Czerniak Acral-lentiginous

Nowotwory złośliwe, takie jak czerniak okolicy akralnej, są stosunkowo rzadkie i stanowią około 5–10% wszystkich przypadków czerniaka. Ten nowotwór skóry występuje częściej u przedstawicieli ras negroidalnych (40-70%) i mongoloidalnych (29-46%). Przedstawiciele rasy kaukaskiej stanowią 2–8%. Obraz kliniczny tej choroby jest niezwykle rzadki, w wyniku czego guz jest diagnozowany dość późno, gdy jego przebieg zaczyna się komplikować.

Co to za patologia?

Czerniak Acral lub acral-lentiginous jest odrębnym typem czerniaka. Częściej patologia ta rozwija się na skórze pod płytkami paznokcia w okolicy łożyska paznokcia, na podeszwach, dłoniach, co pozwala odróżnić ją od innych typów nowotworów melanocytowych. Choroba ta postępuje powoli, z reguły jest wykrywana w przypadkach, gdy struktura paznokcia zaczyna się zapadać lub tworzą się guzki w obszarze nowotworu..

Przyczyny pojawienia się czerniaka akralnego i soczewicowatego

Głównym powodem rozwoju tej choroby są mutacje w aparacie genetycznym normalnych komórek, w wyniku których odradzają się i rozpoczynają złośliwe procesy. Zasadniczo czerniaki powstają z patologicznie zmienionych komórek górnej warstwy skóry (naskórka) lub z komórek pigmentowych melanocytów. Czynniki takie jak kontakt z czynnikami rakotwórczymi, nadmierne promieniowanie ultrafioletowe, warunki środowiskowe i styl życia prowadzą do wystąpienia mutacji genetycznych. W przypadku czerniaka akralnego istnieją pewne grupy ryzyka, w których choroba ta występuje częściej. Obejmują one:

  • osoby rasy czarnej - częstość występowania czerniaka akralnego i soczewicowatego dochodzi do 70%;
  • ciągły uraz i krwotok podpaznokciowy;
  • patologia występuje częściej u mężczyzn w wieku powyżej 60 lat.

Wśród ludów azjatyckich nowotwór najczęściej występuje w języku japońskim..

Obraz kliniczny czerniaka akralno-soczewiczego

W przypadku tego typu guza praktycznie nie ma wyraźnych objawów klinicznych, dlatego patologia ta jest często mylona z innymi chorobami, na przykład z brodawkami, grzybicą paznokci, krwiakami podpaznokciowymi. W efekcie guz jest diagnozowany na późniejszych etapach, gdy choroba postępuje i odległe tkanki stają się złośliwe..

Głównym objawem nowotworu jest pojawienie się plam w kolorze czarnym, niebieskawym lub ciemnobrązowym. Wznoszą się ponad poziom skóry, ich powierzchnia jest nierówna i różni się od normalnej skóry. W zależności od umiejscowienia plam, wyróżnia się trzy typy czerniaka akralno-soczewiczego:

  • subungual;
  • dłoniowo-podeszwowa;
  • czerniak błon śluzowych.
Czerniak Acral-lentiginous we wczesnych stadiach objawia się małymi czarnymi plamkami.

Cechy wszystkich formularzy przedstawiono w tabeli:

WidokLokalizacjaWczesne objawyOznaki postępuKomplikacje
Forma subungualNa kciukach i stopach występują ogniska chorobotwórcze.W okolicy łożyska paznokcia pojawia się ciemna plama, która stopniowo wpływa na wszystkie warstwy płytki paznokcia.W miarę wzrostu paznokcia plama może również zbliżyć się do wolnej krawędzi. Dotknięte obszary paznokcia są często zniszczone, zdeformowane, a na nich pojawiają się wrzody.W przypadku ciężkiego owrzodzenia możliwa jest wtórna infekcja.
Typ dłoniowo-podeszwowyRęce, stopyPlamy niebiesko-czarne lub czarno-brązowe. Granice patologicznych ognisk są wyraźne, kształt jest nieregularny.Rosną stopniowo, osiągając wielkość do 10-12 cm średnicy.W wielu przypadkach czerniak tego typu jest mylony z brodawką, co prowadzi do przedwczesnego rozpoznania i późnego leczenia.
Czerniak błon śluzowychW nosie lub ustach.Towarzyszy im przekrwienie błony śluzowej nosa, krwawienie, ciemne plamy na błonach śluzowych.
Powrót do spisu treści

Zagrożenia i potencjalne ryzyko

Niebezpieczeństwo w czerniaku akralno-soczewiczym jest takie samo jak w przypadku innych nowotworów złośliwych. Koncepcja ta obejmuje przerzuty, wzrost guza w głąb pobliskich tkanek, jego próchnicę i owrzodzenie. Często ryzyko powikłań wynika z późnego rozpoznania nowotworu. W podpaznokciowej postaci choroby guz niszczy płytkę paznokcia, w wyniku czego paznokieć zaczyna się łuszczyć. Z długim przebiegiem węzły zaczynają pojawiać się w patologicznym ognisku, co wskazuje na komplikację procesu.

Czerniaka Acral-lentiginous rozpoznaje się na podstawie badań krwi, histologii i badania aparaturowego. Powrót do spisu treści

Metody diagnostyki czerniaka akralnego i soczewicowatego

Najpierw lekarz przeprowadza zewnętrzne badanie nowotworu za pomocą lupy lub mikroskopu w celu określenia możliwego charakteru patologii, jej dokładnych granic, stanu krawędzi i koloru. Ponadto sięgają po metody badań laboratoryjnych: identyfikację markerów nowotworowych we krwi i określenie poziomu enzymu dehydrogenazy mleczanowej. Ostatnie badanie pozwala określić stopień złośliwości procesu i obecność odległych przerzutów.

Ponadto obowiązkowe jest badanie histologiczne tkanek nowotworowych. Rentgen, MRI lub CT, ultradźwięki są stosowane jako dodatkowe metody badawcze. Pozwalają określić obecność lub brak przerzutów do innych narządów..

Zasady leczenia nowotworów

Podstawową metodą leczenia czerniaka akralnego lentiginous jest operacja i usunięcie nowotworu. W tym przypadku guz jest wycinany wraz z pobliskimi tkankami, aby zapobiec nawrotowi choroby. W przypadku głębokiej inwazji guza może być konieczne przeszczepienie skóry w miejscu operacji. Jeśli węzły chłonne są dotknięte przerzutami, węzły są również usuwane wraz z guzem. W zależności od nasilenia procesu, lokalizacji i częstości występowania nowotworu, przed operacją lub po niej, pacjentom zaleca się kurs chemioterapii lub radioterapii.

Nie można wyleczyć czerniaka akralnego soczewicy za pomocą leków.

Przeżycie i rokowanie w późniejszym życiu

Korzystne rokowanie wynika ze stopnia złośliwości procesu, czasu trwania przebiegu i obecności przerzutów. W przypadku guza w pierwszym stadium rokowanie jest stosunkowo korzystne: pięcioletnia przeżywalność wynosi 85%. W przypadku przerzutów i bardziej złośliwego przebiegu rokowanie zmniejsza się do 50–30%. W pojedynczych przypadkach, przy obecności odległych przerzutów, rokowanie przeżycia spada do 15%. Według niektórych doniesień przeżycie i rokowanie w przypadku czerniaka podpaznokciowego jest korzystniejsze niż w przypadku czerniaka dłoniowo-podeszwowego. Takie rozczarowujące wyniki często wynikają z późnego rozpoznania choroby. Dlatego w przypadku jakichkolwiek zmian skórnych należy niezwłocznie skonsultować się z dermatologiem..

Czerniak soczewicowaty Acral: obecny stan problemu

Zagadnienia onkologiczne, 2015

Autorzy: Myasnyankin M.Yu., Gafton G.I., Anisimov V.V., Matsko D.E., Imyanitov E.N., Semiletova Yu.V.

