mają określone objawy endokrynologiczne, głównie zespół Cushinga.

    Biorąc pod uwagę przebieg rakowiaka grasicy, opierając się na największym uogólnionym doświadczeniu dużej kliniki Mayo W. R. Wick i in. [44] zidentyfikował trzy rodzaje przepływu:

    1) przebieg choroby ze wzrostem poziomu ACTH i rozwojem zespołu Cushinga;

    2) przebieg choroby z objawami zespołu mnogiej endokrynologicznej neoplazji typu I (MEN-I - zespół Vermeera), połączonej z nadczynnością przytarczyc i guzem trzustki;

    3) przebieg bezobjawowy.

    W momencie rozpoznania wszystkie guzy charakteryzowały się wyraźnym występowaniem miejscowym i obecnością przerzutów limfogennych w 73% przypadków. Biorąc pod uwagę odległe wyniki leczenia, pierwszą grupę pacjentów z zespołem Cushinga cechuje najgorsze rokowanie w przebiegu choroby [12]. Podobne dane opublikowano na podstawie 38-letniej obserwacji w Henry Ford Hospital (Detroit) [13]. Również rakowiaki grasicy mogą występować w strukturze zespołu mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu II (MEN-II) lub łączyć się z moczówką prostą.

    Prognozy dotyczące przeżycia pacjentów z rakowiakiem płuc

    Guz5-letnie przeżycie (%)Wrażliwość
    Rakowiak
    Typowy90-10085-100
    Nietypowy40-7618-60
    Zajęcie węzłów chłonnych
    Nie90-10085-100
    jest38-7424-76

    Metodą z wyboru w leczeniu rakowiaków grasicy jest zabieg chirurgiczny. Podobnie jak w przypadku innych lokalizacji guza, radykalny charakter interwencji przeprowadzonej w połączeniu z występowaniem procesu w czasie leczenia i charakterystyką samego guza ma znaczenie prognostyczne. Radioterapia i chemioterapia nie mają samodzielnej wartości w leczeniu choroby i są stosowane w celu wspomagającym lub dodatkowym, lub w objawowym wpływie na nieusuwalny lub nawracający guz w przypadku przeciwwskazań do leczenia operacyjnego [47]..

    W niezwykle rzadkich przypadkach w tkance grasicy może wystąpić rak drobnokomórkowy (komórki owsa) o lokalizacji pozapłucnej [32]. Guzy te mają również zróżnicowanie neuroendokrynne i należą do grupy APUD-om. W tym przypadku rokowanie choroby charakteryzuje się jedynie występowaniem guza w momencie rozpoznania..

    Rakowiaki o lokalizacji oskrzelowo-płucnej są nowotworami wolno rosnącymi, charakteryzującymi się dość dobrym rokowaniem, nawet z obecnością regionalnych przerzutów limfogennych, podlegającymi odpowiedniemu leczeniu chirurgicznemu. Odpowiednie leczenie chirurgiczne, pod warunkiem dobrej kontroli miejscowej, jest w stanie zmaksymalizować rokowanie przebiegu choroby i wydłużyć remisję. Jednocześnie najbardziej złośliwa postać guza neuroendokrynnego płuca - rak drobnokomórkowy a priori warunkuje niekorzystne rokowanie w przebiegu choroby.

    Metodą z wyboru w leczeniu guzów pochodzenia neuroendokrynnego jest głównie zabieg chirurgiczny, jednak w przypadku częstości występowania choroby zwiększa się rola leczenia zachowawczego z użyciem szerokiej gamy leków, w tym alfa-interferonu i oktreotydu, zarówno w celach leczniczych, jak i objawowych..

    Osobną grupę stanowią rakowiaki grasicy, charakteryzujące się niekorzystnym rokowaniem w przebiegu choroby, nawet w przypadku leczenia operacyjnego.

    1. Bebezov B.Kh., Rakowiaki płuc (obraz kliniczny, diagnostyka, leczenie operacyjne i rokowanie): Diss. Cand. kochanie. nauki. - Moskwa, 1998. - C. 67-82.

    2. Raikhlin N.T., Smirnova EA, Bebezov BH. i inne guzy endokrynologiczne płuc: cechy ultrastrukturalne i przebieg kliniczny // Kamizelka. RONTS RAMS. - 2000. - nr 2. - S. 13-22.

    3. Arrigoni M.G., Woolner LB., Bernatz PE. Nietypowe rakowiaki płuc // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1972. - Vol. 64. - str. 413.

    4. Bishopric GA, Ordonez N.G. Antygen rakowo-płodowy w pierwotnych rakowiakach płuc // Rak. - 1986. - Vol. 58. - E 1316.

    5. Capella C., Heitz P. U, Hofler H. i in. Zmieniona klasyfikacja guzów neuroendokrynnych płuc, trzustki i jelit // Virchows Arch. - 1995. - Vol. 425. - P. 547.