1. FSBI „Instytut Badawczy Onkologii im N.N. Petrov "Ministerstwo Zdrowia Rosji, St. Petersburg

2. GBUZ "St. Petersburg Naukowo-Praktyczne Centrum Specjalistycznych Rodzajów Opieki Medycznej (Onkologicznej)" Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej, St. Petersburg

Rocznie na świecie rejestruje się około 2 miliony pacjentów z chorobami onkologicznymi skóry, wśród których czerniak stanowi zaledwie 3-5%. Jednak to właśnie ten guz ma dość agresywny przebieg i jest główną przyczyną zgonów chorych na raka skóry [1, 3, 41]. Średnioroczne tempo wzrostu zachorowalności na czerniaka na świecie wynosi około 5% i jest uważane za jedno z najwyższych wśród nowotworów złośliwych we wszystkich lokalizacjach, ustępując jedynie rakowi płuc [1, 3]. W Federacji Rosyjskiej zapadalność na czerniaka skóry w latach 2000–2010 wzrosła z 3,18 do 3,95 przypadków na 100 tys. Mieszkańców. Średnioroczne tempo wzrostu wyniosło 1,99%, a ogólny wzrost zapadalności 21,81% [3]. Warto zauważyć, że współczynniki zapadalności nadal rosną w populacji, zarówno rasy kaukaskiej, jak i innych ras [36, 39].

Wiadomo, że wczesne rozpoznanie czerniaka w odpowiednim czasie i jego odpowiednie leczenie może zapewnić stabilne wyleczenie u 90% pacjentów. [2, 53]. Pomimo tego, że czerniak skóry jest guzem o wzrokowej lokalizacji, ponad jedna trzecia pacjentów zwraca się do onkologów w późnych stadiach choroby [52, 68]. Czerniak pierwotny z lokalizacjami na skórze palców, przestrzeniach międzypalcowych, podeszwach, dłoniach, płytkach paznokcia jest szczególnie trudny do wczesnego rozpoznania [11, 22, 46]. W literaturze medycznej semiotyka czerniaków tych lokalizacji jest wyraźnie niewystarczająco zbadana i naświetlona..

Dlatego celem niniejszego przeglądu jest analiza aktualnego stanu problemu czerniaków o wyżej opisanych lokalizacjach, a mianowicie czerniaka akralnego lentiginous melanoma (ALM)..

Terminologia

W literaturze naukowej termin „czerniak soczewicowaty akralny” jest interpretowany niejednoznacznie. W większości publikacji uważa się, że ALM lokalizuje się na skórze dłoni i stóp, palców i łożyska paznokcia, podczas gdy inni autorzy określają tym terminem powierzchnie grzbietowe skóry dłoni i stóp [31, 58]. Historycznie rosyjskojęzyczne posługują się pierwszą definicją [3, 23].

Pierwszego opisu klinicznego czerniaka plamistego akralnego dokonał Boyer A. [12] w 1834 roku. U autora rozpoznano czerniaka podpaznokciowego (PM) piątego palca prawej ręki u 58-letniego mężczyzny. W 1886 roku J. Hutchinson opisał czerniaka łożyska podpaznokciowego i nazwał go „melanotycznym przestępcą” ze względu na jego wizualne podobieństwo do tego ostatniego. Początkowo autorka pisała: „... uważna obserwacja krawędzi paska zapalnego, granicy w kolorze czarnym jak węgiel, to wszystko, choć lekko zauważalne, wystarczy do postawienia diagnozy. Widziałem co najmniej pół tuzina takich przypadków. Wymagana była wczesna amputacja… ”[26]. W 1976 r. RJ Reed do znanych już dużych klinicznych i morfologicznych podtypów czerniaka - czerniaka rozprzestrzeniającego się powierzchownie, plamy soczewicowatej złośliwej i czerniaka guzowatego - dodał oddzielny typ kliniczny i morfologiczny - czerniak soczewicowaty akralny, co zostało później potwierdzone przez wielu autorów [25, 46, 62]. ALM jest zlokalizowana na skórze palców, dłoni, podeszew i łożyska paznokcia i ma określone cechy histologiczne (patrz poniżej). Należy pamiętać, że na skórze w powyższych lokalizacjach mogą również występować inne podtypy czerniaków [13, 25, 40, 50]. Jednak ALM należy rozpatrywać osobno ze względu na jego cechy kliniczne i morfologiczne [16, 31, 58].

Cechy epidemiologiczne

Z piśmiennictwa wynika, że ​​różnice rasowe są wyraźnie widoczne w częstości występowania ALM [28, 58]. W niemieckim wieloośrodkowym badaniu odsetek pacjentów z ALM wyniósł 7% wszystkich pacjentów z czerniakiem skóry [31]. Podczas gdy w badaniu japońskich lekarzy odsetek ALM sięgał 77% wszystkich rozpoznanych przypadków czerniaka skóry [58]. W dostępnej literaturze nie znaleźliśmy takich badań w Federacji Rosyjskiej. W badaniach afrykańskich i afroamerykańskich największy odsetek czerniaków skóry występuje w obszarach bez pigmentu, a mianowicie na podeszwach, dłoniach, palcach i łożysku paznokcia [34]. Zatem ALM jest najczęstszym typem czerniaka u ras Negroid i Mongoloid [28, 58, 32, 62, 63].

Etiologia

Pomimo tego, że płytka paznokcia stanowi pewną przeszkodę dla promieni ultrafioletowych, ekspozycja na słońce jest udowodnionym czynnikiem ryzyka czerniaka skóry [2, 3, 41, 60]. Uraz mechaniczny jest równie ważnym czynnikiem etiologicznym. W badaniu S. Kuchelmeister i wsp. 17% pacjentów zauważyło pojawienie się guza po wcześniejszym urazie skóry, a 21% skojarzyło go z urazem palca [31]. Wysoki odsetek ALM na kciukach i palcach rąk może wyjaśniać ważną rolę urazu w etiologii czerniaka podpaznokciowego (PM), który jest uważany za szczególny przypadek ALM [58]. Rzeczywiście, wielu autorów w literaturze zagranicznej zwraca uwagę na rozwój PM po urazie [43, 60]. Jednak większość badaczy nie wyznaje takiego związku przyczynowego [13, 19, 51]. Według D.A. Hudson i wsp., Rola urazu paznokci jako czynnika etiologicznego ujawniła się tylko w 20% przypadków [11, 25], w innym badaniu H. Takematsu i wsp. W 44% [62]. M. Mohrle, H.M. Hafner (2002) przypisuje rolę urazu w etiologii PM ze względu na fakt, że może on inicjować proliferację melanocytów i ich późniejszą złośliwość [42].

Semiotyka

Początek choroby charakteryzuje się pojawieniem się brązowo-czarnych plam lub liniowych pasków pod płytką paznokcia. Rozprzestrzenianie się pigmentacji na skórze w fałdach paznokciowych i opuszkach palców, opisane przez Hutchinsona [26], tradycyjnie uważane za ważny objaw PM [31 62]. Czerniaki podpaznokciowe często rozpoczynają się od brązowego do czarnego przebarwienia paznokcia, a następnie pogrubienia, pęknięcia lub zniszczenia płytki paznokcia. Pod płytką paznokcia widoczne jest nierówne, przebarwione łożysko paznokcia, które zmienia się na ciemnobrązowy [58]. Niektórzy autorzy uważają, że objaw Hutchinsona jest najważniejszym objawem czerniaka podpaznokciowego [7, 31]. Według H. Takematsu 31% PM zaczyna się od prążków pigmentacyjnych, po których następuje odrzucenie płytki paznokcia i owrzodzenie łożyska paznokcia [62]..

PM w 33% przypadków klinicznie można przedstawić jako postać pigmentowaną [11, 22, 67], co znacznie utrudnia diagnostykę wzrokową. Niestety, u pacjentów z ALM nierzadko zdarza się błędna diagnoza kliniczna [15, 30, 31, 40, 60]. Zatem nieznajomość semiotyki ALM może prowadzić do opóźnionej diagnozy, co pociąga za sobą postęp procesu nowotworowego. ALM jest często błędnie uznawany za brodawkę, kalus, chorobę grzybiczą, nadmierną granulację, krwiaki podpaznokciowe, rogowiak kolczystokomórkowy, niegojące się wrzody, ciało obce, znamię, wrastający paznokieć [60]. Według wielu autorów średni odstęp czasu od wystąpienia pierwszych objawów ALM do wizyty u lekarza wynosi 2,5 roku [31, 63]. Na późniejszych etapach wizualnie ALM jest przypominającą płytkę formacją w kolorze brązowym lub czarnym z niewyraźnymi konturami, nierównomiernym zabarwieniem.

Wielu autorów zagranicznych zaproponowało punktową skalę diagnostyki klinicznej, która określa wskazania do biopsji diagnostycznej (tab. 1) [59]..

Tabela 1. System punktacji klinicznej

Czynnik ryzykaZwrotnica
Wiek (50-70 lat)1
Etniczność (Azja, Afryka)1
Pigmentowane paski (brązowe / czarne)2
Szerokość paska (ponad 3 mm)2
Obramowanie w paski (rozmyte)2
Objaw Hutchinsona (dostępność)3

Zdaniem autorów grupę wysokiego ryzyka stanowią pacjenci, którzy uzyskali 5 lub więcej punktów. Pacjenci ci wymagają biopsji zmienionego obszaru łożyska paznokcia. Najczęstszym systemem oceny zwiększonego ryzyka rozwoju czerniaka podpaznokciowego jest skrót ABCDEF, który opisuje PM [33]:

- „A” oznacza wiek (wiek) z największą zachorowalnością w piątej, szóstej i siódmej dekadzie życia, a także nazwy grup etnicznych (Afroamerykanie, ludzie pochodzenia azjatyckiego i rdzenni Amerykanie, czyli Indianie), których przedstawiciele stanowią jedną trzecią przypadków czerniaki.

- „B” oznacza kolor, brązowy lub czarny (brązowy, czarny) i szerokość (szerokość) od 3 mm lub więcej.

- „C” wskazuje na zabarwienie paska paznokcia lub brak zmian po odpowiednim leczeniu.

- „D” oznacza cyfrę jako najczęstszy obszar uszkodzenia.

- „E” oznacza rozszerzenie (rozszerzenie) pigmentu do proksymalnego i / lub bocznego fałdu paznokciowego (objaw Hutchinsona).

- „F” wskazuje na rodzinną lub osobistą historię znamion dysplastycznych lub czerniaka.

Wszystkie te systemy kliniczne przyczyniają się do wczesnego wykrywania tak trudnej do zdiagnozowania choroby [17, 30, 47, 63].

Objawy kliniczne

ALM we wczesnych stadiach charakteryzuje się poziomą fazą wzrostu. Po tym etapie następuje przebicie błony podstawnej, co oznacza kolejny etap rozwoju - wzrost pionowy [7]. Tak więc ten podtyp czerniaka charakteryzuje się klinicznie dwufazowym wzrostem, z szybszą progresją od całkowicie płaskiej masy do wszystkich warstw skóry niż obserwuje się w innych podtypach. W kilku publikacjach zauważono, że owrzodzenie guza obserwuje się częściej w ALM niż w innych typach czerniaka. PM powstaje ze skóry łożyska paznokcia i może rozciągać się do fałdów paznokciowych [58].

ALM rozwija się częściej u osób starszych [31, 60, 63]. Pod względem wieku, ALM jest podobna do złośliwej soczewicy soczewicowatej, której szczyt przypada na siódmą dekadę życia chorych, a szczyt rozprzestrzeniania się powierzchownego i czerniaka guzkowego przypada na sześćdziesiątkę [31, 57]. Średni wiek ALM waha się od 55 do 68 lat w krajach europejskich [31, 33]. W krajach azjatyckich szczyt zachorowań przypada na szóstą dekadę życia kobiet i mężczyzn [58, 63]. Mężczyźni cierpią dwa razy częściej niż kobiety [31, 35, 60, 63]. W Europie częstość występowania ALM u mężczyzn jest mniejsza [31, 60].

Według T. Kuchelmeister i wsp. ALM zlokalizowano na skórze stóp w 87% przypadków (podeszwa 57%; łożysko paznokcia 5%), a na rękach w 23% (dłoń, 1%; łożysko paznokcia, 14%) [31 ]. W związku z tym znacznie częściej dotyczy to skóry podeszwy niż dłoni [27, 47, 60]. Szczególnie częstym miejscem ALM jest łożysko paznokcia, z częstością 16–19% [31, 63]. W przeciwieństwie do czerniaka dłoniowo-podeszwowego czerniaki podpaznokciowe częściej występują w ramionach niż w nogach [17, 31, 47, 63]. W badaniach japońskich liczba czerniaków podpaznokciowych na palcach wynosiła 62–72%, na palcach 28–38%, natomiast na paluchu i paluchu u 82% [62, 63]..

Cechy morfologiczne

Morfologicznie, ALM mają swoje własne cechy. W fazie wzrostu promienistego zmiany skórne charakteryzują się akantozą, rozrostem warstwy rogowej naskórka, pojawieniem się wzorca naczyniowego oraz plamistym rozprzestrzenianiem się atypowych melanocytów wzdłuż naskórka podstawnego na granicy guza [31, 22, 48]. Składnik śródnaskórkowy ALM obejmuje duże atypowe melanocyty z dużą liczbą często polimorficznych jąder i jąder oraz cytoplazmę wypełnioną granulkami melaniny [58, 63]. Takie melanocyty w warstwie podstawnej biorą udział w złożonych procesach dendrytycznych [63]. W fazie wzrostu pionowego węzły nowotworowe często zawierają głównie komórki wrzecionowate i wiążą się z rozwojem reakcji tkanki włóknistej [63]. Składnik węzłowy guzów egzofitycznych charakteryzuje się komórkami nowotworowymi w postaci gniazd i tendencją do migracji do warstwy rogowej naskórka [17, 31]. W 33% przypadków PM to formy pigmentowane [11, 22]

Podobnie jak w przypadku innych typów czerniaków, immunohistochemia na obecność białka S-100, HMB-45 i MART-1 (znanego również jako Melan-A) ma wielką wartość diagnostyczną w diagnozowaniu ALM. Białko S-100 (95% dodatnich) jest bardziej czułym markerem niż HMB-45 (80%) czy MART-1 (70%) [28]. Jednak ALM ujemne pod względem białka S-100 stwierdza się u 12% [4]. HMB -45 w większym odsetku przypadków dobrze koreluje z zawartością melaniny niż S-100. HMB -45 ujemne występują we wszystkich przypadkach czerniaka okolicy akralnej bez pigmentu [28]. Komórki czerniaka wykazują również ekspresję wimentyny [4, 28]. Ponadto w ALM można wykryć ogniskowe barwienie CAM5.2 antycytokeratin i białek błony nabłonkowej [28].

Ze względu na wyjątkową anatomię łożyska paznokcia i skóry właściwej przylegającej do okostnej paliczka dystalnego trudno jest klasyfikować zmiany na podstawie stopnia inwazji według Clarka [33, 47], dlatego system ten, opracowany dla czerniaków skóry, nie jest odpowiedni dla PM ze względu na różnice w morfologii skóry. Struktura skóry ma tutaj wiele cech. W okolicy łóżka bardzo dobrze rozwinięta jest brodawkowata warstwa skóry właściwej. Tworzy liczne podłużne grzbiety i rowki równoległe do siebie; są powielane przez grzebienie i rowki na płytce paznokcia, tworząc indywidualny wzór dla każdej osoby. Naczynia krwionośne przechodzą przez rowki; ze względu na ich lokalizację w różnych chorobach lub urazach elementy krwotoczne pod paznokciami wyglądają jak udary. Siatkowa warstwa skóry właściwej zawiera dużą liczbę włókien tkanki łącznej, z których część jest położona równolegle, a część prostopadle do paznokcia. Te ostatnie docierają do okostnej dystalnej paliczka palca i łączą się z nią, tworząc aparat więzadłowy mocujący. Nad warstwą brodawkowatą skóry właściwej znajduje się naskórek łożyska. W przeciwieństwie do samej skóry praktycznie nie ma tu warstw pośrednich - kolczastych, ziarnistych i błyszczących, w których muszą zachodzić procesy keratynizacji, a warstwę rogową naskórka reprezentuje płytka paznokcia. Pod jego wolną krawędzią nabłonek łóżka przechodzi w skórę palca.

Wielu badaczy zaproponowało zmodyfikowany system, który zachował definicję Clarka dla poziomów I i V, ale arbitralnie zdefiniował poziomy II, III, IV za pomocą pomiarów w milimetrach [16, 33, 63]. Definicja Breslow - pomiar najgrubszej części czerniaka od powierzchni nienaruszonego nabłonka do najgłębszego miejsca inwazji, uratowany. W przypadku ALM, a także czerniaków skóry, stosuje się siódmą edycję wytycznych American Joint Committee on Cancer (AJCC) dotyczących oceny stopnia zaawansowania nowotworów złośliwych (AJCC), wydanych w 2009 r. Guz Breslowa, obecność lub brak owrzodzenia.