    6. Caplin M.E., Buscombe JR., Hilson AJ. et al. Rakowiak // Lancet. - 1998. - Vol. 352. - P. 799.

    7. Cheung NW., Boyages S.C. Niepowodzenie kontroli analogu somatostatyny w zespole Cushinga w dwóch przypadkach rakowiaka wytwarzającego ACTH // Clin. Endocrinol. (Oksford). - 1992. - Vol. 36. - str. 361.

    8. Chughtai T.S, Morin J.E., Sheiner NM. et al. Rakowiak oskrzeli - dwudziestoletnie doświadczenie definiuje selektywne podejście chirurgiczne // Chirurgia. - 1997. - Vol. 122. - P. 801-808.

    9. Colby T.V., Koss MN, Travis WD. Rakowiaki i inne guzy neuroendokrynne. W guzach dolnych dróg oddechowych. Atlas patologii guza (3 seria). - Bethesda: Instytut Patologii Sił Zbrojnych. - 1994 r. - P. 235-257, 287-317.

    10. Davila D. G, Dunn WF, Tazelaar HD, Pairolero PC. Rakowiaki oskrzeli // Mayo Clin. Proc. - 1993. - Vol. 68 - str. 795.

    11. DeCaro LF, Paladugu R., Benfield JR. et al. Typowe i nietypowe rakowiaki w obrębie płucnego spektrum guzów APUD // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1983. - Vol. 86. - P.528.

    12. DusmetME, McKneally MF. Rakowiaki płuc i grasicy // World J. Surg. - 1996. - Vol. 20 - str. 189–195.

    13. Economopoulos G.C., LewisJW. Jr., Lee M. W., Silverman NA Carcinoid Tumors of the Thymus // Ann. Thorac. Surg. - 1990. - Vol. 50. - str. 58.

    14. El-Naggar A. K., Ballance W., Karim FWA. et al. Typowe i nietypowe rakowiaki oskrzelowo-płucne: badanie kliniczno-patologiczne i cytometria przepływowa // Amer. J. Clin. Pathol. - 1991. - Vol. 95. - P. 828.

    15. Fraser RG, Pare JAP, Pare PD. et al. Choroby nowotworowe płuc (nowotwory płucnych komórek neuroendokrynnych) / / Diagnoza chorób klatki piersiowej (wyd. III). - Philadelphia: Saunders, 1989. - P. 1476-1494.

    16. Gould V. E, Linnoila R. I, Memoli VA, Warren WH. Neuroendokrynne składniki dróg oskrzelowo-płucnych: rozrosty, dysplazje i nowotwory // Lab. Inwestować. - 1983. - Vol. 49. - P. 519-537.

    17. Gregor M. Zasady terapeutyczne w leczeniu rakowiaków z przerzutami: leki stosowane w leczeniu objawowym. Trawienie - 1994. - Vol. 55 (Dodatek 3). - Str. 60.

    18. Harpole D.H. Jr., Feldman JM, Buchanan S. i wsp. Rakowiaki oskrzeli: retrospektywna analiza 126 pacjentów // Ann. Thorac. Surg. - 1992. - Vol. 54. - str. 50-55.

    19. Jensen RT, Norton JA. Rakowiaki i zespół rakowiaka // Rak: zasady i praktyka onkologii, wyd. DeVita V.T. Jr., Hellman S., Rosenberg S. A., wyd. - Filadelfia: Lippincott Raven, 1997 - str. 1704.

    20. Kloppel G, Heitz P.U. Klasyfikacja normalnych i nowotworowych komórek neuroendokrynnych // Ann. N.Y. Acad. Sci. - 1994. - Vol. 733. - P. 18.

    21. Kulke MH, Mayer RJ. Rakowiaki // New Engl. J. Med. - 1999. - Tom 340. - P.858.

    22. Langley K. Dzisiejsza koncepcja neuroendokrynna // Ann. N. Y. Acad. Sci. - 1994. - Vol. 733. - P. 1.

    23. Limper AH, Carpenter P.C., Scheithauer B, StaatsBA Zespół Cushinga wywołany rakowiakiem oskrzeli // Ann. Stażysta. Med. - 1992. - Vol. 117. - P. 209-214.

    24. Lubarsch O. Ueber den primgren Krebs des Ileum, nebst Bemerkungen ber das gleichzeitige Vorkommen von Krebs und Tuberkolose // Virchows Arch. - 1888. - tom 111. - P. 280-317.

    25. Martini N, Zaman MB, Bains M.S. et al. Leczenie i rokowanie w rakowiakach oskrzeli obejmujących regionalne węzły chłonne // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1994. - Vol. 107. - P. 1.

    26. Marty-Ane CH., Costes V, Pujol J. L. et al. Rakowiaki płuc: czy nietypowe cechy wymagają agresywnego leczenia? // Ann. Thorac. Surg. - 1995. - Vol. 59. - P-78-83.

    27. McCaughan B.C., MartiniN, Bains M.S. Rakowiaki oskrzeli: przegląd 124 przypadków // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1985. - Vol. 89. - str. 8-17.

    28. Moertel C.G., Kvols LK, O'Connell MJ, Rubin J. Leczenie raka neuroendokrynnego połączonym etopozydem i cisplatyną: dowód dużej aktywności terapeutycznej w odmianach anaplastycznych tych nowotworów // Rak. - 1991. - Vol. 68. - str. 227.