Molekularne cechy genetyczne

W badaniach wykorzystujących porównawczą hybrydyzację genomową (–CGH–) czerniaków zidentyfikowano kilka regionów genomu (11q13, 22q11-13, 5p15) z nieprawidłową amplifikacją w ALM [8, 56]. Znaczący postęp w zrozumieniu mechanizmów molekularnych czerniaka wiąże się z pojawieniem się danych o niejednorodnym rozmieszczeniu zaburzeń molekularnych w czerniakach o różnych lokalizacjach [18]. Najbardziej znanym zdarzeniem genetycznym związanym z czerniakiem jest aktywacja genu BRAF, który koduje białkową kinazę serynowo-treoninową [10, 14]. Takie mutacje są najbardziej typowe dla czerniaków zlokalizowanych w obszarach skóry ukrytych przed słońcem - w takich przypadkach częstość uszkodzeń BRAF przekracza 60%. Czerniaki skóry BRAF-ujemne często zawierają mutację innego onkogenu, mianowicie NRAS [69]. W przeciwieństwie do czerniaków skóry, czerniaki błony śluzowej i okolicy acralnej charakteryzują się znaczną częstotliwością aktywacji receptora kinazy tyrozynowej KIT [18, 23]. Istotne jest, aby dla każdego z powyższych zmutowanych białek opracowano już specyficzne inhibitory, a antagoniści BRAF i KIT są już szeroko wykorzystywani w praktyce klinicznej [Eggermont i in., 2014].

Charakterystyka molekularna ALM nie została dostatecznie zbadana - główną przeszkodą w badaniach informacyjnych jest względna rzadkość tego typu czerniaka. Za cechę ALM uważa się niską częstość mutacji BRAF - w większości badań mieści się ona w przedziale od 0 do 15-17%. [23, 71] Jednocześnie w przybliżeniu co szósty ALM zawiera aktywowany receptor KIT: otwiera to pewne perspektywy terapeutyczne, ponieważ specyficzny inhibitor KIT, imatinib, stał się jednym z najłatwiej dostępnych leków celowanych w ostatnich latach. [14, 70] Współczynnik mutacji NRAS wynosi 15-17%; w szczególności niedawno opublikowano wyniki udanych badań nad inhibitorami kinazy serynowo-treoninowej MEK u pacjentów z czerniakiem związanym z NRAS [70,71].

Diagnostyka

Terminowe rozpoznanie i radykalne leczenie przyczynia się do korzystnego rokowania [17, 47]. Konieczna jest diagnostyka różnicowa z chorobami nienowotworowymi, takimi jak grzybica paznokci, uraz, ziarniniaki ropne, zanokcica, naczyniaki krwionośne, znamiona, krwiaki i inne [27]. Wielu autorów twierdzi, że objaw Hutchinsona i zmiana paznokcia są wystarczające do rozpoznania PM [9, 17]. Trwający liniowy lub podłużny wzrost ciemnych pasków pod paznokciem wskazuje na złośliwy proces. Istnieją wyniki badań opóźnień w rozpoznaniu PM, sięgających średnio 24 miesięcy i dłużej [55]. Ponieważ melanocyty w łożysku paznokcia są mniej gęste i nie wytwarzają melaniny, istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia postaci amelotycznej, co również może utrudniać rozpoznanie [11, 22, 46, 47]. Według jednego z badań tylko u 7% pacjentów z PM rozpoznano stopień I, podczas gdy stadium początkowe wystąpiło u 80% pacjentów z czerniakiem skóry tułowia [47]. Złotym standardem w diagnostyce tej onkopatologii skóry jest biopsja dotkniętego obszaru [17, 29], co pozwala na morfologiczną weryfikację procesu poprzez pozyskanie materiału zarówno do badania cytologicznego, jak i histologicznego. Pacjenci z ciemnym kolorem skóry i wyraźnymi zmianami melanonychii podłużnej na kilku paznokciach zwykle wymagają jedynie obserwacji. U osób o jasnej karnacji biopsja jest wymagana, jeśli na paznokciu znajduje się pojedynczy ciemny pasek. Biopsję najciemniejszego obszaru paska barwnikowego wykonuje się w łożysku paznokcia do okostnej z wcięciem co najmniej 3 mm od dotkniętego obszaru, aby uwzględnić boczny wzrost guza. Zaleca się usunięcie części lub całości płytki paznokcia [17, 47], a biopsję wykonuje się wyłącznie chirurgicznie, natomiast biopsja trefinowa, koagulacja elektryczna czy łyżeczkowanie płytki paznokcia nie pozwalają na dokładne określenie stadium czerniaka, a mogą stymulować rozwój procesu złośliwego [17, 63]. Dopuszcza się drugą biopsję, jeśli materiał początkowy nie zawierał wystarczających informacji [17, 29].

Leczenie i wyniki

Decydujące znaczenie dla ALM ma leczenie chirurgiczne Tradycyjnie od 1886 r. Radykalną operacją PM jest amputacja lub dezartykulacja dotkniętych palców, aw przypadku ALM na skórze dłoni i podeszew amputacja na poziomie kości śródstopia i śródręcza, przy zmianach w przestrzeni międzypalcowej wykonuje się resekcje płaskie [stopy lub dłoni] 26]. Prowadzi to jednak nie tylko do poważnych dysfunkcji kończyny i defektu kosmetycznego, ale także nie daje trwałego wyleczenia [24, 26, 49]. W latach 1992-1994 w dwóch badaniach wykazano, że odległe wyniki leczenia pacjentów wykonujących dezartykację na poziomie stawów śródręczno-paliczkowych i śródręczno-paliczkowych z zamknięciem ubytku wolnym płatem skórnym z jednej strony lub planarnymi resekcjami z drugiej nie różnią się od siebie [24, 49]... W swojej pracy P.K. Finli i wsp., Odzwierciedlili podobne wyniki przeżycia pacjentów z tym samym charakterem operacji dla ALM [21]. W badaniu przeprowadzonym w Niemczech M. Moehrle i wsp. (2003) odzwierciedlili wyniki „czynnościowych” operacji w ALM, polegających na wycięciu guza z przesunięciem 10 mm i częściową resekcją paliczka dystalnego [43]. Doszli do wniosku, że bardziej proksymalny poziom usunięcia falangi, który obserwuje się przy amputacji całej dalszej falangi, nie prowadzi do zmniejszenia całkowitego przeżycia i wzrostu wskaźnika nawrotów. Jednak praca T. Cohen i wsp. (2008) wykazała, że ​​takie operacje mają duże prawdopodobieństwo wznowy miejscowej, a następnie pacjent może wymagać amputacji na wyższym poziomie [17]. Wiadomo, że gdy granice wycięcia czerniaka są zmniejszone, ryzyko wznowy miejscowej istotnie wzrasta [64]. Badacze, którzy do leczenia operacyjnego wykorzystali technikę mikrograficzną Mohsa, pozwalającą na dokładne określenie minimalnych granic resekcji poprzez pełne śródoperacyjne badanie histologiczne brzegów wycinanego fragmentu [44], uzyskali lepszy efekt kosmetyczny poprzez zmniejszenie ilości resekcji tkanek, ale wysoki odsetek wznowy miejscowej [17]. Jednak Z. Matrai i in., (2009) opublikowali wyniki, które pokazały, że zastosowanie konfokalnej mikroskopii fluorescencyjnej, spektroskopii i nowoczesnych technologii immunohistochemicznych do pilnego badania histologicznego umożliwia wykorzystanie techniki Mohsa do wycięcia ALM i czerniaków in situ. [6, 38, 54, 71]. W 2013 roku J.T. Nguyen i wsp. W Annals of Plastic Surgery opublikowali wyniki leczenia czerniaka podpaznokciowego w Mayo Clinic, zgodnie z którymi wycięcie guza techniką Mohsa i wolne przeszczepianie skóry nie prowadzi do pogorszenia wyników leczenia w porównaniu z amputacją paliczka. Y. Veronesi i wsp. W swoim badaniu stwierdzili, że całkowity czas przeżycia i okres bez nawrotów chorych z ALM nie zależał od 1 cm przesunięcia, gdy guz był wycinany, gdy szacowana głębokość guza była mniejsza niż 1 mm [66]. Według C.M. Balch i wsp., Przy głębokości zmiany od 1 do 4 mm, po wycięciu guza wystarczy przesunięcie o 2 cm od guza [5]. J.M. Thomas i wsp., Reflected w swoich pracach o wysokim ryzyku nawrotu miejscowego z wgłębieniem 1 cm w porównaniu z 3 cm, zaproponowali więc 3 cm wcięcie dla zmiany o głębokości 2 mm lub większej [64]. Przerzuty regionalne według O'Leary i wsp., U pacjentów z ALM guz pierwotny do węzłów chłonnych występuje w 30% przypadków. [47] W większości krajów europejskich biopsja węzła wartowniczego jest standardową procedurą wykrywania przerzutów ukrytych w regionalnych węzłach chłonnych [20, 65]. Jednak rola biopsji węzła wartowniczego i selektywnego usuwania węzłów chłonnych pozostaje kontrowersyjna. J.A. O'Leary i wsp. Nie wykazali istotnego wzrostu wyników 5-letniego przeżycia pacjentów z PM o średniej grubości guza (0,76-4 mm) z selektywną profilaktyczną limfadenektomią. [47]. W przypadku zajęcia węzła wartowniczego, natychmiastowa limfadenektomia poprawia przeżycie wolne od choroby [45].

Analiza obserwacji różnych badaczy pozwala stwierdzić, że ALM charakteryzuje się dostatecznie dużym potencjałem wznowy miejscowej po usunięciu chirurgicznym, co znacznie pogarsza rokowanie choroby (Kuchelmeister C, Schaumburg-Lever G, Garbe C) (2000). Istnieje szeroki wachlarz opinii na temat kwestii chirurgicznego leczenia ALM skóry, od uzasadnienia oszczędzania „czynnościowych” interwencji chirurgicznych po wolumetryczne zabiegi okaleczające. Jednak przy obecnym stanie problemu trudno jest oczekiwać szczególnej skuteczności stosowania jakiejkolwiek metody leczenia, w związku z którą złożony wpływ na guz i organizm jako całość może być najbardziej akceptowalny. Jednak dane dotyczące stosowania łączonych i złożonych metod leczenia w odniesieniu do ALM w dostępnej literaturze nie zostały zidentyfikowane..

Czynniki prognostyczne

W dostępnej literaturze istnieje niewiele badań populacyjnych dotyczących przeżycia pacjentów z ALM z wykorzystaniem analizy wieloczynnikowej. Według danych literaturowych prognoza ALM pozostawia wiele do życzenia. Pierwotny czerniak soczewicowaty akralny ma duży potencjał do agresywnego przebiegu choroby, uporczywego postępu w przypadku postaci zaawansowanych. Wszystko to można wytłumaczyć opisanym powyżej późnym rozpoznaniem, płcią, rasą, progresją guza, grubością guza w momencie rozpoznania, obecnością owrzodzenia guza, stopniem inwazji wg Clarka, miejscowym rozsiewem do kości [17, 24, 47]. Według T. Cohen i wsp., W analizie jednoczynnikowej względne ryzyko zgonu mężczyzn jest 1,7 razy większe niż kobiet [17]. Grubość guza wg Breslowa jest najważniejszym czynnikiem prognostycznym dla tej choroby [17, 47]. W badaniu T. Cohena i wsp. (2008) Poziomy inwazji Clark IV i V wykryto u 33 z 49 pacjentów w momencie rozpoznania [17]. W tym samym badaniu średnia grubość guza Breslowa wynosiła 3,5 mm. Istnieją jednak badania wskazujące, że ALM może przebiegać bardziej agresywnie niezależnie od grubości guza [31]. W badaniu niemieckich specjalistów 63 z 64 pacjentów (98,5%) z czerniakiem podeszwy miało następnie przerzuty regionalne [22]. To samo badanie wykazało, że wyniki 5-letniego przeżycia czerniaka podpaznokciowego wzrosły z 53% w latach 1982-1989 do 83% w latach 1990-2000, prawdopodobnie ze względu na wczesną czujność onkologiczną ALM i optymalizację metod leczenia [22]. W pracy H. Takematsu i wsp., W grupie chorych z ALM przeżywalność 5-letnia wynosiła 40% i była determinowana głębokością inwazji oraz stanem regionalnego aparatu limfatycznego [62]. Jednak według Sutherlanda C.M. i wsp. 5-letnie przeżycie wyniosło 18% [61]. W badaniu T. Cohena i wsp. W grupie 49 pacjentów z ALM wykazała mniej korzystne wyniki 5-letniego przeżycia zlokalizowanego na palcach niż w dłoni (40% w porównaniu z 72% 5-letnim przeżyciem) [17].

W związku z tym na podstawie danych literaturowych można stwierdzić, że ALM jest niezależną i niezależną agresywną chorobą nozologiczną. Pozostaje kontrowersyjna kwestia dotycząca ostatecznej koncepcji diagnozy ALM, a mianowicie, jak można wykonać ALM, morfologiczną czy kliniczną [31, 47]..

Należy przyznać, że obecnie nie ma jasnych zaleceń dotyczących rozpoznawania i leczenia tak agresywnie postępującego nowotworu złośliwego. Przyszłe badania wykorzystujące wytyczne i kryteria kliniczne, w tym informacje genetyczne, są potrzebne do oceny rokowania ALM. Jednak przy obecnym stanie problemu trudno oczekiwać szczególnej skuteczności stosowania tylko jednej chirurgicznej metody leczenia. Oczywiście należy opracować złożone metody leczenia pacjentów z ALM.

Anisimov Valentin Vadimovich chirurg - onkolog, specjalizuje się w diagnostyce i leczeniu operacyjnym guzów skóry.

Biegle zajmuje się diagnostyką wizualną różnych nowotworów skóry.

Zapewnia pomoc w przypadku następujących problemów:

  • guzy skóry o dowolnej lokalizacji
  • znamiona pigmentowane
  • pieprzyki i nowotwory
  • zniekształcenia skóry
  • guzy narządów jamy klatki piersiowej, szyi, przerzuty guzów do regionalnych węzłów chłonnych.

Jest członkiem korespondentem Rosyjskiej Akademii Nauk, autorem 90 publikacji, 4 zaawansowanych technologii, laureatem Nagrody Państwowej im.I. prof. N.N. Petrov w klinice onkologicznej.

Czerniak Acral-lentiginous

Rzadko rozpoznaje się czerniaka Acral-lentiginous. Według statystyk wykrywa się go w 5% przypadków czerniaka..

Z reguły ten typ czerniaka tworzy się na zamkniętych obszarach skóry, co wyklucza jego związek z nadmierną ekspozycją na światło słoneczne. W większości przypadków czerniak typu acral-lentiginous występuje w okolicy dłoniowych powierzchni dłoni lub na podeszwach stóp. Ponadto jest w stanie postępować na płytce paznokcia kciuków..

Cechy progresji choroby

Główna różnica między tym typem czerniaka polega na tym, że na skórze nie ma wcześniejszych znamion. Również czerniak akral-lentiginous charakteryzuje się szybkim rozwojem. Z reguły patologia osiąga szczegółową postać kliniczną w ciągu 2-3 lat. Szybki wzrost powoduje zwiększone ryzyko takich nowotworów. Rozpatrywany czerniak charakteryzuje się wysokim odsetkiem przerzutów do pobliskich tkanek i narządów we wczesnych stadiach. Oznacza to, że choroba ma złe rokowanie..

Podobnie jak typ powierzchowny, czerniak akralno-soczewicowaty przechodzi przez kilka etapów rozwojowych. Najpierw jest etap wzrostu radialnego. Z biegiem patologia rozszerza się, obejmując nowe obszary naskórka obwodowego. Patologiczna plama zmodyfikowanych tkanek jest z reguły brązowawa lub czerwonawo-brązowa; kształt jego granic jest nieprawidłowy. Tego typu choroba jest często mylona z czerniakiem soczewicowatym. Gdy ognisko onkologiczne powstaje na palcu paznokcia lub w odcinku macierzy paznokcia, widoczne zmiany ograniczają się do pojawienia się brązowej linii podłużnej na płytce paznokcia.