    29. Oberndorfer S. Karzinoide Tumoren des Dunndarms // Frankf. Z. Pathol. - 1907. - Vol. 1 - str. 425-429.

    30. Paladugu RR, Benfield J.R., Pak H.Y. et al. Raki oskrzelowo-płucne z komórek Kulchitzky'ego: nowy schemat klasyfikacji typowych i nietypowych rakowiaków // Rak. - 1985. - Vol. 55. - P. 1303-1311.

    31. Rea F, Binda R., Spreafico G. i in. Rakowiaki oskrzeli: przegląd 60 pacjentów // Ann. Thorac. Surg. - 1989. - Vol. 47. - P. 412-414.

    32. Remick S. C, Hafez R, Carbone PP. Pozapłucny rak drobnokomórkowy // Medycyna. - 1987. - Vol. 66. - P. 457-471.

    33. Rosai T, Higa E. Endokrynologiczny nowotwór śródpiersia prawdopodobnie pochodzenia grasicy, związany z rakowiakami: badanie kliniczno-logiczne 8 przypadków // Rak. - 1992. - Vol. 29. - P. 1061-1074.

    34. Schreurs AJ, Westermann CJ, Bosch JM. et al. Dwudziestopięcioletnia obserwacja dziewięćdziesięciu trzech resekowanych typowych rakowiaków płuc // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1992. - Vol. 104. - P. 1470–1475.

    35. Smolle-Juttner FM, Popper H, Klemen H i wsp. Cechy kliniczne i terapia „typowych” i „nietypowych” rakowiaków oskrzeli (rak neuroendokrynny stopnia 1 i 2) // Europ. J. Cardiothorac. Surg. - 1993. - Vol. 7 - str. 121-125.

    36. Stamatis G, Freitag L., Greschuchna D. Ograniczona i radykalna resekcja raka tchawicy i oskrzelowo-płucnego raka; raport dotyczący 227 przypadków // Europ. J. Cardiothorac. Surg. - 1990. - Vol. 4 - str. 527.

    37. Thorson E, Biorck G, Bjorkman G, Waldenstrom J. Malignant carcinoid of the small intestine with metastases to the liver, valvular disease of the right side of heart (stenosis and tricuspid regurgitation without septal defects), obwodowe objawy naczynioruchowe, skurcz oskrzeli i nietypowy typ sinicy: zespół kliniczny i patologiczny // Amer. Serce. J. - 1954. - Vol. 47. - P. 795-817.

    38. Torre M, Barberis M, Barbieri B. i wsp. Typowe i nietypowe rakowiaki oskrzeli // Respir. Med. - 1989. - Vol. 83. - P 305-308.

    39. Travis W.D, Linnoila RJ, Tsokos M.G. et al. Guzy neuroendokrynne płuc z proponowanymi kryteriami dla wielkokomórkowego raka neuroendokrynnego: ultrastrukturalne, immunohistochemiczne i flowcytometryczne badanie 35 przypadków // Amer. J. Surg. Pathol. - 1991. - Vol. 15 - str. 529.

    40. Vadesz P., Palffy G, Egervary M, Schaff Z. Diagnostyka i leczenie rakowiaków oskrzeli: przegląd kliniczny i patologiczny 120 operowanych pacjentów // Europ. J. Cardiothorac. Surg. - 1993. - Vol. 7. - P. 8.

    41. Veenhof CHN, de Witt R, Taal B.G. et al. Badanie zwiększania dawki rekombinowanego interferonu-alfa u pacjentów z rakowiakiem z przerzutami // Europ. J. Cancer. - 1992. - Vol. 28. - str. 75.

    42. Warren WH, Gould VE, Faber L.P. et al. Nowotwory neuroendokrynne dróg oskrzelowo-płucnych: klasyfikacja spektrum raków rakowiaków do drobnokomórkowych oraz warianty interwencyjne // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1985. - Vol. 89. - str. 819.

    43. Wick MR, Carney JA, Bernatz PE, Brown L. R Pierwotne rakowiaki śródpiersia // Amer. J. Surg. Pathol. - 1982. - Vol. 6 - str. 195.

    44. Wick MR, Scott RE., Li CY. et al. Rakowiaki grasicy: raport kliniczno-patologiczny siedmiu przypadków z przeglądem literatury // Mayo Clinic. Prot. - 1980. - Vol. 55. - P. 246-254.

    45 Wilkins EW., Grillo H. C., Moncure A. C, Scannell J. G. Zmieniające się czasy w chirurgicznym leczeniu rakowiaka oskrzelowo-płucnego // Ann. Thorac. Surg. - 1984. - Vol. 38. - str. 339.

    46. ​​Williams ED, Sandes M. Klasyfikacja rakowiaków // Lancet. - 1963.

    47. Zeiger MA, Swartz SE, Macgillivray B.C. et al. Rakowiak grasicy związany z zespołami MEN // Amer. Chirurg. - 1994. - Vol. 58. - P. 430-434.

    Otrzymano 17 listopada 2005 r.