Następnie następuje faza wzrostu pionowego. Pierwszym dowodem na początek tego etapu jest przemieszczenie płytki paznokcia. Płytka unosi się nad obszarem guza, którego powierzchnia szybko się zwiększa. Rak zaczyna być wyczuwalny w dotyku. Ponadto pojawia się ból, pojawiają się objawy dystrofii płytki paznokcia. Może wystąpić podłużne pękanie paznokcia. Możliwe jest również owrzodzenie..

Istotną wartość diagnostyczną przypisuje się różnicowaniu procesu onkologicznego, a także krwiaka podpaznokciowego. W przypadku krwotoku (np. Przy urazach paliczka palca) płytka paznokcia działa jak rodzaj zastawki, która nie pozwala na przedostanie się nagromadzonej krwi poza łożysko paznokcia. W obecności omawianego czerniaka obszary atypowych komórek barwnikowych są wizualnie podobne do krwotoku. Jednak ze względu na ognisko onkologiczne pigment rozprzestrzenia się dalej, wnikając w płytkę paznokcia, a także w okolice skórek. Czasami pigment dociera nawet do przeciwnej strony palca.

Charakterystyka histomorfologiczna choroby

Na etapie promienistego wzrostu opisywanej formacji złośliwej warstwa komórek naskórka skóry ma jednolite zgrubienie bez wyraźnych wyrostków. Czerniak Acral-lentiginous różni się od odmiany powierzchownej tym, że w jego obecności komórki atypowe nie mają dobrze zaznaczonego typu pagetoidalnego; są zlokalizowane w pobliżu błony podstawnej. W ten sposób powstaje ciągła warstwa.

Jeśli chodzi o atypowe melanocyty, to na etapie wzrostu radialnego mają one jednorodne jądra, które zawierają wiele wtrąceń eozynofilowych. Populacje takich komórek często zawierają składniki, które mają znaczące stężenie melaniny w cytoplazmie. Duża liczba takich komórek w zmianie nowotworowej nadaje jej ciemne zabarwienie, które jest dobrze rozróżnialne na poziomie makroskopowym. Na etapie wzrostu poziomego pigment z reguły gromadzi się w centralnym regionie procesu onkologicznego. Ten rodzaj wzrostu utrudnia obliczenie rzeczywistej powierzchni zmiany, dlatego chirurgowi trudno jest określić miejsce resekcji chirurgicznej..

Lokalizacja ogniska onkologicznego i utajnienie procesu patologicznego na początkowym etapie sprawiają, że samodzielne wykrycie jest prawie niemożliwe. Z tego powodu opisywany typ czerniaka jest zwykle rozpoznawany na etapie wzrostu wertykalnego, gdy już rozpoczęły się przerzuty. Na tym etapie tkanki czerniaka mają przyzwoitą koncentrację dużych, wrzecionowatych komórek; jądra takich komórek są również duże. Zdarzają się przypadki, w których tkanki opisywanego czerniaka składają się prawie w 100% z tzw. Komórek nabłonka.

Obszary skóry, w których często tworzy się czerniak acral-lentiginous, mają grubą warstwę keratyny. Wraz z utworzeniem ogniska onkologicznego postępuje w nim wyraźna hiperkeratoza. Ponadto często obserwuje się naciekanie komórek limfocytowych na granicy skóry właściwej i naskórka. Ze względu na wysoką aktywność odporności mogą tworzyć się obszary spontanicznej odwrotnej progresji ogniska onkologicznego.

Aby wybrać skuteczną metodę leczenia, możesz się o nią ubiegać

- metody terapii innowacyjnej;
- możliwości udziału w terapii eksperymentalnej;
- jak uzyskać limit bezpłatnego leczenia w centrum onkologicznym;
- sprawy organizacyjne.

Po konsultacji pacjentowi wyznacza się dzień i godzinę przybycia na leczenie, oddział terapeutyczny, jeśli to możliwe, wyznacza lekarza prowadzącego.

Czerniak soczewicowaty Acral

Definicja. Czerniak soczewicowaty Acral rozwijający się w okolicy łożyska paznokcia.

Odniesienie historyczne. Czerniak podpaznokciowy został po raz pierwszy opisany przez Jonathana Hutchinsona w 1886 roku pod nazwą „melanotyczny przestępca”.

Etiologia i patogeneza czerniaka podpaznokciowego. Zazwyczaj ta postać czerniaka rozwija się z macierzy paznokcia. Udział UV w rozwoju czerniaka podpaznokciowego jest mało prawdopodobny, ponieważ światło UV nie przenika przez płytkę paznokcia. Uważa się, że w 23-44% przypadków czerniak podpaznokciowy rozwija się po urazie paliczka paznokcia. Jednak przepis ten pozostaje kontrowersyjny. Pacjenci z rodzinnym zespołem znamion dysplastycznych są bardziej narażeni na rozwój czerniaka podpaznokciowego.

Częstotliwość. Spośród wszystkich czerniaków skóry postać podpaznokciowa występuje w 3,5% przypadków, w krajach europejskich - w 1-3%. Obrzęk pierwszych palców rąk i nóg występuje częściej (80% wśród czerniaków podpaznokciowych).

Wiek i płeć. Średni wiek zachorowania na czerniaka to 55,4 lat (przedział wiekowy 20–90 lat). Występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet.

Elementy wysypki. W fazie wzrostu promieniowego czerniak podpaznokciowy wygląda jak brązowa linia podłużna (o szerokości ponad 3 mm) na płytce paznokcia. Czerniak może być nieciągłym paskiem o nierównym kolorze. W fazie pionowego wzrostu płytka paznokcia unosi się przez guz, pojawiają się bóle, wzmożona i zwiększona pigmentacja, podłużne pękanie i zwyrodnienie paznokcia.

Następnie powstają wrzody, a płytka paznokcia jest prawie całkowicie zniszczona. Objaw Gutchinsona (pigmentacja tylnego naskórka) jest uważany za groźny i patognomoniczny objaw związany z zaawansowanym stadium czerniaka.

Czerniak podpaznokciowy

Lokalizacja podpaznokciowej postaci czerniaka. W 58% przypadków czerniak podpaznokciowy dłoni występuje na pierwszym palcu. Czerniak podpaznokciowy rozwija się częściej na dłoniach niż na stopach, stosunek wynosi 3: 2. Na stopach czerniak podpaznokciowy jest również zlokalizowany głównie na pierwszym palcu, rzadziej na drugim i trzecim palcu. Niektórzy autorzy wyjaśniają przyczynę tej lokalizacji faktem, że zlokalizowane na dłoni pierwsze palce są bardziej narażone na zwiększoną ekspozycję na UFO i obrażenia. Jest to również przyczyna częstszego umiejscowienia czerniaka podpaznokciowego na ramieniu niż na stopie..

Rozpoznanie histologiczne często stawia się na późnym etapie rozwoju czerniaka z powodu błędnej interpretacji objawów klinicznych. W 50% przypadków opóźnienie w rozpoznaniu histologicznym wynosi 9 miesięcy. Średnia grubość guza po jego usunięciu wynosi 4,8 mm, aw 79% przypadków stopień naciekania wg Clarka IV. Biopsja jest złotym standardem potwierdzającym rozpoznanie czerniaka podpaznokciowego.

Trudno jest zdiagnozować tę postać czerniaka we wczesnych stadiach rozwoju ze względu na stosunkowo niską identyfikację i trudności w postawieniu diagnozy..

a - Czerniak podpaznokciowy pierwszego palca, kalus na drugim palcu.
b - Zbliżenie tego czerniaka.

Diagnostyka różnicowa czerniaka podpaznokciowego. Czerniaka podpaznokciowego należy odróżnić od krwiaka podpaznokciowego. Przy istnieniu tego ostatniego płytka paznokcia służy jako rodzaj zastawki, która zatrzymuje krew w łożysku paznokcia. Czerniak charakteryzuje się rozprzestrzenianiem się pigmentu na samą płytkę paznokcia, w naskórek i grzbietową powierzchnię palca. Ponadto melanonychia podłużna, znamię melanocytowe, ziarniniak ropotwórczy, a nawet grzybica paznokci z pigmentacją lub krwotokiem mogą naśladować czerniaka. Przykładem diagnostyki różnicowej czerniaka i krwiaka jest następująca obserwacja kliniczna.

U 29-letniej pacjentki z krwiakami podpaznokciowymi w palcach pierwszych rozpoznano czerniaka. Następujące czynniki pozwoliły wykluczyć tę diagnozę: wystąpienie zmiany bezpośrednio pod dwoma paznokciami na różnych stopach; pojawienie się zmian paznokci po założeniu nowych butów; brak przejścia pigmentacji na skórę wokół paznokcia (istniejąca pigmentacja skupiona na bocznym grzbiecie po prawej stronie to znamię melanocytowe, które powstało w dzieciństwie); zmiany pojawiły się 2 miesiące temu (w tym czasie czerniak podpaznokciowy może objawiać się wyraźnymi zmianami: unosi lub niszczy płytkę paznokcia, na skórze wokół paznokcia pojawia się pigmentacja).

Rokowanie może być korzystne w przypadku wczesnego rozpoznania czerniaka podpaznokciowego, ponieważ istnieje możliwość radykalnego leczenia operacyjnego. Jednak lokalizacji guza na palcach kończyn często towarzyszy przemijający i błyskawiczny postęp choroby. Pięcioletnie przeżycie dla tej postaci czerniaka wynosi od 16 do 87%. Czerniak skóry z guzem o grubości mniejszej niż 1,5 mm ma wysoki wskaźnik przeżywalności pięcioletniej.

Leczenie czerniaka podpaznokciowego. Tradycyjnie od 1886 roku główną metodą leczenia jest chirurgiczna amputacja na poziomie kości śródręcza. Takie operacje kończą się z reguły dysfunkcją kończyny i problemem kosmetycznym. Później pojawiły się prace mające na celu zachowanie funkcji kończyny, ale nie pogorszyły rokowania, dla którego zaproponowano przeniesienie poziomu amputacji bardziej dystalnie.

W 1992 i 1994 roku. wykazano, że nie ma różnicy w przeżywalności pacjentów z amputacją na poziomie kości śródręcza i międzypaliczkowego. W przyszłości omówiono również opcje częściowej resekcji paliczka dystalnego z czerniakiem podpaznokciowym i odchyleniem od granic guza w różnych odległościach od 1 do 4 cm.

a - Krwiak podpaznokciowy pierwszego palca stopy lewej u 29-letniego pacjenta.
b - Krwiak podpaznokciowy pierwszego palca stopy prawej u tego samego pacjenta.

Czerniak Acral-lentiginous

Czerniak soczewicowaty Acral jest rzadkim podtypem czerniaka, który rozwija się głównie na dłoniach, podeszwach i paznokciach. Najczęściej diagnozuje się go u osób pochodzenia azjatyckiego lub afrykańskiego. Ze względu na długi brak objawów, w momencie rozpoznania czerniak acralny rozprzestrzenił się już na inne części ciała i ma złe rokowania.

Ze względu na złożoność i funkcjonalne znaczenie obszaru rozwoju tego typu raka (rąk i nóg) leczenie operacyjne jest trudne. W trakcie lub po operacji odbudowa tkanki jest obowiązkowa. Nowe metody leczenia czerniaka soczewicowatego, takie jak immunoterapia i leki celowane, są stosowane w badaniach klinicznych i są przepisywane pacjentom z rakiem z przerzutami.

Lentigo-melanoma - co to jest?

Ten typ czerniaka charakteryzuje się ciągłym rozwojem złośliwych komórek barwnikowych (melanocytów) w skórze i zaczyna się jako powiększająca się plama. Plama może być amelanotyczna (bez pigmentu, zwykle w kolorze czerwonym). Podobnie jak inne płaskie formy tego raka skóry, czerniak acral-lentiginous ma wiele cech:

  • asymetryczny kształt;
  • nierówne granice;
  • przebarwienia (najczęściej mieszanka brązu i niebiesko-szarego, czarnego i czerwonego);
  • duża średnica plamki (ponad 6 mm);
  • wrzody i krwawienie;
  • szybki wzrost.

Mutacje genetyczne prowadzące do rozwoju czerniaka akralnego występują z nieznanych przyczyn.

Diagnostyka czerniaka akralnego lentiginous

Głównymi badaniami diagnostycznymi w przypadku podejrzenia czerniaka acral-lentiginous są dermatoskopia i biopsja. Za pomocą dermatoskopu lekarz bada dotknięty obszar w powiększonej postaci i, z charakterystycznymi objawami, przepisuje biopsję.

Wstępne potwierdzenie diagnozy można przeprowadzić za pomocą małej biopsji klinowej. Cienkie i głębokie, klinowate sekcje bardzo dobrze goją się na czerwonej skórze. W przypadku obecności komórek nowotworowych wykonywana jest druga, pełniejsza biopsja - chirurg usuwa cały nowotwór z wąską krawędzią zdrowej skóry (1 mm). Czasami po operacji konieczne jest założenie przeszczepu skóry z innej części ciała pacjenta. W przypadku czerniaka soczewicowatego w stadium 1 rokowanie jest optymistyczne - choroba jest uleczalna w 99% przypadków.

Leczenie czerniaka acral-lentiginous

Leczenie początkowe polega na całkowitym usunięciu czerniaka soczewicowatego z marginesem prawidłowej tkanki wynoszącym 2–3 mm. Dalsza terapia (radioterapia, chemioterapia) zależy głównie od grubości zmiany.

Jeśli pobliskie węzły chłonne są powiększone z powodu rozprzestrzeniania się przerzutów, należy je całkowicie usunąć. Aby zmniejszyć wielkość transakcji, stosowana jest technologia „węzła wartowniczego”. Węzeł chłonny zostaje usunięty, do którego najpierw mogą dostać się komórki rakowe. Jeśli przecięta tkanka jest całkowicie normalna, pozostałe węzły chłonne pozostają.

Jeśli czerniak rozprzestrzenił się na inne narządy, zaleca się immunoterapię z Ipilimumabem, pembrolizumabem i niwolumabem oraz inhibitorami BRAF, takimi jak wemurafenib i dabrafenib..

Czerniak soczewicowaty Acral

Odsetek czerniaka akralnego soczewkowatego różni się znacznie w różnych regionach świata. Z naszych obserwacji wynika, że ​​czerniak akralny występuje u 10,5% chorych. Wśród chorych na czerniaka akralnego przeważają kobiety (76%) w średnim wieku (48,3 lat). Guzy są częściej zlokalizowane w okolicy stopy (74%), z czego 22% to czerniaki podpaznokciowe. W zdecydowanej większości przypadków czerniak acralny rozwija się de novo. Zwykle błędy w rozpoznaniu czerniaka występują w przypadku czerniaków akralnych lentiginous. W przypadku lokalizacji czerniaka podpaznokciowego częstość błędów medycznych sięga 25–60%. Systematyczna analiza przyczyn późnego wykrywania czerniaka skóry, w tym jego postaci akralnych, błędów klinicznych i taktycznych lekarzy o profilu nieonkologicznym, omawianie takich błędów na wspólnych konferencjach interdyscyplinarnych oraz spotkania towarzystw naukowych i praktycznych z onkologami mają przyczynić się do kształtowania czujności onkologicznej i wcześniejszej diagnostyki złośliwych guzów skóry..

Odsetek czerniaka akralnego soczewkowatego różni się znacznie w różnych regionach świata. Z naszych obserwacji wynika, że ​​czerniak akralny występuje u 10,5% chorych. Wśród chorych na czerniaka akralnego przeważają kobiety (76%) w średnim wieku (48,3 lat). Guzy są częściej zlokalizowane w okolicy stopy (74%), z czego 22% to czerniaki podpaznokciowe. W zdecydowanej większości przypadków czerniak acralny rozwija się de novo. Zwykle błędy w rozpoznaniu czerniaka pojawiają się w przypadku czerniaków akralnych lentiginous. W lokalizacjach czerniaka podpaznokciowego częstość błędów medycznych sięga 25–60%. Systematyczna analiza przyczyn późnego wykrywania czerniaka skóry, w tym jego postaci akralnych, błędów klinicznych i taktycznych lekarzy o profilu nieonkologicznym, omawianie takich błędów na wspólnych konferencjach interdyscyplinarnych oraz spotkania towarzystw naukowych i praktycznych z onkologami mają przyczynić się do kształtowania czujności onkologicznej i wcześniejszej diagnostyki złośliwych guzów skóry..

W 1976 roku R.J. Reed jako pierwszy opisał czerniaka akralnego lentiginous i zauważył jego częstsze występowanie u osób rasy czarnej [1]. Odsetek czerniaka soczewicowatego akralnego różni się znacznie w różnych regionach świata, nawet biorąc pod uwagę różnice w sposobie gromadzenia informacji w wielu ostatnich badaniach.

W dużym amerykańskim badaniu populacyjnym [2] stwierdzono, że w strukturze ogólnej zachorowalności na raka, czerniak acralny stanowi 2-3%, przeżycie pięcioletnie i dziesięcioletnie sięga odpowiednio 80,3 i 67,5% (dla porównania: w czerniaku ogólnie - 91,3 i 87,5% odpowiednio).

W strukturze zachorowań w środkowej i północno-wschodniej części Brazylii w latach 2000–2010 udział czerniaka akralnego lentiginous wynosił 10,6% [3]..

Według brytyjskich badaczy [4] częstość występowania czerniaka akralnego soczewicowatego nie zależy od stopnia nasłonecznienia, choroba jest równie powszechna wśród przedstawicieli subpopulacji o jasnej i ciemnej karnacji..

Według wyników chińskiego badania [5], wśród pacjentów, którzy zgłosili się w latach 2006–2010. do Beijing Cancer Center z powodu czerniaka 41,8% miało czerniaka soczewicowatego w okolicy akralnej.

Dane dotyczące rozpowszechnienia czerniaka skóry są zgodne z wynikami innych badań azjatyckich [5–7], ale różnią się w obszarach endemicznych, w których udział czerniaka akralnego lentiginous wynosi 2–3% [8, 9].

Częstość występowania czerniaka plamistego akralnego w Turcji (13,2%) jest wyższa niż w krajach zachodnich [10].

Według naszych obserwacji [11] czerniak okolicy akralnej występuje u 10,5% chorych. Większość z nich to kobiety (76%) w średnim wieku (48,3 lat). Guzy częściej lokalizowane są w okolicy stopy (74%) (ryc. 1-3), z czego 22% to czerniaki podpaznokciowe (ryc. 4), aw większości przypadków rozwijają się de novo [4, 12, 13].

Częściej błędy w rozpoznaniu czerniaka występują właśnie w przypadku czerniaka plamistego okolicy akralnej, a przy lokalizacjach czerniaka podpaznokciowego częstość błędów medycznych wynosi 25–60% (ryc. 4) [11, 14]..

I.V. Selyuzhytsky i in. [14] obserwowali 18 pacjentów z czerniakiem podpaznokciowym (2,5% wszystkich pacjentów z czerniakiem skóry) przez 15 lat. We wszystkich przypadkach zaatakowany został pierwszy palec dłoni i stóp, drugi dwukrotnie częściej. Jednocześnie wcześniejsze uszkodzenie mechaniczne nie we wszystkich przypadkach służyło jako czynnik wywołujący rozwój czerniaka. Czas od wystąpienia pierwszych objawów choroby do hospitalizacji w szpitalu onkologicznym wahał się od dwóch miesięcy do pięciu lat, częściej od jednego do dwóch lat. Przed hospitalizacją pacjenci pod nadzorem dermatologów i chirurgów byli leczeni ambulatoryjnie, gdzie oprócz leczenia rzekomej grzybicy, zanokcica, wrastającego paznokcia, panarytium, krwiaka podpaznokciowego, leczenia przeciwbakteryjnego lub przeciwgrzybiczego. Po nieskutecznym leczeniu zachowawczym płytkę paznokcia usunięto u 14 pacjentów bez późniejszego badania histologicznego tkanek łożyska paznokcia. Ponadto u trzech pacjentów operację tę wykonano w gabinecie pedicure. W większości przypadków pacjenci byli kierowani do onkologa z zaawansowanym obrazem klinicznym, czterech z nich z powodu powiększenia regionalnych węzłów chłonnych.

Czerniak podpaznokciowy w początkowych stadiach rozwoju zwykle objawia się ciemną plamką podpaznokciową lub podłużnymi brązowymi lub ciemnoniebieskimi paskami. W dalszej części pasków na płytce paznokcia pojawiają się pęknięcia, które następnie ulegają zniszczeniu, aż do całkowitego odrzucenia, w ich miejscu następuje szybki wzrost granulek, niekiedy grzybkowatych, niebieskawo-czarnych z infiltracją tkanek leżących poniżej i otaczających (ryc.5). Występuje wzrost regionalnych węzłów chłonnych.

G.T. Kudryavtseva i in. [12] obserwowali 13 pacjentów z czerniakiem podpaznokciowym. Dziesięciu z nich miało zaawansowany etap choroby na początku leczenia, historię jednej lub dwóch błędnych diagnoz i ani jedno badanie morfologiczne..

Według innych autorów [15] warianty podpaznokciowe w początkowej fazie procesu nowotworowego wyglądają klinicznie jak melanonychia. Zgodnie z uzyskanymi wynikami, we wszystkich przypadkach czerniaka podpaznokciowego wystąpiła częściowa lub całkowita liza macierzy paznokcia, w 76% - egzofityczne, guzowate narośla. W co drugim przypadku zmiany były amelanotyczne..

Według T.N. Borisova i G.T. Kudryavtseva [16], który obserwował 58 pacjentów z czerniakiem skóry o lokalizacji akralnej, okres od momentu zauważalnej progresji zmian do rozpoczęcia określonego leczenia wynosił średnio 2,5 roku. Około 70% pacjentów otrzymało leczenie przepisane przez dermatologów i chirurgów z powodu różnych diagnoz (panaryt, kalus, krwiak podpaznokciowy lub podnaskórkowy, grzybica). U ośmiu (14%) pacjentów zmiana miała charakter amelanotyczny, co jeszcze bardziej utrudniało rozpoznanie kliniczne. U prawie wszystkich pacjentów czerniak soczewicowaty akralny rozwinął się de novo, tylko jeden pacjent miał melanonychię przez ponad 20 lat.

Pooperacyjne badanie histologiczne wykazało obecność cienkiego (poniżej 1 mm) czerniaka tylko w pięciu (9%) przypadkach - stopień IA. Stadium IB obserwowano w 14% przypadków (ryc. 6). U 50,6% chorych czerniaka skóry rozpoznano w II stopniu zaawansowania, u 21% w III stopniu.

Przyczyną błędów w rozpoznaniu czerniaka plamistego okolicy akralnej i wynikającej z tego nieodpowiedniej taktyki leczenia może być połączenie czerniaka plamistego w okolicy kończyny z innymi chorobami skóry okolicy stopy [11, 13]. Dlatego dermatolodzy, skupiając się na bardziej znanej patologii skóry (ogniskowa hiperkeratoza, grzybica stóp, grzybica paznokci, przewlekła egzema hiperkeratotyczna, rogowacenie) nie przywiązują wagi do nowotworów pigmentowanych.

Często (do 25,0% przypadków) na ambulatoryjnych etapach diagnozy czerniak akralny jest mylony z ziarniniakiem ropotwórczym. Ten łagodny nowotwór naczyniowy skóry, zwykle powstający właśnie w okolicach akralnych, po urazie na niezmienionej klinicznie skórze w procesie ewolucji może zmienić swój typowy czerwono-wiśniowy kolor i przybrać fioletowo-niebieski, a nawet ciemnobrązowy odcień (ryc. 7)..

Krwawienie z nowotworu, tworzenie się na jego powierzchni strupów krwotocznych, dodanie wtórnej infekcji i pojawienie się objawów zapalenia obiektywnie komplikuje wizualną diagnostykę różnicową. W przypadku braku wiarygodnych różnicowych kryteriów diagnostycznych jedyną słuszną decyzją taktyczną lekarza, który nie zna metody dermatoskopii, jest skierowanie pacjenta na badanie dermatoskopowe, a następnie do onkologa w placówce onkologicznej, gdzie w zależności od konkretnej sytuacji klinicznej zostanie przeprowadzone dodatkowe badanie diagnostyczne w celu weryfikacja diagnozy.

Systematyczna analiza przyczyn późnego wykrywania czerniaka skóry, w tym jego postaci akralnych, błędów klinicznych i taktycznych lekarzy o profilu nieonkologicznym, ich dyskusja na wspólnych interdyscyplinarnych i / lub naukowo-praktycznych konferencjach z onkologami przyczyni się do powstania czujności onkologicznej i wcześniejszej diagnostyki złośliwych guzów skóry.